Einführung: Nach fast 25 Jahren Erfahrung ist die laparoskopische Leberresektion (LLR) jetzt als machbar und sicher anerkannt.1 Jedoch sind laparoskopische Resektionen der posterosuperioren Segmente technisch anspruchsvoller. Sie sind mit höheren Blutungsraten, mehr intraoperativen Blutungen und erhöhter Betriebszeit verbunden.,2 Eine angemessene Schulung ist erforderlich, um diese Resektionen sicher anzugehen.3 Dieses Video zeigt die technischen Manöver zur laparoskopischen Annäherung an einen Tumor des Segments 7 in Kontakt mit der rechten Supra-Lebervene.
Methode: Der relevante Aspekt zur Durchführung einer Segment-7-Metastasenresektion mit minimal invasiven Techniken wird gezeigt., Die Hauptschritte dieser Operation umfassen (1) die vollständige Freisetzung der rechten Leber aus dem Koronar-und Dreiecksband, (2) die Dissektion der retrohepatischen Hohlvene und die Transektion des hepatokavalen Ligaments, (3) die Verwendung von Interkostaltrokaren zur direkten Sicht der Vena cava inferior und der rechten suprahepatischen Vene,4,5 (4) die Verwendung von intraoperativem Ultraschall zur Beurteilung der Position und Grenzen von Gefäßstrukturen im Vergleich zur Läsion, (5) eine sorgfältige parenchym und (6) Dissektion der rechten Lebervene, um sie von der Läsion zu trennen.,
Ergebnisse: Die Operation wurde bei einem 68-jährigen männlichen Patienten durchgeführt. Der Patient entwickelte synchrone Metastasen in der Leber von einem Sigmoiddarmtumor. Zwei Läsionen wurden identifiziert; eine 15 mm subkapsuläre Läsion in Segment 5 und eine 45 mm Läsion in Segment 7 in Kontakt mit der rechten Lebervene und dem Zusammenfluss der Vena cava inferior. Zuvor wurde eine laparoskopische Sigmoidektomie ohne Komplikationen durchgeführt (TNM-Klassifikation der Probe: T3N0 mit 31 resezierten Lymphknoten, KRAS-Gen mutiert)., Nach einer Chemotherapie mit FOLFOX + Bevacizumab wurde bei der Bildgebung ein gutes Ansprechen auf die Leberläsion festgestellt. Anschließend wurde eine laparoskopische Resektion der Metastasen in Segment 7 und 5 durchgeführt. Die Operation dauerte 210 min, der intraoperative Blutverlust betrug 200 cm3, es war kein Pringle-Manöver erforderlich und die postoperative Phase war ereignislos, wobei der Patient am postoperativen Tag Nummer vier entlassen wurde. Pathologie der Leberproben bestätigte Metastasen aus Dickdarmadenokarzinom mit freien chirurgischen Rändern.,
Diskussion: Einige wichtige Punkte zur leichteren und sichereren Annäherung der hinteren Lebersegmente auf laparoskopischem Weg sollten diskutiert werden. Erstens ermöglicht die im Video gezeigte halb-laterale Position des Patienten, die Anschlüsse und die Optik in eine bequemere Position zu bringen, da der laterale Teil der Bauch-und Brustwand anterior wird., Ein weiterer wichtiger Punkt ist die vollständige Befreiung der hepatorenalen, falciformen, dreieckigen und rechten Koronarbänder, um die Leber vollständig zu mobilisieren und ein Segment, das in der anatomischen Position posterior ist, in ein vorderes Segment für den Chirurgen umzuwandeln. Und schließlich ist die Verwendung von Interkostaltrokaren, die eine direkte und senkrechte Ansicht der rechten Lebervene und der Hohlvene ermöglichen, der wichtigste Punkt. Interessanterweise sollten diese spezifischen Trokare während einer erzwungenen Exspiration oder Apnoe durch die Pleurahöhle eingeführt werden, um Lungenverletzungen zu vermeiden., In diesem Zusammenhang hilft der Trokarballon dem Chirurgen, eine Verschiebung zu vermeiden oder dass Pneumoperitoneum in die Pleurahöhle eintritt. Am Ende des Eingriffs empfehlen wir dringend, diese Zwerchfellöffnungen nach dem Entfernen der Trokare laparoskopisch zu nähen, um eine Migration von Bauchflüssigkeit oder Darmeinhaftung in die Pleurahöhle während der postoperativen Phase zu vermeiden und auch zukünftige Zwerchfellhernie zu vermeiden., Im vorliegenden Fall wurde die Parenchymtransektion mit Thunderbeat (Olympus®, Japan) durchgeführt, einem Gerät, das sowohl Ultraschallsektion als auch fortgeschrittene bipolare Energie integriert. Wir verwenden dieses Gerät, da es Zeit spart, indem Gefäße mit einem Durchmesser von bis zu 7 mm versiegelt werden, wodurch die Verwendung von Clips in den meisten intrahepatischen Venen und Portalästen vermieden wird. Derzeit sind jedoch mehrere Techniken und Vorrichtungen für die Parenchymtransektion bei der laparoskopischen Leberresektion gleichwertig und sollten wie bei offenen Leberverfahren der Präferenz des Chirurgen überlassen werden.,
Schlussfolgerung: Die Laparoskopie zur Entfernung von Läsionen in den hinteren Leberabschnitten ist sicher und machbar. Vision von transthoracic Port hat den zusätzlichen Vorteil, die Dissektion der rechten Lebervene und Vena cava inferior sicherer zu machen. Die Beherrschung der Anatomie ist von größter Bedeutung, bevor dieser Ansatz mit minimalinvasiven Techniken versucht wird. Chirurgen, die diese Operation versuchen, sollten sowohl mit Laparoskopie als auch mit Leberchirurgie Erfahrung haben.