Punga faringiană (diverticulul lui Zenker) | revista medicală postuniversitară

ambele proceduri externe și endoscopice sunt asociate cu riscuri și complicații. Procedurile externe implică o abordare a pungii printr-o abordare laterală cervicală, identificarea pungii și efectuarea unei miotomii cricofaringiene. Punga poate fi apoi tratată prin inversiune, mobilizare și suspensie sau excizată și închisă printr-o tehnică de suturare sau o tehnică de capsare. În unele cazuri, cum ar fi pungile mici, o miotomie cricofaringiană externă poate fi considerată adecvată., Pacientul este de obicei alimentat printr-un tub nazogastric timp de cinci până la șapte zile după care se reia hrănirea orală.procedurile endoscopice implică divizarea septului muscular și mucos comun care se află între esofag și pungă—efectuând în esență o miotomie cricofaringiană internă și creând un singur lumen. Deși punga nu a fost îndepărtată, aceasta nu se mai umple și alimentele trec în lumenul esofagian cu ameliorarea simptomelor. De obicei, pacienții pot relua administrarea orală în 24 de ore.tehnica lui Dohlman împarte septul folosind electrocauterul.,16 Această tehnică a fost utilizată pe scară largă până Van Overbeek în 198417 introdus microendoscopic operație folosind microscopul de operare și nici electrocauterizare sau un laser cu dioxid de carbon pentru a realiza o diviziune a septului. Experiența sa cu 274 de pacienți a confirmat tratamentul microendoscopic ca metodă de tratament fiabilă., El a simțit că utilizarea unui microscop a fost o îmbunătățire semnificativă în chirurgia endoscopică și a simțit o mică diferență la pacienții care au suferit un tratament cu laser cu dioxid de carbon sau diatermie, cu excepția faptului că durerea a fost probabil mai mică la pacienții supuși laserului în primele zile postoperatorii. Experiența sa recentă publicată s-a extins acum la 545 de cazuri.37 o modificare a acestei metode descrisă de Kuhn și Bent a folosit un laser KTP/532 și nu au raportat complicații majore pe o serie mică de 10 pacienți.Recent, dispozitivele endoscopice de capsare au devenit din ce în ce mai populare., Un hipofaringoscop distending stortz cu buze duble este utilizat pentru a vizualiza septul comun. Permite trecerea pistolului de capsare și se bazează pe hipofaringoscopul original al lui Dohlman. O capsulă chirurgicală de unică folosință autosuture este trecută prin endoscop cu o maxilară în pungă și una în esofag, izolând astfel septul comun. Arma este trasă astfel tăind septul și sigilând simultan marginile cu capse.,12 Aceasta realizează deschiderea gâtului pungii și împărțirea cricofaringeului cu închiderea peretelui de partid între pungă și esofag, sigilând astfel deschiderea potențială în mediastin. Avantajele utilizării unui dispozitiv de capsare peste laser sau diatermie sunt un risc redus de perforare și mediastinită ulterioară, deoarece marginile divizate ale septului sunt sigilate de capse, o mai bună hemostază și evitarea deteriorării termice a nervului laringian recurent.,38 În plus, endoscopice de capsare are avantaje de o perioadă scurtă de anestezie timp (care este deosebit de important la persoanele în vârstă sau inaptă medical), reluarea precoce de aportul oral, scurte stationar stai, minim durerea postoperatorie și simplu chirurgia de revizie,1338-41 care, în caz de excizie poate fi dificil ca tesut cicatricial face identificarea diverticul periculoase (a se vedea tabelul 1). Cu toate acestea, există limitări cu abordarea endoscopică, deoarece expunerea atât a diverticulului, cât și a esofagului se poate dovedi dificilă din cauza anatomiei pacientului sau a bolii subiacente, cum ar fi cifoza.,39 de asemenea, la pacienții cu o pungă mică pot apărea dificultăți în montarea pistolului de capsare în jurul septului comun, ceea ce poate duce la o miotomie cricofaringiană insuficientă. În plus, nu există specimen disponibil pentru evaluarea patologică, deși punga trebuie inspectată cu atenție înainte de capsarea cu biopsii prelevate din orice zone suspecte ale mucoasei. În ciuda acestor limitări, această tehnică a fost recomandată ca tratament de alegere pentru toate pungile de către mai mulți autori.,38-41 cantitatea de sept care poate fi împărțită în siguranță este o chestiune de judecată pentru chirurg și este probabil legată de experiența chirurgului.42 ratele de complicații raportate sunt foarte scăzute, dar rezultatele pe termen lung nu au fost încă raportate.,384041

Diverticulectomy are avantajul că elimină complet husă și din punct de vedere tehnic pot fi utilizate pentru a gestiona toate dimensiunile de husă, deși acest lucru poate fi dificil în cele mai mici pungi. O diverticulectomie elimină, de asemenea, orice risc teoretic de carcinom care poate exista în mucoasa reziduală a unei pungi care poate rămâne după tratamentul endoscopic.,35 cu toate acestea, are o rată mai mare de complicații, inclusiv infecții ale plăgilor, hematom, formare de fistule, emfizem chirurgical, mediastinită și paralizie a corzilor vocale (caseta 3).3343-45 necesită, de asemenea, un timp anestezic mai lung, ceea ce îl face mai puțin adecvat pentru pacientul în vârstă sau fragil și o ședere mai lungă în spital.

inversarea unei pungi este de obicei folosită pentru a trata pungile de dimensiuni mici până la medii. Bowdler și Stell au raportat o mortalitate redusă, o rată de complicații și o ședere în spital cu o intervenție chirurgicală de inversiune asupra diverticulectomiei.46 ei au propus ca inversiunea să fie tratamentul ales. Cu toate acestea, au exclus pacienții care au suferit proceduri endoscopice., Un raport mai recent a fost de acord cu această concluzie, dar a afirmat, de asemenea, că inversiunea este mai bună dacă pungile nu sunt prea mari și nu sunt prea îndelungate pentru a risca să părăsească carcinomul subclinic.9 Într-un comentariu recent de practică curentă în faringiene husă de chirurgie printre otolaryngologists, chirurgi generaliști și chirurgi cardiologi,47 excizia a fost dovedit a fi cea mai frecventă procedură efectuate de chirurgi generali, dar e procedura Dohlman a fost popular printre otolaryngologists, probabil, din cauza lor de familiaritate cu endoscopie cu tub rigid., Sa menționat, de asemenea, că diverticulotomia endoscopică de capsare a devenit din ce în ce mai populară.atât excizia externă, cât și metodele endoscopice pot fi utilizate pentru a trata recurențele afecțiunii. Cu toate acestea, metodele endoscopice au fost propuse ca o alternativă mai sigură. Koay et al au raportat simptome îmbunătățite după restabilirea diverticulelor recurente fără o morbiditate crescută.42

în compararea modalităților de tratament, cele mai multe serii arată că abordările endoscopice și externe sunt tratamente la fel de eficiente.,333748-50 cu toate Acestea nu există nici o îndoială că externe abordare are o mai mare rata de complicații, inclusiv paralizia corzilor vocale, mediastinita, constituirea fistulei, glottic edem și strictură formarea.3343-45 cu toate acestea, aceste studii au fost retrospective și nu aveau criterii pentru selectarea pacienților, iar procedurile au fost efectuate de un număr mare de chirurgi din mai multe specialități., Astfel, este dificil să se tragă concluzii ferme cu privire la care este cea mai bună metodă de tratament, deși în centrele care efectuează diverticulotomie endoscopică ca tratament de primă linie pentru punga faringiană, rezultatele par a fi în mod constant bune.37384151 cu toate acestea, deoarece capsarea endoscopică este o tehnică relativ nouă, complicațiile pot să nu fie încă bine raportate.există o curbă de învățare definită cu proceduri endoscopice și, prin urmare, rate mai mari de succes pot fi așteptate de la serii mai mari de pacienți., Acest lucru este confirmat de Van Overbeek care a obținut o rată scăzută de complicații la una dintre cele mai mari serii publicate de 545 de pacienți.37

evaluarea rezultatului tratamentului poate fi făcută clinic. Nu există niciun rol pentru studiile de contrast postoperatorii, deoarece acestea au o corelație redusă cu simptomele, iar mucoasa laxă care rămâne după capsare poate părea a fi o pungă reziduală la un pacient asimptomatic.52 prin urmare, necesitatea unui tratament suplimentar trebuie să fie ghidată Clinic de simptomele pacientului.pentru evaluarea metodelor de tratament au fost utilizate studii de satisfacție a pacienților., Wouters și Van Overbeek au raportat o rată de satisfacție de 99% după diatermia endoscopică sau miotomia laser efectuată la 507 pacienți.53 în această serie a existat o incidență de 8% a complicațiilor semnificative, o rată de mediastinită de 2% și un deces. Într-o comparație de excizie și endoscopice de capsare, Van Eedenet al raportat ameliorarea simptomelor în 88% din endoscopic la pacienții tratați și 70% din cele in curs de excizie cu 5% rata de complicații pentru proceduri endoscopice și o cotă de 23% pentru proceduri externe.,40 urmărirea pe termen scurt și lung a pacienților atestă un rezultat satisfăcător la 90% sau mai mulți pacienți tratați prin chirurgie endoscopică sau externă,33 deși în prezent nu există rezultate pe termen lung ale diverticulotomiei endoscopice de capsare.