Why empirical therapy?

Abstract

Why empirical therapy? Porque funciona! A terapêutica antimicrobiana empírica é uma abordagem razoável e pragmática para limitar a ameaça ameaçadora de sépsis Gram-negativa em doentes com cancro neutropénico febril. O tratamento empírico da infecção fúngica oculta em doentes com neutropenia e febre persistente, apesar da cobertura antimicrobiana de largo espectro inicial, é eficaz, mas o papel do tratamento preventivo permanece por estabelecer.,

introdução

foi observado no início dos anos 60 que a bacteriemia Gram-negativa em doentes neutropénicos (principalmente devido a leucemia aguda, na altura) apresentava uma taxa de mortalidade extremamente elevada da ordem dos 90%.Mais especificamente, foi demonstrado que a septicemia devida a Pseudomonas aeruginosa ou Escherichia coli foi letal em cerca de metade dos casos no período de 48 horas após a primeira cultura de sangue ter sido tomada.,Além disso, foi demonstrado que a infecção em doentes neutropénicos está associada a menos sinais e sintomas óbvios de infecção e resulta mais frequentemente em bacteriemia.A dificuldade em documentar a bacteriemia no início da febre em doentes neutropénicos levou à ideia de administrar antibióticos de largo espectro logo que a febre se desenvolveu sem esperar mais provas clínicas ou Microbiológicas de infecção. Schimpff et al.,5 doentes tratados que provaram ter infecção devido a Varas Gram-negativas empiricamente com carbenicilina mais gentamicina, e observaram uma taxa de sucesso de 53%, O que foi uma melhoria acentuada. Na mesma altura, Klastersky et al.6 casos semelhantes tratados com sépsis Gram-negativa com o mesmo regime e também observou uma resposta favorável em 67% dos casos. Curiosamente, as taxas de resposta em ambos os estudos foram ideais para infecções devidas a P. aeruginosa, sendo 14/21 (66%) e 9/14 (64%), respectivamente., Isto pode reflectir a excelente actividade antimicrobiana da combinação de carbenicilina e gentamicina em infecções causadas por P. aeruginosa, reflectindo a actividade sinérgica frequente destes dois antibióticos in vitro.6

a importância do sinergismo antimicrobiano para o resultado de infecções em doentes neutropénicos foi verificada em muitos estudos e tornou-se a principal justificação para a terapêutica combinada de doentes neutropénicos febris.Mais recentemente, foi fornecida evidência para a eficácia da monoterapia semelhante à obtida pela terapêutica combinada.,8 as razões para essa observação não são claras e podem ter a ver com a melhoria da eficácia intrínseca dos antibióticos, tais como piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepima ou carbapenems, sobre os agentes utilizados há 20 anos. Também é possível que a nossa prática de gestão de doentes neutropénicos febris tenha mudado, de modo que a terapia empírica rápida e precoce se tornou a norma. Quimioterapia citostática mais eficaz levando a uma melhor remissão da doença subjacente e talvez o uso de agentes estimulantes granulopoiese também pode ter contribuído., Assim, a necessidade de combinações sinérgicas de antibióticos pode ser menos importante do que até agora. Isto é suportado pela redução global da taxa de mortalidade atribuída a infecções Gram-negativas em doentes neutropénicos, que é agora

20%. No entanto,a bacteriemia Gram-negativa ainda está associada a uma taxa de mortalidade de 40% entre alguns grupos de doentes neutropénicos febris, 9 e o sinergismo antimicrobiano pode ainda ser importante nestas circunstâncias.,as infecções causadas por bactérias Gram-positivas tornaram-se mais frequentes durante as duas últimas décadas e, em muitos institutos, representam 50% das infecções microbiologicamente definidas em doentes neutropénicos febris. A maioria é causada por Staphylococcus epidermidis e outros estafilococos coagulase-negativos e surge a questão se eles devem ser cobertos empiricamente com um glicopeptídeo, ou devem os glicopeptídeos ser adicionados empiricamente apenas após a febre persistir sem uma explicação indicando que o regime inicial falhou?, A resposta a esta pergunta é definitivamente negativa,10,11 não menos importante porque as infecções causadas por estafilococos coagulase-negativos são relativamente indolentes e a maioria pode ser tratada com sucesso quando diagnosticada por cultura de sangue. Os estreptococos de viridans orais, principalmente o grupo de Streptococcus mitis, são a segunda causa mais comum de bacteriemia em doentes neutropénicos., As infecções devidas a estas bactérias podem ser graves, especialmente entre as crianças, mas são adequadamente cobertas pelos antibióticos de largo espectro tipicamente utilizados para a terapêutica empírica, tais como piperacilina/tazobactama, ceftazidima, cefepima, imipenem e meropenem.,

A questão de saber se a terapia empírica é necessária para a não-bacteraemic infecções é difícil de responder, pois uma microbiologicamente definido infecção é demonstrado no <30% de casos tratados empiricamente para neutropenia febril, e é difícil prever, mas a grande maioria dos casos respondem com prompt de defervescence e melhora clínica, sugerindo que o ocultismo infecção bacteriana esteve presente na maioria dos casos.,A febre persistente em doentes neutropénicos, não respondendo à terapêutica empírica inicial (ou à sua alteração subsequente), está frequentemente associada a infecção fúngica oculta; na verdade, a incidência de infecção fúngica, nestas circunstâncias, pode situar-se no intervalo de 30%.A terapêutica empírica com anfotericina B lipossómica, voriconazol ou caspofungina está associada a uma taxa de falência microbiologicamente documentada de 7%, i.e., infecção fúngica demonstrada apesar da terapêutica antifúngica empírica; isto sugere que 75% das infecções fúngicas ocultas, associadas a febre persistente e neutropenia, podem ter sido erradicadas com sucesso.Estes resultados favoráveis e a reconhecida dificuldade em obter um diagnóstico imediato de infecção fúngica em doentes neutropénicos levaram a uma ampla aceitação da terapêutica antifúngica empírica., No entanto, esta prática provoca necessariamente um tratamento excessivo com medicamentos caros e / ou potencialmente tóxicos em muitos doentes, pelo que foi proposto que os doentes neutropénicos persistentemente febris só devem ser tratados com agentes antifúngicos na presença de características clínicas, para além de apenas febre, que são fortemente sugestivos de infecção fúngica. Esta é a chamada abordagem preventiva.,Até agora, não há evidência clara de que a terapia antifúngica preventiva é tão segura quanto a abordagem empírica e, na verdade, o único teste controlado disponível parece apontar na outra direção.Embora a terapêutica antimicrobiana ou antifúngica empírica nunca tenha sido testada num ensaio controlado por placebo (e é provável que tal não aconteça), existem fortes evidências de que estas práticas salvam vidas para uma proporção substancial de doentes neutropénicos febris., A questão de saber se o uso de terapêutica empírica pode ser reduzido por profilaxia adequada em doentes susceptíveis de apresentar neutropenia febril é pertinente, embora controversa, e que poderá necessitar de um ensaio clínico bem concebido. Embora o empirismo médico seja, por definição, uma negação da medicina baseada em evidências, pode ser a única maneira de mitigar as complicações e a mortalidade em pacientes neutropénicos febris, até que o nosso armamentário diagnóstico se torne mais preciso e atempado ou a menos que a neutropenia febril possa ser prevenida com segurança.declarações de transparência,