Resumo
a síndrome de Wellens é um eletrocardiográfica (ECG), teste padrão envolvendo as ondas T em precordiais leva a que foi descrita pela primeira vez em 1982, entre um grupo de pacientes que se apresentam com angina instável sugestivos de estenose crítica da porção proximal da descendente anterior esquerdo (LAD) coronariana. É crucial que médicos de emergência e internistas sejam capazes de reconhecer esses padrões, já que ocorrem em períodos livres de sintomas e representam um estado pré-infarto que precisa de intervenção precoce., Tipo a, que é caracterizado por ondas t bifásicas, principalmente em V2 e V3, coloca um desafio significativo para reconhecer o padrão, e o fracasso em fazê-lo pode levar a um resultado devastador. Relatamos um caso de síndrome de Wellens tipo A com mudanças sutis de onda T que passou despercebido durante a avaliação inicial e levou a começar com o pé errado.
1. A síndrome de Wellens, também conhecida como síndrome de inversão da onda T da artéria descendente anterior esquerda (LAD), é um padrão eletrocardiográfico que sugere estenose crítica da parte proximal da artéria coronária jovem., Foi descrito pela primeira vez em 1982 entre um grupo de pacientes apresentando angina instável . São descritos dois tipos diferentes de padrões ECG. O primeiro Padrão (Tipo A) é menos comum, no entanto, mais específico, e apresenta como ondas t bifásicas principalmente em leads precordiais V2 e V3. Ao contrário disso, o segundo Padrão (Tipo B) é mais comum, menos específico, mais fácil de reconhecer, e é caracterizado por ondas T profundas, simetricamente invertidas nos contatos anteriores ., A capacidade de reconhecer estes dois padrões, especialmente o tipo A, é extremamente importante, uma vez que as mudanças do ECG podem ser sutis e facilmente ignoradas, o que pode levar a resultados fatais . Nosso caso descreve um paciente jovem sem fatores de risco anteriores para a doença arterial coronária (CAD) apresentando um padrão de Wellens tipo a muito sutil que passou despercebido durante a avaliação inicial.2., Relatório de caso
um homem de 30 anos de idade apresentado ao Departamento de emergência (ED) com uma história de uma semana de dor atípica intermitente no peito subesternal que irradia para a sua mandíbula com palpitações associadas, náuseas e diaforese que dura apenas alguns minutos com resolução espontânea. O paciente não tinha nenhum histórico médico significativo no passado. Ele também não tinha nenhum fator de risco para a doença arterial coronária, exceto por fumar maconha ocasional. O seu exame físico na apresentação foi normal., O eletrocardiograma (ECG) mostrou inversões terminais muito sutis de ondas T em leads V1, V2, e V3 que foi lido pelo computador e cardiologista como “mudanças inespecíficas de onda T” (Figura 1). O primeiro nível de troponina foi de 0, 05 ng/mL e os níveis subsequentes de troponina não foram detectáveis. O doente recebeu aspirina 325 mg, atorvastatina e nitroglicerina sublingual no ED. Ele notou uma ligeira melhoria com nitroglicerina sublingual. A pontuação cardíaca do paciente foi calculada em 2, e uma decisão foi tomada na ED para inicialmente dar alta ao paciente., No entanto, ele desenvolveu bradicardia em 40, e foi decidido admitir o paciente para a monitorização durante a noite. Seu ECG repetido não mudou muito do anterior. A ecocardiografia transhorácica foi realizada e revelou uma fracção estimada de ejecção de 50-55% sem anomalias do movimento da parede. A equipa de admissão discutiu o paciente durante o relatório da manhã na presença de um cardiologista que notou a anomalia subtil no ECG do paciente. Foi decidido naquele momento consultar a cardiologia que ordenou um teste de stress para o paciente., O paciente foi submetido a testes de estresse cardíaco, durante os quais ele tornou-se sintomático novamente e desenvolveu elevação de 5 mm de ST nos terminais anteroseptais. Assim, o teste de stress foi interrompido prematuramente. Subsequentemente, foi realizada uma angiografia coronária emergente que mostrou uma obstrução de 95% no LAD proximal que foi tratado com sucesso com um Stent (DES) de eluição do fármaco (Figura 2). O paciente foi dispensado em casa em uma ótima terapia médica e permaneceu assintomático aos nove meses.,
(a)
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3. Discussão
a interpretação do ECG é normalmente o primeiro passo na avaliação de doentes com suspeita de isquemia do miocárdio após obtenção de um historial médico e realização de um bom exame físico. Assim, é essencial ser capaz de ler e reconhecer qualquer padrão ECG sugestivo de isquemia miocárdica ativa ou iminente, a fim de abordar adequadamente e gerir a situação em tempo hábil. A síndrome de Wellens é considerada um estado de enfarte do miocárdio pré-iocárdico associado a estenose LAD crítica., Foi descrito inicialmente por Wellens e seus colegas em seus dois estudos originais publicados em 1982 e 1989 . Wellens; característica ECG padrões eram aparentes em 26 de 145 (18%), e em 180 de 1,260 (14%) pacientes admitidos para angina instável no primeiro e no segundo estudo original, respectivamente . Verificou-se que 100% destes doentes apresentavam lesões no colo do útero, com subsequente desenvolvimento de enfartes na parede anterior do miocárdio extensos, entre 75% dos doentes que não receberam revascularização coronária ., Num estudo mais recente, a análise de 424 doentes que apresentaram enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) revelou padrões de ECG de Wellens em 4, 2% dos doentes. No entanto, apenas 50% tinham uma lesão do rapaz culpada .
Os critérios de diagnóstico da síndrome de Wellens incluem uma história de intermitentes de dor no peito, ausente ou mínima elevação de enzimas cardíacas e ECG resultados de isoeléctrico ou minimamente elevados (<1 mm) de segmento ST, a ausência de patológico precordiais Q ondas, bifásica ou simetricamente profunda T invertido ondas, principalmente, nos leva V2 e V3 ., Note-se que a síndrome de Wellens ganhou mais atenção recentemente, e existem vários relatórios de casos na literatura inglesa que descrevem ambos os padrões ECG. No entanto, os padrões de Wellens dos tipos A e B foram utilizados indistintamente em alguns relatórios que descrevem as mesmas alterações do ECG, o que reflecte alguma inconsistência . Eles também foram rotulados como tipo 1 e 2 em outros relatórios ., Assim, preferimos usar a nomenclatura mencionada em estudos originais de Wellens que descreveram o padrão menos comum (tipo a) como ondas t bifásicas, e o padrão mais comum (Tipo B) como ondas T invertidas simetricamente profundas nas ligações anteriores, principalmente V2 e V3 .curiosamente, os padrões de ECG da síndrome de Wellens são aparentes durante os períodos sem sintomas, e o reconhecimento precoce desses padrões é imperativo, a fim de descartar ou tratar qualquer estenose de um rapaz crítico em tempo hábil antes do extenso enfarte do miocárdio anterior se desenvolver., Embora não seja uma emergência, assim que a síndrome de Wellens é suspeita, é recomendado fazer uma angiografia coronária urgente em vez de teste de estresse . A provocação de isquemia cardíaca nestes doentes por meio de um teste de stress pode levar a acontecimentos adversos, tais como elevação do ST, bem como resultados fatais secundários à indução de taquicardia ventricular .o nosso caso destaca a importância do reconhecimento precoce da síndrome de Wellens, que pode apresentar apenas inversões de ondas t terminais sutis, tornando-a facilmente supervisionada., As mudanças de ECG do paciente foram sutis o suficiente para passar despercebido pelo médico do Departamento de emergência, bem como pelo cardiologista de leitura durante a avaliação inicial. Subsequentemente, levou a um diagnóstico inadequado de trabalho com um teste de esforço de exercício ao invés de angiografia coronária, que pode ter resultado em resultados catastróficos, tais como arritmias graves, enfarte agudo do miocárdio, e morte., Acreditamos que o reconhecimento até mesmo das mudanças mais sutis de ECG, juntamente com a intervenção precoce, pode prevenir morbilidade e mortalidade significativas, e por isso é importante lembrar aos médicos desta síndrome. Os médicos de emergência e os médicos de admissão devem defender uma angiografia coronária urgente ou mesmo uma angiografia de TC coronário, em oposição à realização de testes de esforço em pacientes com evidência de ECG de síndrome de Wellens.,
por outro lado, todos os prestadores de cuidados de saúde também deve estar ciente de que esses padrões podem ser reconhecidos em determinados cenários clínicos sem crítica RAPAZ estenose como congênita infarto ponte, colecistite aguda, Tako-Tsubo Cardiomiopatia, e abuso de drogas, incluindo cocaína, morfina, fencyclidine, e a cannabis, que é chamado de pseudo-síndrome de Wellens . Existem evidências que sugerem que o edema do miocárdio está subjacente ao padrão ECG de Wellens., Esta evidência deriva de vários estudos que correlacionaram o padrão de ECG do Wellens com resultados de IRM cardíaca em doentes com disfunção sistólica LV reversível de causas não-sistémicas, e ambos os resultados foram paralelos no decurso da resolução. Estes achados podem sugerir a utilidade de agentes anti-inflamatórios no tratamento de doentes com síndrome de Wellens não-isquémica; no entanto, são necessários estudos adicionais para avaliar se esta é uma relação causal .4., Conclusion
Terminal T wave inversions or bifhasic T waves in precordial leads represent Type-a Wellens syndrome, which is a rare ECG pattern that suggests high-grade proximal LAD stenosis. Estes achados do ECG podem ser muito sutis e muitas vezes são interpretados como mudanças de onda T não específicas, tanto pelo computador quanto pelo intérprete, o que torna este tipo de síndrome de Wellens facilmente supervisionado até mesmo por cardiologistas experientes. O reconhecimento destas alterações subtis do ECG é crucial, uma vez que a intervenção precoce pode prevenir uma morbilidade e mortalidade significativas.,
consentimento
o doente deu consentimento para publicar o seu caso.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.