DISCUSSÃO
Historicamente, a deficiência ou ausência de contrações do detrusor durante urodynamics tem sido considerada um pobre prognóstico sinal para um resultado bem sucedido depois de BPO cirurgia em homens refratária com LUTS (10, 15). Os dados aqui apresentados sugerem que os resultados não diferem entre pacientes com e sem DU submetidos a cirurgia BPO., Especificamente, não houve diferença nos resultados após a cirurgia BPO em homens com DU E BOO versus BOO sozinhos que podem gerar uma contração detrusor durante VUDS. No pré-operatório, os homens com BOO tinham um Qmax mais elevado, mas não havia diferença entre os graus de melhoria nos parâmetros pós-operatórios.uma análise mais aprofundada dos dados revelou que os homens com acontractilidade detrusor que nunca se anulam espontaneamente enquanto tomam CIC têm um mau prognóstico geral., Estudos urodinâmicos fornecem ao médico um instantâneo da função da bexiga num ambiente potencialmente intimidante, que pode inibir a função de anulação normal e pode resultar num falso detrusor acontractil. Nós hipotetizamos que se um homem é capaz de anular entre cateterizações enquanto em CIC, ele provavelmente manteve pelo menos alguma função detrusor e que a cirurgia BPO irá reduzir a resistência de saída e melhorar a mecânica de anulação., A saber, os dados confirmam uma taxa de falha significativa em pacientes em CIC que nunca são capazes de esvaziar espontaneamente com apenas 26% desses pacientes tendo um resultado bem sucedido após a cirurgia da BPO.
nossa pesquisa de literatura encontrou um número limitado de estudos descrevendo os resultados de pacientes com DU após a cirurgia BPO e, de fato, Thomas et al. em 2003, relataram que não foram capazes de encontrar um único estudo relevante quando relataram os seus resultados em 22 doentes com DU que tinham sido submetidos a tratamento com aguarrás., O seu estudo, com um seguimento médio de 11 anos, não encontrou benefício clínico ou urodinâmico da cirurgia (15). No entanto, eles não relataram nenhum paciente relatou resultados como o PGII. Além disso, este estudo foi altamente selecionado na medida em que apenas 22 em 284 doentes com DU foram realmente submetidos a TURP (15). No entanto, alguns estudos recentes revelaram resultados muito mais encorajadores. Masumori et al. os resultados a longo prazo de uma coorte de 92 homens submetidos a tratamento com TURP (16)., Houve 34 doentes que completaram o seguimento de 12 anos, incluindo um subgrupo de 12 doentes com DU que relataram um benefício a longo prazo em termos de IPSS e pontuações QoL após cirurgia (16). Han et al. examinou o efeito da TURP em 25 homens com contração da bexiga fraca em comparação com 46 homens submetidos à TURP com contração da bexiga obstruída e/ou normal e comparou IPSS pré e pós-operatória, questionários de qualidade de vida e uroflowmetry (17)., Grupos foram separados em uma base urodinâmica usando BOOI < 40 e BCI< 100 como critérios para inclusão em seu grupo DU (17). Eles relataram uma taxa de satisfação de 60% entre os 25 pacientes com fraca contractilidade da bexiga, com melhorias significativas nos parâmetros de anulação e armazenamento de IPSS e questionário de qualidade de vida (IPSS/QoL). As taxas de fluxo entre os grupos não diferiam, no entanto, houve uma redução significativa no PVR pós-operatório., Embora os pacientes com contração da bexiga normal tiveram melhoria significativamente maior após a TURP, os resultados foram promissores para aqueles com evidência de diminuição da contractilidade da bexiga. A melhoria neste grupo de pacientes foi atribuída ao BOO, mascarado pelo DU subjacente, que foi tratado por ressecção, não reconhecido pelo Estudo Urodinâmico inicial devido à redução da pressão detrusor no momento da anulação. Estas conclusões foram corroboradas por van Venrooij et al., a OMS informou que a redução da saída da bexiga em 34 doentes com bexiga obstruída ou não obstruída de forma equívoca produziu uma redução nos sintomas, embora em menor grau (70%) do que 59 doentes que foram obstruídos (18). Eles também documentam uma redução significativa de 40% na resistência uretral no grupo não obstruído, o que é uma possível explicação para a melhoria daqueles sem obstrução (18).além destes estudos comparativos, autores adicionais também sugeriram que a TURP é uma opção viável em pacientes com DU. Especificamente, ou et al., relatado na sua coorte prospectiva de 20 doentes com HIPOCONTRACTILIDADE detrusor diagnosticada com BPH e urodinamicamente, revelando melhorias significativas no IPSS/QoL, Qmax, PVR e Pdet máximo após TURP (19). Seki et al. retrospectivamente revisou 190 pacientes com DU E avaliou os resultados 12 meses após TURP, concluindo que apenas o Nível pré-operatório dos sintomas de Armazenamento neste grupo afetou negativamente a melhoria pós-operatória. No entanto, os caudais urinários máximos foram positivamente influenciados pelo grau de obstrução da bexiga (20). Tanaka et al., examinou a urodinâmica pré-operatória de 92 homens submetidos a TURP e classificou-os como bu, DU E detrusor overactivity (do) (21). Houve 37 (40, 2%) doentes considerados com contractilidade fraca/muito fraca (18). Eles confirmaram que um maior grau de obstrução da saída da bexiga prevê uma melhor chance de melhoria após TURP, mas que a presença de DU em si não influenciou a probabilidade de resultado pós-cirúrgico positivo (21)., Em comparação com estes estudos publicados incluímos um número significativo de pacientes com DU (62 pacientes ou 52% do total de pacientes envolvidos) com uma taxa de sucesso subjetivo de 98%. A melhoria no Qmax foi comparável entre os doentes com BOO e DU.
a utilidade da urodinâmica neste contexto tem sido questionada, uma vez que tem sido sugerido que os achados objetivos são geralmente imprecisos na previsão da resposta à cirurgia (22, 23)., Encontramos urodynamics muito útil para prever o resultado da cirurgia, mas a nossa opinião é baseada em uma avaliação qualitativa da pressão de fluxo de curva e radiográfico a aparência da uretra durante a anulação, como é representado nos dois videourodynamic traçados visto nas Figuras 2 e 3 comparando um paciente com DU e BOO e um paciente com uma VAIA normal do detrusor função.
exemplo de paciente com evidência urodinâmica de subatividade de detrusor. Ele tem uma baixa amplitude de contração sustentada ocorrendo por cerca de 60 segundos., A Pdet no Qmax é apenas de 28 cm de água e o Qmax neste ponto é de 0, 5 mL por segundo. De acordo com o cálculo do Índice de BOO, ele não tem provas urodinâmicas de obstrução.Figura 2
doente com uma forte contracção da bexiga a alta pressão e obstrução óbvia da bexiga.VUDES de amostra de paciente com BOO e função detrusor normal.,
acreditamos que uma contração detrusor sustentada e estreitamento da uretra prostática portende um bom resultado, mas um estudo muito maior é necessário para determinar se isso é verdade. Alguns investigadores tentaram encontrar características que possam fornecer informações clínicas úteis para orientar aqueles que questionam a eficácia da intervenção cirúrgica. Blatt et al., características ultraestruturais investigadas na biópsia de detrusor em doentes com falha de detrusor após TURP e descobriu que uma combinação do tamanho das células musculares, forma, colagenose e fascículos anormais previam falha de anulação pós-operatória (24).
embora a urodinâmica tenha suas limitações, ela fornece informações úteis especificamente naqueles que são encontrados para não ter nenhuma função detrusor que nunca anula espontaneamente. Nossos dados sugerem que estes pacientes provavelmente não vão se beneficiar da cirurgia e devem, portanto, ser considerados para uma gestão mais conservadora (i.e., cateterização contínua ou intermitente). No entanto, a observação de que pacientes ocasionais com DA saem do CIC mantém a opção cirúrgica aberta para este grupo de mau prognóstico.existem várias limitações a este estudo. Devido à sua natureza retrospectiva, não foi possível determinar quantos candidatos cirúrgicos não foram oferecidos ou recusados cirurgia. Além disso, houve diferentes tamanhos de grupo e números relativamente pequenos, mas isso é devido, em parte, ao fato de que um número menor de pacientes com contração detrusor prejudicada passam por cirurgia BPO., O estudo incluiu dois tipos diferentes de cirurgia para BPO (tanto TURP quanto PVP). Nossa hipótese era avaliar o efeito da cirurgia BPO como uma entidade em pacientes com DU ou DA em comparação com resultados em pacientes com BOO comprovado. Reconhecemos que podem existir variações em termos de técnica entre cada tipo de procedimento. No entanto, tanto a TURP electrosúrgica padrão como a PVP são tratamentos cirúrgicos bem estabelecidos para a BPO, tendo esta última demonstrado recentemente que “apresentam resultados de eficácia e segurança semelhantes aos da TURP” no estudo GOLIATH, recentemente publicado (25).,apesar disso, a nossa coorte de doentes com DU é uma das maiores séries publicadas até à data. O seguimento foi limitado a 3-12 meses após a cirurgia, pois considerámos este estudo uma prova do design do conceito e reconhecemos que é necessário um maior número e um acompanhamento mais longo para provar a eficácia a longo prazo. Outra limitação é o viés inerente gerado como grupos foram construídos com base em uma suspeita clínica de que havia uma obstrução subjacente que não foi documentada pela urodinâmica.,
Apesar de não-estruturados de acompanhamento, acreditamos que os resultados do estudo de provar um ponto importante, uma prova de conceito – que a maioria dos homens com detrusor underactivity tem subjacente uma obstrução prostática benigna e que a cirurgia projetado para aliviar a obstrução é eficaz na maioria dos pacientes. A durabilidade do resultado permanece em questão15, embora tenha havido relatos de benefícios a longo prazo (20).