sobrevivência relativa a longo prazo após o acidente vascular cerebral: o registo do acidente vascular cerebral de Dijon

Abstract

objectivo: o objectivo deste estudo foi avaliar a sobrevivência a longo prazo após o acidente vascular cerebral e comparar os perfis de sobrevivência dos doentes de acordo com os subtipos do acidente vascular cerebral, idade e sexo, utilizando o método da sobrevivência relativa (RS). Métodos: todos os doentes com um primeiro acidente vascular cerebral foram registados prospectivamente no Registo de acidentes vasculares cerebrais de Dijon, baseado na população, de 1987 a 2016., O RS é a sobrevivência que seria observada se o acidente vascular cerebral fosse a única causa de morte. O RS de dez anos foi estimado usando um modelo paramétrico flexível da taxa cumulativa de excesso de mortalidade, que foi obtida combinando a mortalidade por todas as causas observadas na coorte do acidente vascular cerebral com a mortalidade esperada na população em geral. Um modelo separado foi instalado para cada subtipo de traço, primeiramente ajustado para cada idade e sexo separadamente, e depois ajustado para idade e sexo. Resultados: no total, 5.259 doentes (idade média 74, 9 ± 14 anos.,3 anos, 53% das mulheres) foram registradas incluindo 4.469 AVC isquêmicos (IS), 655 hemorragias intracerebrais (ICH) e 135 AVC indeterminados. Nos doentes IS, a RS não ajustada foi de 82% ao fim de 1 ano e diminuiu para 62% ao fim de 10 anos. O RS ajustado mostrou uma menor sobrevida em grupos etários mais velhos (p< 0, 001), mas nenhuma diferença entre homens e mulheres (p = 0, 119). No ICH pacientes, não ajustadas RS foi de 56 e 42% em 1 e 10 anos, respectivamente, com uma menor ajustado sobrevivência nos grupos etários mais velhos (p < 0.001), mas sem diferenças sexuais (p = 0,184)., Conclusão: este estudo mostrou que o RS após o acidente vascular cerebral é mais baixo em doentes mais velhos do que em doentes mais jovens, mas sem diferenças sexuais significativas, e os perfis de sobrevivência diferem de acordo com os subtipos do acidente vascular cerebral. Uma vez que o RS permite uma melhor estimativa da morte relacionada com o acidente vascular cerebral do que a sobrevivência observada, especialmente em doentes idosos, tal método é adaptado para fornecer informação fiável quando se considera o resultado a longo prazo.

© 2019 S. Karger AG, Basel

introdução

apesar das grandes melhorias na prevenção e gestão aguda nas últimas décadas, o acidente vascular cerebral continua a ser uma doença devastadora., De acordo com as estimativas do peso Global das doenças, o acidente vascular cerebral representa mais de 5,5 milhões de mortes por ano em todo o mundo, tornando-se assim a segunda causa mais comum de mortalidade . Embora muitos estudos sobre a sobrevivência pós-choque tenham sido publicados, apenas alguns deles forneceram informações sobre a sobrevivência a médio ou longo prazo, e os dados de ambientes baseados na população são escassos . Além disso, relatórios anteriores sobre este tema focaram exclusivamente a sobrevivência observada, cuja principal limitação é que ele não distingue entre mortes relacionadas com acidente vascular cerebral e aqueles relacionados com todas as outras causas., Assim, o uso de tal método torna difícil interpretar os achados, uma vez que a mortalidade após um acidente vascular cerebral resulta não só do próprio evento, mas também da mortalidade natural e de outras causas concorrentes. Esta limitação é ainda mais pronunciada num contexto de envelhecimento da população e de aumento do número de doentes idosos com AVC .,

portanto, o objectivo deste estudo foi avaliar a sobrevivência a longo prazo após acidente vascular cerebral num grande registo baseado na população utilizando o método de sobrevivência relativa (RS) para ultrapassar as limitações da sobrevivência observada e comparar o perfil de sobrevivência dos doentes de acordo com os subtipos do acidente vascular cerebral, idade e sexo. O RS é utilizado para resumir a mortalidade excessiva que os doentes com acidente vascular cerebral têm em comparação com um grupo de população geral correspondente e pode ser interpretado como a sobrevivência dos doentes se a mortalidade por outras causas de morte concorrentes for excluída, para além do acidente vascular cerebral dos doentes.,

Métodos

População de Estudo e Caso-a Averiguação de Procedimentos

Este trabalho foi baseado em dados obtidos a partir do Dijon de Registro de Avcs , um curso de base populacional de registro em conformidade com os critérios definidos para a realização de “ideal” de incidência de acidente vascular cerebral estudos , e as directrizes para a elaboração de relatórios de incidência e prevalência de estudos em neuroepidemiology de acordo com as Normas de elaboração de Relatórios de Distúrbios Neurológicos . Os procedimentos de recolha e julgamento de casos foram descritos anteriormente ., Resumidamente, várias fontes de informação sobrepostas foram usadas para identificar todos os casos hospitalizados e não hospitalizados de acidente vascular cerebral entre os residentes da cidade de Dijon, França (156.000 habitantes atualmente), entre 1987 e 2016. O acidente vascular cerebral foi definido de acordo com os critérios da OMS (isto é, “desenvolvimento rápido de sinais clínicos de perturbação focal, no tempo global, da função cerebral, com duração >24 h ou levando à morte sem outra causa aparente que não a de origem vascular”) . Todos os casos suspeitos de acidente vascular cerebral foram julgados por um investigador treinado para este estudo (M.,G. and Y. B.). Para este estudo, as análises foram restringidas a doentes com primeiro acidente vascular cerebral (primeiro acontecimento na vida de um doente), e foram considerados os seguintes subtipos de acidente vascular cerebral: acidente vascular cerebral isquémico (IS) e hemorragia intracerebral espontânea (ICH), com base em notificações de neuroimagem, e acidente vascular cerebral de tipo indeterminado se não estava disponível neuroimagem. O status Vital foi sistematicamente registrado graças ao uso de certidões de óbito e foi seguido mais de 10 anos após o AVC ou até 1 de janeiro de 2018.as análises estatísticas de

basearam-se no método RS., Embora a sobrevivência líquida (ou sobrevivência específica) seja definida como a sobrevivência que seria observada se o acidente vascular cerebral fosse a única causa de morte , em grandes coortes, as causas de morte não são confiáveis, ou não estão disponíveis. Por conseguinte, a sobrevivência líquida é preferencialmente estimada a partir do método RS que utiliza a taxa de mortalidade excessiva ., O excesso de taxa de mortalidade é a mortalidade por acidente vascular cerebral definido como a diferença entre o observado taxa de mortalidade na população de estudo e taxa de mortalidade na população em geral (partilha as mesmas características sociodemográficas: os pacientes foram comparados com a população em geral no ano de idade, sexo, ano e local de residência)., Neste estudo, a taxa de mortalidade observada foi derivada dos dados do registo de acidentes vasculares cerebrais de Dijon, e a taxa de mortalidade esperada foi derivada das tabelas de vida (fornecidas pelo INSEE: Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques), de acordo com a idade e o ano da morte. Para as análises do RS, os traços de origem desconhecida foram excluídos devido a pequenos números (n = 135). A idade no início do acidente vascular cerebral foi considerada como uma variável categórica: <65, 65-80, 80-85, e ≥85 anos., O RS de dez anos foi estimado usando um modelo paramétrico flexível da taxa de mortalidade excessiva cumulativa . Foi instalado um modelo separado para cada subtipo de traço. Um modelo foi equipado pela primeira vez para cada idade e sexo separadamente. Então, um modelo multivariado foi gerado após ajuste para idade e sexo. Os efeitos dependentes do tempo da idade e do sexo foram avaliados utilizando o teste da relação likehood com p < 0,05 para o nível de significância. O comando stpm2 no statatm release 15 (stata corp., College Station, TX, USA) foi usado para encaixar modelos paramétricos flexíveis RS .,

Resultados

a Partir de 1 de janeiro de 1987 a 31 de dezembro de 2016, 5,259 casos de avc foram gravadas (com idade média de 74.9 ± 14,3 anos, 53% mulheres), incluindo 4,469 É, 655 ICH, e 135 indeterminado traços cuja distribuição por idade e sexo são apresentados na Tabela 1. A Idade Média no início do AVC foi maior nas mulheres do que nos homens, qualquer que seja o subtipo do AVC.

Tabela 1.,

a Distribuição dos casos de avc, de acordo com a idade, o sexo, e o curso subtipos

É que os pacientes, em geral, a não ajustados RS, que podem ser considerados como pacientes de sobrevivência se a mortalidade de outros concorrentes causas da morte do que o acidente vascular cerebral dos pacientes foram descartadas, foi de 82, 79, 77, 72 e 62% em 1, 2, 3, 5 e 10 anos, respectivamente (Tabela 2). Como demonstrado na figura 1a, as taxas de sobrevivência observadas foram inferiores às taxas de RS (aos 10 anos, foram 33 vs. 62%, respectivamente)., Em cada momento, o RS Não ajustado foi menor nas mulheres do que nos homens, embora a diferença tenha sido menos pronunciada após 5 anos após o início do acidente vascular cerebral. Além disso, o RS Não ajustado diminuiu drasticamente com o aumento da idade, especialmente em pacientes com idade ≥85 anos. Ajustado RS para a idade e sexo com o tempo correspondente a dependente de efeito mostrou uma menor sobrevivência nos grupos etários mais velhos (p < 0.001), mas não houve diferença entre homens e mulheres (p = 0.119; Tabela 3, Fig. 2).

Tabela 2.,

RS Não ajustado em doentes de acordo com a idade e sexo

Tabela 3.

RS of IS predicted from multivariate model§

Fig. 2.

RS depois é de acordo com a idade e sexo. Is, acidente vascular cerebral isquémico; RS, sobrevivência relativa.

em doentes com ICH, o RS global não ajustado foi inferior ao observado em doentes IS, nomeadamente 56, 54, 51, 48 e 42% aos 1, 2, 3, 5 e 10 anos, respectivamente (Quadro 4)., As taxas de sobrevivência observadas foram inferiores às taxas de RS (24 vs. 42% aos 10 anos; (Fig. 1b). O RS Não ajustado diminuiu com o aumento da idade, embora não tenha sido observada diferença entre os grupos etários 80-85 anos e o grupo etário ≥85 anos para além dos 5 anos de seguimento. Não foi observada diferença no RS Não ajustado entre homens e mulheres. Ajustado RS para a idade e sexo confirmou uma menor sobrevivência nos grupos etários mais velhos (p < 0.001), sem diferenças sexuais (p = 0,184; Tabela 5, Fig. 3).

Tabela 4.,

RS Não ajustado em doentes com ICH de acordo com a idade e sexo

Tabela 5.

RS de pacientes com ICH previsto a partir multivariada do modelo ƒ

Fig. 3.

RS após ICH de acordo com a idade e o sexo. RS, sobrevivência relativa; ICH, hemorragia intracerebral.,

Discussão

o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro estudo de base populacional relatório de sobrevivência a longo prazo É e ICH pacientes utilizando RS método. O RS é um estimador muito útil da morte relacionada com um acidente vascular cerebral. Na verdade, ao contrário da sobrevivência observada, o RS oferece a oportunidade de descartar o risco de morte de outras causas., Uma vez que a informação individual sobre todas as co-morbilidades não estava disponível, a vantagem do RS é que se baseia na mortalidade em excesso em comparação com a população em geral, inclui todas as causas de morte relacionadas com o acidente vascular cerebral, direta ou indireta. Como tal, a morte devida a co-morbilidades é incluída se a prevalência da co-morbilidade dada for mais elevada na população de sobreviventes do acidente vascular cerebral do que na população em geral. Como resultado, em pacientes IS, após um acompanhamento de 10 anos, observou-se uma probabilidade de sobrevivência de cerca de 33% (sobrevivência observada), enquanto o RS foi superior a 62%., Da mesma forma, em pacientes com AVC hemorrágico, a sobrevivência observada de 10 anos foi de apenas 24%, enquanto que a RS foi de 42%.estudos anteriores reportaram dados sobre a sobrevivência observada, mas não sobre o RS, e apenas alguns deles forneceram dados a médio ou longo prazo . Não é surpreendente, e como observado em nosso estudo, a sobrevivência observada foi inversamente associada com a idade e subtipo ICH. Graças à abordagem RS, nosso presente estudo fornece novas descobertas sobre perfis de sobrevivência específicos de longo prazo de pacientes de acordo com subtipos de acidente vascular cerebral e idade. Assim, os padrões de RS diferiam entre pacientes IS e ICH., RS após IS foi de 82% após 1 ano e continuou a diminuir gradualmente ao longo do tempo para chegar a 62% após 10 anos de acompanhamento. Este resultado pode ser explicado em parte por mortes que complicam as recorrências de acidentes vasculares cerebrais em pacientes em que a prevalência de fatores de risco vascular é maior do que a observada na população em geral. Além disso, nestes doentes, a patofisiologia subjacente, incluindo o ateroma e a fibrilhação auricular, pode contribuir para novos acontecimentos, afectando tanto o sistema cerebrovascular como outras camas vasculares, nomeadamente as artérias coronárias ou dos membros ., A análise do RS por grupos etários revelou que a diminuição progressiva da sobrevivência ao longo do tempo seguinte não foi tão pronunciada em doentes mais jovens como em doentes mais velhos. Este resultado reflecte que as causas nos jovens diferem substancialmente das observadas em doentes mais velhos, com uma maior proporção de dissecação da artéria cervical, e forame oval patenteado, ambos conferindo um menor risco de recorrência de acidente vascular cerebral e outros acontecimentos vasculares que o ateroma ou a fibrilhação auricular ., Outra explicação para as diferenças observadas de acordo com a idade pode ser que o resultado funcional pós-choque é melhor em pacientes mais jovens do que em pacientes mais velhos , reduzindo assim o risco de complicações adicionais, incluindo infecções ou trauma devido a quedas.o perfil de RS em doentes com ICH foi diferente do observado após IS. Na verdade, uma alta proporção de pacientes com ICH morreu durante o primeiro ano, e RS gradualmente diminuiu a partir daí., A maior gravidade clínica inicial , juntamente com a ausência de estratégias terapêuticas agudas muito eficazes nos doentes com CIH em comparação com os doentes com CIH, contribuiu para esta elevada mortalidade precoce observada. Finalmente, o risco de ICH recorrente ou é depois de uma primeira ICH ter sido demonstrado ser semelhante e poderia contribuir para uma maior diminuição da sobrevivência em nosso estudo.foram observadas diferenças entre os sexos em vários estudos de sobrevivência com acidente vascular cerebral que sugeriram um resultado inferior nas mulheres do que nos homens ., Apesar de não ajustados RS tendiam a aparente mesma suposição em nosso estudo, análises multivariadas concluiu a um artefactual efeito que não era mais significativo após o ajuste para idade, refletindo assim que os mais velhos de idade no início do traçado em mulheres do que em homens contas para a maior parte das diferenças sexuais no pós-avc, a sobrevivência., Este resultado é consistente com os achados de colaboração INSTRUIR o estudo que reuniu dados a partir de 13 de base populacional, estudos de incidência, incluindo o Dijon de Registro de Avcs e que concluiu que 24% superior bruto pool de 5 anos mortalidade observada em mulheres revertida após o ajuste para a variável de confusão, sugerindo assim que a idade avançada, mais de avcs graves, pior prestroke função, e fibrilação atrial contribuíram para a sua maior risco de morte .o nosso estudo tem várias dosagens., Graças ao projeto baseado na população do Registro de acidentes vasculares cerebrais de Dijon que cumpre os critérios de qualidade para os estudos de acidentes vasculares cerebrais de incidência , este trabalho fornece a vida real e informações exaustivas sobre ambos IS e ICH. A utilização de um procedimento contínuo validado de perseguição a quente e a frio permitiu a obtenção de dados quase completos sobre o estado vital aos 10 anos, uma vez que faltava informação em apenas 45 pacientes (0, 9%). Uma limitação deste estudo é que nós não consideramos o período de tempo como uma covariável., No entanto, os modelos flexíveis utilizados nas análises de dados requerem um grande número de eventos e os números teriam sido baixos para alguns subgrupos. O tamanho da amostra, apesar de ter sido coletado por mais de 20 anos, ainda era muito pequeno quando houve um colapso em grupos de idade e sexo. Outra limitação potencial do nosso estudo é a ausência de causas de morte registrada. No entanto, métodos RS foram desenvolvidos para abordar esta questão que é comum a grandes estudos baseados na população, estimando a sobrevivência específica descartando outras causas de mortalidade usando tabelas de vida da população em geral., Foi demonstrado que estes métodos fornecem resultados tão bons ou até melhores do que os métodos baseados na causa da morte registrada . A causa da morte é, de fato, muitas vezes multifatorial, e sua atribuição ao acidente vascular cerebral pode ser um desafio na vida real. Finalmente, não incluímos hemorragia subaracnóide em nossas análises porque este subtipo de AVC difere de IS e ICH em relação aos mecanismos fisiopatológicos e fatores de risco, e o número de casos é baixo.,

para concluir, este estudo baseado na população de multidecades demonstrou que a RS após o acidente vascular cerebral é mais baixa em doentes mais velhos do que em doentes mais jovens, mas sem diferenças sexuais, e o seu perfil difere entre IS e ICH. As grandes diferenças entre o RS e a sobrevivência observada aos 10 anos evidenciam a importância de se utilizar tal método, especialmente no contexto do envelhecimento da população, para fornecer informações úteis e comparáveis a fim de conduzir uma política de saúde pública adaptada ao peso das doenças crônicas.,

Agradecimentos

reconhecemos as equipes de Dijon Curso do Registro, do Cancro Digestivo Registro de Borgonha e a equipe do C. P.

Declaração de Divulgação

Fontes de Financiamento

O Dijon de Registro de Avcs é suportado pela Saúde Pública de França, o INSERM, do Hospital da Universidade de Dijon, e Universidade da Borgonha.

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Autor de Contactos

Prof. Yannick Béjot

Dijon de Registro de Avcs, Departamento de Neurologia

Hospital da Universidade de Dijon, Hôpital François Mitterrand

14 Rue Paul Gaffarel, BP 77908, FR–21079 Dijon (França)

E-Mail ybejot@yahoo.,

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