introdução: após quase 25 anos de experiência, a ressecção hepática laparoscópica (LLR) é agora reconhecida como sendo viável e segura.1 no entanto, as ressecções laparoscópicas dos segmentos posterosuperior são mais exigentes do ponto de vista técnico. Estão associados a taxas de conversão mais elevadas, sangramento intra-operatório e aumento do tempo de operação.,2 é necessária formação adequada para abordar estas ressecções de forma segura.3 Este vídeo demonstra as manobras técnicas para a laparoscopia abordar um tumor do segmento 7 em contato com a veia supra hepática direita. método
: mostra-se o aspecto pertinente para realizar uma ressecção metastase do segmento 7 utilizando técnicas minimamente invasivas., As principais etapas desta operação incluem: (1) a liberação completa do direito de fígado de coronariana e ligamento triangular, (2) a dissecção do retrohepatic veia cava e transecção do hepatocaval ligamento, (3) o uso de intercostal trocartes para a visão direta da veia cava inferior e o direito suprahepatic veia,4,5 (4) o uso de ultra-som intra-operatório para avaliar a posição e limites de estruturas vasculares comparada à lesão, (5) cuidado transecção do parênquima hepático, e (6) dissecção da veia hepática direita para separá-lo de lesão., resultados: a cirurgia foi realizada num doente de 68 anos de idade. O paciente desenvolveu metástases síncronas para o fígado a partir de um tumor no cólon sigmóide. Foram identificadas duas lesões: uma lesão subcapsular de 15 mm, localizada no segmento 5, e uma lesão de 45 mm, localizada no segmento 7, em contacto com a veia hepática direita e com a confluência da veia cava inferior. Anteriormente, a sigmoidectomia laparoscópica foi realizada sem complicações (classificação TNM da amostra: T3N0, com 31 gânglios linfáticos ressecados, mutação do gene KRAS)., Após quimioterapia com FOLFOX + bevacizumab, observou-se uma boa resposta à lesão hepática na imagiologia. Subsequentemente, foi realizada uma ressecção laparoscópica das metástases nos segmentos 7 e 5. A cirurgia durou 210 minutos, a perda de sangue intra-operatório foi de 200 cm3, Não foi necessária nenhuma manobra Pringle, e o período pós-operatório não foi relevante com o paciente sendo liberado no dia de pós-operatório número quatro. A patologia das amostras hepáticas confirmou metástases do adenocarcinoma do cólon com margens cirúrgicas livres., discussão: alguns pontos importantes que alcançam uma abordagem mais fácil e mais segura dos segmentos posteriores do fígado por via laparoscópica devem ser discutidos. Em primeiro lugar, a posição semi-lateral do paciente mostrada no vídeo permite colocar as portas e o óptico em uma posição mais confortável desde que a porção lateral da parede abdominal e torácica se torna anterior., Outro ponto importante é a libertação completa dos ligamentos hepatorrenais, falciformes, triangulares e coronários direitos, a fim de mobilizar plenamente o fígado e converter um segmento posterior na posição anatômica para um segmento anterior para o cirurgião. E finalmente, o uso de trocares intercostais que permitem uma visão direta e perpendicular da veia hepática direita e veia cava representa o ponto mais importante. Curiosamente, estes trocares específicos devem ser inseridos através da cavidade pleural, durante uma expiração forçada ou apneia para evitar lesões pulmonares., Neste contexto, o balão de trocar ajuda o cirurgião a evitar o deslocamento ou que o pneumoperitoneu entra na cavidade pleural. No final do procedimento, recomendamos vivamente a costura por laparoscopia estas aberturas do diafragma depois de remover os trocartes, a fim de evitar a migração do fluido abdominal ou intestinal de encarceramento para a cavidade pleural durante o período pós-operatório e também para evitar futuros hérnia diafragmática., No caso presente, a transecção parênquima foi realizada com o Thunderbeat (Olympus®, Japão), um dispositivo que integra tanto a dissecção ultrassom quanto a energia bipolar avançada. Nós usamos este dispositivo porque ele economiza tempo por selar recipientes de até 7 mm de diâmetro, evitando a necessidade de usar clipes na maioria das veias intra-epáticas e ramos de portal. No entanto, atualmente, várias técnicas e dispositivos são equivalentes para a transecção parênquima na ressecção laparoscópica do fígado e devem ser deixados à preferência do cirurgião, como em procedimentos de fígado aberto., conclusão: a laparoscopia para remover lesões nos segmentos posteriores do fígado é segura e viável. A visão do Porto transthoracic tem o benefício adicional de tornar mais segura a dissecação da veia hepática direita e da veia cava inferior. O domínio da anatomia é fundamental antes de tentar esta abordagem com técnicas minimamente invasivas. Os cirurgiões que tentam esta operação devem ter experiência com laparoscopia e cirurgia hepática.