desde o início, a gravidez apresenta um risco significativo para a saúde de uma mulher, e a diferenciação normal de uma gestação anormal pode ser um desafio para um clínico. O tempo de um teste de gravidez positivo na urina (UPT) para uma gravidez viável confirmada pode ser de algumas semanas, durante o qual pode haver cãibras, manchas e falta de sinais de gravidez precoce, tudo o que pode levar à ansiedade para uma paciente.
O principal objetivo para o clínico é confirmar a localização e viabilidade da gravidez., Diagnosticar uma intrauterina normal, uma intrauterina anormal, ou uma gravidez anormalmente localizada pode ser complicado e é integral para o gerenciamento da gravidez. Certas condições (por exemplo, gravidez ectópica, gravidez molar) podem não só deixar de resultar em um nascimento vivo, mas também impor morbidade materna significativa e mortalidade, a menos que tratada prontamente. O termo perda ou falência da gravidez precoce (EPF) refere-se a uma gravidez intra-uterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação.,1 ao mesmo tempo, a assunção prematura da não viabilidade de uma gravidez pode resultar em um diagnóstico excessivo de EPF e medidas de tratamento irreversíveis em casos de gravidezes muito precoces, mas potencialmente viáveis. Isso pode ser prejudicial quando a gravidez é desejada. Uma vez que diagnosticar falsamente uma gravidez como falha acarreta consequências potencialmente mais prejudiciais do que o atraso no diagnóstico de uma gravidez falha, o objetivo de especificidade para os critérios para o diagnóstico de não-viabilidade é 100%.,2 a formulação deste objetivo no contexto de vários grandes estudos multicêntricos exigiu desafiar os cortes de diagnóstico e cronologias anteriores. A consequência foi uma recente alteração das orientações para o diagnóstico do EPF, que, por um lado, tornou os critérios mais rigorosamente delineados e, por outro, permitiu um período de espera mais longo antes de se determinar definitivamente a não viabilidade.,3,4 aqui revisamos as diretrizes atuais e a literatura disponível sobre diagnóstico precoce da gravidez (até 12 6/7 semanas de gestação), localização e identificação da viabilidade, bem como opções de gestão e aconselhamento.diagnóstico de Gravidez
na maioria dos casos, o diagnóstico de gravidez é feito com um teste de gravidez positivo (utilizando urina ou sangue) em mulheres em idade reprodutiva., Isso pode ser feito quando a mulher está antecipando uma gravidez ou ela desenvolve normal da gravidez-sintomas relacionados (tais como amenorréia, náuseas e vômitos, e sensibilidade mamária) ou anormais relacionadas com a gravidez sintomas (sangramento vaginal anormal, costas ou dor abdominal inferior) ou até mesmo sinais de instabilidade clínica (risco de vida hemorragia vaginal, syncopal episódio, etc.).
gonadotropina coriónica humana
o teste de gravidez na utilização actual baseia-se na detecção de gonadotropina coriónica humana (hCG) na urina ou no sangue de uma mulher., hCG é uma hormona da glicoproteína aminoacídica produzida principalmente por células sincitiotrofoblastas e composta por subunidades alfa e beta. Sua principal função é estimular a produção de progesterona pelo corpo lúteo até aproximadamente 14 semanas de gestação. Na gravidez normal de singleton, a hCG começa a aumentar a partir dos 6-12 dias após a ovulação e atinge o seu pico de 100.000 com ~10 semanas de gestação, após o que diminui lentamente para um patamar de 20. 000 mUI/mL no meio do segundo trimestre, onde permanece até ao parto.,Embora a beta hCG seja a forma predominante de hCG na urina de mulheres grávidas, os testes de gravidez efectuados em casa são concebidos para detectar tanto a hCG como a beta hCG. A sensibilidade dos testes de balcão varia muito entre as marcas e varia de 0, 4 a 6, 3 UI/L (apesar da sensibilidade de 25 UI/L reivindicada pelo fabricante).8
a maioria dos testes séricos são agora concebidos para medir igualmente a hCG e a hCG-beta. As sensibilidades dos actuais testes quantitativos de gravidez são de ~25 UI/L e de 1 UI/L para os ensaios com ligação às enzimas e os ensaios com fluoroimunoensaios, respectivamente., O limite superior do intervalo de referência é de ~3 UI/L em mulheres não grávidas <50 anos de idade e ~5.4 UI/L em mulheres >50 anos de idade.9
Ecografia da gravidez precoce
Uso de ultrassom (U / S) em obstetrícia e ginecologia remonta a 1958, quando Donald et al. publicou a sua experiência sobre a identificação de massas abdominais utilizando U / S no Lancet.,10 Desde então, a avaliação U/S tornou-se quase universal nos países desenvolvidos como parte dos cuidados pré-natais rotineiros e é usada para diagnosticar a gravidez, estabelecer a sua localização e viabilidade, e avaliar a anatomia fetal e crescimento e posição placentária. O ultra-som tornou-se uma modalidade preferida para a avaliação da viabilidade da gravidez desde 1987, quando a abordagem transvaginal para este fim tornou-se amplamente disponível.11,12 desde então, foram sugeridos critérios para uma gravidez não viável.uma gravidez é considerada viável se tiver potencial para resultar num recém-nascido vivo.,2,12 os dois principais critérios que devem ser cumpridos para que uma gravidez seja viável são um local normal dentro do útero e um feto potencialmente viável.
localização
identificação atempada da localização normal de uma gravidez dentro do útero é crucial. O diagnóstico de gravidez intra-uterina é mais comumente feito com U / S, com base na identificação de um saco gestacional intra-uterina localizado em direção ao fundus com pelo menos Yolk sac ou Polo fetal com ou sem batimento cardíaco (Figura 1).,
achados de saco gestacional, mas sem saco yolk ou pólo fetal tradicionalmente não foram considerados exclusivos de gravidez anormalmente localizada, devido a uma possibilidade de o saco visualizado ser um pseudosac em associação com uma gravidez ectópica. Este paradigma e, portanto, o próprio termo pseudosac, no entanto, foram recentemente desafiados devido à predominância de ocasiões em que uma coleção de fluidos redondos no útero em conjunto com um teste de gravidez positivo foram indicativos de uma gravidez intra-uterina.,13,14
viabilidade
critérios de viabilidade podem variar em diferentes idades gestacionais. Numa gravidez singleton viável, foi descrita a correlação entre a datação da gravidez, o nível de hCG e os resultados de U/S, embora haja alguma variabilidade nos marcos. Prevê-se que o embrião cresça pelo menos 0,2 mm/Dia e que o saco gestacional cresça pelo menos 1 mm/Dia.15
em muitos casos, uma medição de hCG de um único ponto não é um diagnóstico da viabilidade da gravidez, ou sua localização; em vez disso, a tendência hCG é muito mais útil na distinção desses., Com uma gravidez intra-uterina normal, espera-se que a hCG aumente pelo menos 53% durante um período de 48 horas, e um desvio em relação a essa tendência pode indicar uma intrauterina não inviável ou uma gravidez localizada anormalmente. Importante, a observação de um aumento normal não exclui necessariamente a possibilidade de uma gravidez intrauterina anormal ou anormalmente localizada.18 Uma Vez confirmada a existência de uma IUP viável, a hCG não precisa de ser mais utilizada., Para descrever a correlação entre o nível de hCG e os resultados de U/S, o termo “zona discriminatória” (quadro) surgiu e é utilizado para determinar o valor de hCG acima do qual um saco gestacional de intrauterina é consistentemente observado em U/S em gravidezes normais.A zona discriminatória é específica para a instituição e varia normalmente entre 1500 e 3500 mUI/mL. No entanto, deve ter-se o cuidado de personalizar a utilização de zona discriminatória, uma vez que existem certos cenários clínicos que resultam no desvio da curva hCG e os resultados de U/S em relação ao padrão esperado., Um exemplo são as gestações de ordem múltipla precoce, que podem não ter necessariamente a mesma associação entre os achados de hCG e U/S e o nível de hCG mais discriminatório (~3000 mUI/mL).o termo” perda precoce de gravidez ” ou EPF refere-se a uma gravidez não inviável, intra-uterina com um saco gestacional vazio ou que contenha um embrião ou feto sem actividade cardíaca nas primeiras 12 6 / 7 semanas de gestação. A EPF ocorre em 15% de todas as gravidezes clinicamente reconhecidas e, mais frequentemente, resulta de uma anomalia cromossómica espontânea do embrião., Dependendo da apresentação clínica e resultados de U / S EPF pode ser dividido em várias categorias.gravidez Anembryónica, também conhecida como ovum em luz: Este EPF é caracterizado por nenhum desenvolvimento embrionário, uma vez que um saco gestacional atinge 25 mm (figura 3A).a morte embrionária / fetal também é conhecida como aborto falhado. Isto é caracterizado por um IUP com um embrião que ou nunca desenvolveu um batimento cardíaco ou que anteriormente tinha um batimento cardíaco, mas agora carece de um (Figura 3B).o aborto espontâneo é caracterizado por uma IUP previamente Vista, seguida de cãibras e sangramento., Um aborto espontâneo pode ser completo, como o útero expele os produtos da concepção (POCs) por si só, ou inevitável, com um so aberto e saco gestacional no segmento inferior do útero.as recomendações anteriores não apresentavam uma taxa de 0% de falsos positivos, pelo que algumas gravidezes viáveis se destinavam a ser tratadas como se fossem perdas. Os dados tradicionais sobre a EPF utilizavam como critério de diagnóstico um comprimento da coroa–alcatra de 5 mm sem actividade cardíaca, ou um saco gestacional vazio de 16 mm.11,12 estudos prospectivos recentes, no entanto, revelaram um 8.,3% de falso-positivo com este Comprimento da coroa e 4,4% de falso-positivo com este diâmetro gestacional do saco. Em thoser estudos, foi necessário para atingir um 0% taxa de falso-positivo, uma ccn, de 5,3 mm sem atividade cardíaca, ou um saco gestacional vazio, de 21 mm. O mesmo grupo também descobriu que um vazio saco gestacional 7 dias a partir da identificação inicial do sac foi de 100% diagnóstico da EPF.,13,4 em resposta, O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) divulgou em maio de 2015 um boletim prático atualizado com critérios diagnósticos de EPF incorporando diretrizes da Sociedade de radiologistas em ultrassom (SRU). As novas diretrizes permitem o diagnóstico do EPF nas situações resumidas na Tabela 2 (do boletim AGOG #150, Maio de 2015). Os novos critérios para o EPF são menos rigorosos, permitindo alongamento do tempo de espera antes do diagnóstico EPF e, assim, minimizando a taxa de falsos positivos. Se o diagnóstico estiver em dúvida, recomenda-se a avaliação dos U/S em série.,certos achados de U / S podem ser sugestivos de uma gravidez não inviável. Para adicionar à lista acima, constatações adicionais relativas à EPF são: bradicardia fetal, sinal de amnião expandido e anomalias do saco da gema (tamanho
6 mm, localização anormal, número ou ecogenicidade).15,19,20 importante, tanto ACOG como o estado SRU, ” estes são apenas os critérios radiológicos e não substituem o julgamento clínico.,”Outros fatores a serem considerados são os riscos de adiar o diagnóstico em pacientes medicamente complexos, o desejo da paciente de continuar a gravidez, ou o desejo da paciente de alcançar 100% de certeza antes da intervenção. Deve haver uma discussão com o doente sobre os possíveis resultados e deve orientar o diagnóstico e a gestão clínica.
Uma vez que atribuir uma data estimada de entrega é frequentemente um desafio devido ao LMP desconhecido/impreciso, a maioria dos critérios no gráfico são baseados em achados de U/S e suas mudanças ao longo do Tempo, em vez de na idade gestacional., Assim, o doente deve ser seguido com níveis de hCG em série e repetir U/S entre 7-14 dias. Além disso, se não for observada IUP, é feito o diagnóstico de gravidez de localização desconhecida (PUL) e a doente deve ser informada dos sinais de aviso para gravidez ectópica.
divulgações:
nenhum dos autores reporta um conflito de interesses a relatar no que diz respeito ao conteúdo deste artigo.
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