hendometriose é uma doença complexa que envolve desregulação da expressão hormonal, ativação de receptores hormonais e ativação de genes. Estudos demonstraram que a base da ocorrência da lesão envolve o aumento das prostaglandinas, citoquinas, estradiol endógeno e falta de resposta à progesterona (9). Independentemente de como os depósitos endometriais foram iniciados a penetração da doença na população é extremamente diversificada. Devido à variada expressão da gravidade da doença, o tratamento da endometriose não pode ser considerado um tamanho único encaixa todo o paradigma., A principal queixa do paciente, apresentando sintomas, desejos de fertilidade futuros e idade devem ser todos considerados na concepção de um regimento de tratamento para alívio de sintomas. Tradicionalmente, aos doentes foi oferecido tratamento médico conservador, tais como contraceptivos orais (OCP), progestinas, análogos hormonais Libertadores de gonadotropina (GnRHa), danazol e inibidores da aromatase para a terapêutica de primeira linha. No entanto, a intervenção cirúrgica sempre foi um complemento da gestão médica no protocolo de tratamento para a endometriose e dor pélvica crônica (CPP)., Deve ter-se uma discussão cuidadosa dos riscos envolvidos com a intervenção cirúrgica entre o paciente e o prestador de cuidados, devendo ponderar-se o equilíbrio entre o alívio dos sintomas e o risco de complicação. Laparoscopia é o padrão-ouro em diagnosticar e gerenciar lesões endometrióticas e implantes. A laparoscopia é o principal esteio da intervenção cirúrgica devido à diminuição do tempo de recuperação pós-operatória, taxas de dor e infecção durante a laparotomia (2)., Os procedimentos de conversão de laparotomia ainda são realizados em casos raros de difícil visualização com doença extensa e a necessidade de múltiplos procedimentos complexos envolvendo outras estruturas de órgãos.os procedimentos cirúrgicos podem ser considerados conservadores ou definitivos. A terapia conservadora é um treino de fertilidade e envolve ablação ou excisão de implantes peritoneais, ressecção de implantes infiltrados profundos e remoção de endometriomas. Enquanto o tratamento cirúrgico definitivo é considerado histerectomia com ou sem ooforectomia, comprometendo a fertilidade adicional., Com a endometriose afetando 5-10% das mulheres em idade reprodutiva, há uma grande população de doentes submetidos a tratamento cirúrgico (7). Estudos demonstraram que a intervenção cirúrgica para a dor pélvica relacionada com a endometriose diminui significativamente a dor pós-operatória (4, 5, 41). Abbott et al demonstrou que as pontuações da dor pós-operatória e as avaliações da qualidade de vida foram significativamente melhoradas no que diz respeito à dor pélvica dismenorrheal, não menstrual, dispareunia e dischezia durante um período de até 5 anos pós-operatório., Uma meta-análise recente concluiu que o benefício estatisticamente significativo da cirurgia laparoscópica para o tratamento eficaz da dor devido à endometriose em comparação com a laparoscopia diagnóstica sem tratamento (8).
posição e profundidade da invasão de implantes endometrióticos tem grande impacto no procedimento realizado. Endometriose profundamente infiltrada (DIE) consiste em nódulos endometrióticos que invadem mais de 5mm na superfície peritoneal ou órgão., O tipo de dor pélvica está correlacionado com a localização dos implantes e pode ajudar na avaliação pré-operatória de cada paciente sintomas individualizados (1). Os doentes com morte têm maior probabilidade de ter CPP não-cíclico, muito provavelmente relacionada com a infiltração dos nervos sub-peritoneal ou visceral pelo implante. Isto é facilitado pela ativação de prostaglandinas e quimioquinas associadas a ambientes angiogênicos e neurogênicos locais. Pensa-se que isto aumente as fibras nervosas do tipo C e aumente a sensação de CPP devido ao estado inflamatório constante que a endometriose cria (15)., O estroma destas lesões expressa receptores para o Fator de crescimento do nervo (NGF), que auxilia no recrutamento de fibras nervosas sensoriais (16). Este aumento de inervações permite uma maior percepção da dor em indivíduos afetados. O aumento destes nociceptores é ainda maior pela sensibilização com estrogênio, que é encontrado em Abundância devido à produção local de implante estradiol (E2). Ressecção completa ou ablação destas lesões é fundamental no tratamento cirúrgico da endometriose e mais especificamente morrer., Isto pode envolver ressecção de peritoneu, ligamento uterosacral, vagina posterior, recto anterior e intestino (barbear ou ressecção com anastomose). Outros procedimentos utilizados em combinação com as técnicas tradicionais de ablação e ressecção são a ablação do nervo uterino laparoscópico (LUNA) e a neurectomia pré-sacral laparoscópica (LPSN). Pensa-se que estes procedimentos adjuntos aumentam o alívio global da dor. LUNA foi projetada para interromper as fibras nervosas eferentes nos ligamentos uterosacrais para diminuir a dor uterina associada à dismenorreia., LPSN envolve interromper as inervações simpáticas para o útero no plexo hipogástrico superior. No entanto, após uma revisão Cochrane, observou-se que tanto a LUNA como a LPSN não apresentaram aumento no alívio da dor a curto prazo em comparação com o tratamento laparoscópico convencional (40). Um grande ensaio controlado aleatorizado, comparando os resultados de cirurgia laparoscópica conservadora com cirurgia laparoscópica com LUNA, não observou diferença entre os grupos na percentagem de doentes com dismenorreia recorrente um e três anos após a cirurgia (11)., Observou-se que a LPSN tem alguma vantagem no alívio da dor a longo prazo apenas na dor abdominal média. Existe um aumento da incidência de obstipação pós-operatória e disfunção urinária devido à NPS (14). Também deve ser considerado que a LPSN é um procedimento tecnicamente mais desafiador, com risco aumentado de complicações hemorrágicas devido ao plexo venoso circundante, requerendo um cirurgião laparoscópico qualificado.,
Uma recente meta-análise de 10 estudos Randomizados mostraram que a cirurgia Laparoscópica, foi associado com uma diminuição global da dor (medido como a dor dos melhores ou o melhor”) em comparação com a laparoscopia diagnóstica, tanto em seis meses (odds ratio (or) 6.58, 95% CI 3.31 para 13.10) e aos 12 meses (OU 10.00, 95% CI 3.21 para 31.17) (17). Seguindo procedimentos bem sucedidos, a questão da recorrência ou re-exacerbação da doença pode ser elevada. Num estudo de 2-5 anos de seguimento, 33% das mulheres necessitaram de uma intervenção cirúrgica adicional, as mulheres com doença mais grave tiveram maior probabilidade de requerer procedimentos repetitivos (5)., Num estudo retrospectivo de 10 anos e 486 casos laparoscópicos de endometriose, 51% das mulheres necessitaram de repetir os procedimentos. O risco de re-operação aumentou com a presença de endometriose no ovário, adesões na bolsa de Douglas, intestino, trompas de Falópio ou ovários (6). As mulheres que se apresentaram para cirurgia com menos de 30 anos tinham uma probabilidade significativamente maior de repetir o procedimento do que as mulheres > 30. Os procedimentos de repetição foram mais baixos entre as mulheres com mais de 44 anos., A discrepância na idade pode ser devido ao fato de que os pacientes mais velhos estão mais próximos na idade da menopausa no momento do procedimento e experimentar um declínio natural na produção de estrogênio aliviando os sintomas. Isto também dá a ideia de que a doença mais pronunciada é observada em mulheres mais jovens com idade reprodutiva. Num estudo contraditório, 163 doentes num ambiente de prática privada, com endometriose histologicamente confirmada na laparoscopia anterior, apresentaram uma taxa de operação de 20% (41). Dos doentes submetidos a nova cirurgia, o diagnóstico confirmado de endometriose por biópsia só foi observado em 40, 62 % dos casos., Esta diminuição na taxa de re-operação pode ser devido à diminuição do número de doenças de estágio avançado em comparação com os estudos realizados em centros de cuidados terciários. A observação da dor pélvica continuada, apesar de nenhuma evidência histológica da doença, mostra que a CPP pode estar presente sem recorrência da doença.a ablação laparoscópica ou a ressecção de implantes endometriais devem ser feitas com precaução e com uma compreensão cuidadosa das estruturas anatómicas envolvidas. A ocorrência de adesões associadas muitas vezes presentes com implantes endometriais que podem distorcer a anatomia normal e tornar a visualização desafiadora., Ao decidir se deve dessecar ou abalar um implante em comparação com a ressecção laparoscópica, nenhum bom ensaio RCT apoiou uma técnica sobre a outra. Foram realizados dois pequenos ensaios que não demonstraram diferença significativa nas pontuações da dor pós-operatória aos 6-12 meses (23, 24). Um estudo de seguimento de cinco anos por Healey et al da técnica ablativa versus excisional mostrou uma redução significativa na dispareunia profunda com excisão sobre a ablação em análise multivariada (25). Todos os outros parâmetros analisados não mostraram significância na classificação da escala de dor entre as duas modalidades., A decisão de usar uma técnica sobre a outra vai descer para os cirurgiões individuais de preferência e nível de conforto. Antes da remoção do implante ou dessecação deve ser feita uma revisão cuidadosa das estruturas anatômicas adjacentes. Se o implante estiver sobrelotado, o ureter ou os vasos sanguíneos devem preocupar-se com a profundidade da propagação térmica, caso se recorra à ablação. Se a excisão for utilizada, deve ser feita uma dissecação cuidadosa do tecido circundante saudável, a fim de excisar todo o tecido afetado. Implantes endometrióticos causam fibrose subjacente e distorção da anatomia adjacente.,os Endometriomas ováricos representam uma variação distinta da presença da doença e requerem uma abordagem diferente e remoção da lesão/implante. Os Endometriomas consistem em detritos menstruais encapsulados no tecido ovárico criando um pseudocisto. Esta estrutura semelhante ao quisto não tem um revestimento epitelial verdadeiro que é visto em outros quistos ováricos verdadeiros. Várias teorias permanecem sobre o desenvolvimento desta formação pseudocista. O original proposto por Hughesdon em 1957 incluía a invaginação do córtex ovárico após a deposição de um implante endometriótico., As teorias subsequentes envolveram metaplasia do epitélio ovárico coelómico e também a deposição de um implante endometrial dentro de um quisto ovárico funcional (19). Os Endometriomas estão presentes em aproximadamente 17-44% dos doentes com endometriose (18). A capacidade de diagnosticar endometriomas quando um doente apresenta dor pélvica é muito melhorada com o ultra-som. Ao contrário dos implantes endometriais que devem ser diagnosticados com visualização direta através de laparoscopia, os endometriomas podem ser visualizados com ultrassom transabdominal e transvaginal., Guerriero et al mostraram sensibilidade e especificidade para diferenciar endometriomas de outros quistos ováricos em 83% e 89%, respectivamente (20). Com base na gravidade dos sintomas do paciente e no tamanho do endometrioma, a decisão de ressecção cirúrgica é tomada. Os endometriomas maiores, superiores a 5 cm, apresentam um risco mais elevado de torção ovárica. A técnica cirúrgica de remoção laparoscópica do endometrioma envolve drenagem do quisto, excisão (técnica de decapagem), fulguração ou ablação da parede do quisto. A drenagem por si só já não é uma modalidade de tratamento recomendada devido à elevada prevalência de recorrência., Um estudo realizado em 100 mulheres submetidas a excisão laparoscópica do quisto versus drenagem por Marana et al mostrou uma taxa de recorrência de 4% e 84%, respectivamente (21). A excisão da parede do quisto é preferida à técnica de fenestração e ablação devido ao menor risco de re-operação com excisão. Um estudo mostrou taxas de re-operação de 57,8% com ablação e 23,5% com excisão (22). A excisão também diminui a dismenorreia pós-operatória, dispareunia e dor pélvica não cíclica (12).o tratamento cirúrgico das lesões cerebrais pode ser mais tedioso e complexo do que o tratamento da endometriose peritoneal., A maioria dos casos de morte envolvem uma extensa doença adesiva e fibrose do tecido subjacente em locais de implante criando nódulos pélvicos. Isto requer adesiólise, a fim de mobilizar tubos e ovários para obter acesso a nódulos para tentativa de ressecção ou ablação. A maioria dos casos de morte são de natureza posterior e consistem em lesões nos ligamentos uterosacrais, na parede vaginal posterior e no cólon rectosigmóide anterior (3). Os ligamentos uterosacrais são o local mais frequente de envolvimento posterior e estão presentes em 83% dos casos (3)., Se a avaliação pré-operatória revelar envolvimento intestinal causando estenose ou estenose ureteral, deve ser considerada uma abordagem multidisciplinar. A colaboração com cirurgia colorectal e urologia para o planeamento de possível ressecção intestinal ou re-implantação ureteral e re-anastomose é prudente. Devido à possibilidade destes procedimentos se tornarem complicados e tediosos, há um risco aumentado de lesões viscerais e neurais. Estes casos devem ser considerados cuidadosamente antes de iniciar a cirurgia., Deve ser feita uma avaliação cuidadosa com ultrassom transvaginal (TVUS) e sonografia endoscópica rectal se houver suspeita de endometriose intestinal. Num estudo, o TVUS teve uma sensibilidade de 92, 6%, especificidade de 100% e um valor preditivo positivo de 100% no diagnóstico de lesões intestinais (26). Se houver queixas gastrintestinais, pode ser necessária uma colonoscopia com enema de bário antes da cirurgia. Em casos de doença grave isolada dos ligamentos uterosacrais, a excisão unilateral ou bilateral pode ser concluída, dependendo da posição do nódulo., Os marcos da excisão devem incluir os uretros, artérias uterinas, nervos hipogástricos e o retosigmoid. Deve ser feita uma dissecação cuidadosa de modo a não entrar na mucosa rectal ou na cavidade vaginal. Se os nódulos estiverem presentes no espaço recto-vaginal, o cirurgião deve ter consciência da artéria rectal média durante a dissecação. Uma vez que o nódulo é dissecação isolada deve ser feito de modo a remover a menor quantidade possível de serosa rectal e deixar a maioria da lesão na parede vaginal posterior., Uma vez que o reto está livre, o nódulo pode ser dissecado da parede vaginal ou em casos de infiltração profunda, o tecido vaginal pode ser completamente ressecado e, em seguida, fechado com sutura interrompida. Livre de dor melhora foi mostrado até 24 meses após a intervenção cirúrgica em comparação ao expectante em relação a dismenorréia (38.9% vs 24.5%), dispareunia (72.9% vs 48.2%) e decorrentes do problema de evacuação (78.1% vs 57.4%) em mulheres com comprovada recto-vaginal doença (12).deve avaliar-se a profundidade da invasão quando a morte é observada na mucosa rectal ou cólon., Pacientes que têm múltiplos implantes intestinais, envolvimento sigmóide, lesões maiores que 3cm e implantes que envolvem mais de 50% da circunferência da parede intestinal irão beneficiar mais de uma ressecção com re-anastomose (42). Também todos os casos envolvendo estenose intestinal devem ser ressecados. Os doentes com um implante isolado ou envolvimento rectal podem ser candidatos a um procedimento de barbear ou de ressecção discóide. Esta abordagem mais conservadora permite menos interrupção nervosa, recuperação mais rápida e menor risco de disfunção intestinal pós-operatória., A técnica de barbear permite ressecção de lesões superficiais envolvendo a serosa ou muscularis do intestino. A remoção cuidadosa do implante é feita em uma técnica de esfola para o nível da muscularis e o intestino é então overswn para reparar o defeito e proteger contra a formação da fístula. Se a lesão for inferior a 3 cm, mas para além da mucosa, pode ser removida trans analmente através de uma ressecção discóide com um agrafador circular. Isto evita a ressecção intestinal segmental., Ao realizar o cuidado de ressecção segmental deve ser feita para dissecar a serosa intestinal para preservar os vasos linfáticos vasculares e o tecido nervoso. A linha de base deve ser colocada de modo a dar uma margem de 1-2 cm de tecido saudável para além do local do implante, de modo a permitir a ressecção adequada de toda a doença bruta.o tratamento médico e cirúrgico combinado de implantes de endometriose demonstrou diminuir as taxas de recorrência do implante e melhorar o alívio da dor (28, 29)., Uma revisão Cochrane mostrou uma melhoria significativa na recorrência da doença com a diminuição das Pontuações da American Fertility Society (AFS) no segundo olhar laparoscopia (27). A maior taxa de cura, definida por um estágio de classificação endometriose endoscópica de zero, foi observada por ressecção cirúrgica ou ablação seguida por um curso de 3 meses de GnRHa em um estudo de 450 mulheres em comparação com cirurgia ou gestão médica isolada (29)., O tratamento médico sob a forma de OCP contínuo ou cíclico e GnRHa é projetado para suprimir os níveis de estrogênio e manter os implantes endometrióticos remanescentes Quiescentes no pós-operatório. Esta supressão hormonal não permite um crescimento acelerado dos implantes e diminui a recorrência da doença. Alguns estudos analisaram a possibilidade de supressão hormonal pré-operatória para auxiliar na ressecção cirúrgica de implantes. A Meta-análise mostrou uma redução no tamanho do implante e na pontuação AFS notada no momento da cirurgia com terapia médica pré-operatória (27)., Não foi observado impacto significativo no que respeita à Extensão da ressecção, tempo de cirurgia necessário para clarificar a doença ou os resultados dos doentes quando se utiliza a terapêutica hormonal neoadjuvante. Outra opção para a supressão hormonal fora do tratamento com GnRHa e OCP é a utilização de dispositivo intra-uterino de libertação de levonorgestrel (GNL IUD). Estudos têm mostrado que, em comparação com o tratamento cirúrgico sozinho a colocação de GNL dis diminuiu significativamente a dismenorreia e dor pélvica não-cíclico (13, 33).a gestão definitiva das sequelas de endometriose é a remoção dos ovários bilaterais., Esta abordagem radical à gestão cirúrgica permite uma diminuição significativa dos níveis de estrogénio e a redução do tamanho e número do implante. A menopausa cirúrgica que se segue após a salpingo-ooforectomia bilateral (BSO) pode ter um grande impacto na vida de um paciente. Os efeitos secundários negativos da diminuição da densidade óssea e da eliminação da fertilidade futura exigem uma discussão cuidadosa entre o doente e o prestador de cuidados., Pacientes que estão mais próximos da Idade do início médio da menopausa, 51 anos de idade, pode estar mais inclinado a ter cirurgia radical, uma vez que eles são mais propensos a ter completado o parto infantil e terá menos anos expostos a um estado hipoestrogênico. Os pacientes que tenham tido uma resposta deficiente a terapia médica e cirúrgica prévia podem optar por procedimentos radicais em vez de um procedimento excisional ou ablativo repetido. Algumas mulheres podem optar pela conservação do ovário com cirurgia radical e submeter-se a histerectomia laparoscópica sem BSO., Este procedimento pode diminuir a dismenorreia, dor pélvica e dispareunia, mas não na extensão da ooforectomia. Namnoum et al mostraram que mulheres em histerectomia e BSO, 10% tinham dor recorrente e 3,7% necessitavam de ser operadas novamente. Enquanto as mulheres que foram submetidas a histerectomia com preservação do ovário, 62% tiveram dor recorrente e 31% necessitaram de ser operadas novamente (30).deve ser considerada a terapêutica hormonal pós-menopáusica nas mulheres submetidas à SBA. O tratamento deve ser iniciado directamente de acordo com o procedimento. O Suporte de estrogênio pode ser dado na forma de 0.,625 mg de estrogénios equinos conjugados para aliviar os impactos negativos da perda óssea, sintomas vasomotores e alterações de humor. A baixa dose de estrogénio tem um impacto mínimo na recorrência da doença e demonstrou ser tão baixa como 3, 5% após a terapêutica com estrogénios (31). Foi relatado que em doentes sujeitos a supressão ovárica com GnRHa e terapêutica hormonal de associação, a recorrência da dor não começa até um nível E2 de 40pg/mL (32). A substituição de estrogénio de baixa dose não irá elevar os níveis de E2 para além deste limiar e minimizar a recorrência da dor.,o tratamento cirúrgico da endometriose foi utilizado como parte do protocolo de tratamento de mulheres inférteis com bons resultados. Foi demonstrado que 35-50% das mulheres inférteis associaram endometriose (34). A correcção cirúrgica da doença tubária e ovárica devida a adesões restabelece a anatomia normal e a SIDA na restauração da fertilidade. Um estudo multicêntrico canadiano mostrou uma taxa de gravidez espontânea significativamente mais elevada em mulheres submetidas a ablação laparoscópica de implantes peritoneais em comparação apenas com laparoscopia diagnóstica, 36, 6% versus 21, 9%, respectivamente (35)., Centini et al mostraram que a remoção laparoscópica das lesões da morte produziu uma taxa global de gravidez de 60%; 38, 5% espontaneamente e 21, 4% pela tecnologia de reprodução assistida (ART)(37). A redução nos implantes é hipotética para reduzir a inflamação pélvica e permitir a concepção natural. O fluido Peritoneal torna-se alterado devido à produção de excesso de prostaglandinas, proteases e citocinas (inflamatórias, angiogénicas, neurogénicas) que interrompem a actividade da ampola tubal e a função espermática normal., A restauração da anatomia tubal normal via adhesiólise permite a patência tubal adequada e a captura de oócitos por fimbriae. Apesar do aumento da taxa de gravidez a partir da intervenção cirúrgica, laparoscopias diagnósticas não devem ser realizadas em doentes assintomáticos com infertilidade (36). A intervenção cirúrgica só deve ser tentada se o doente apresentar sintomas graves e os benefícios do alívio da dor superarem os riscos da cirurgia., As consequências do tratamento expectante devem ser consideradas como torção ovárica devido a um grande endometrioma, ruptura do quisto, progressão dos implantes, crescimento do endometrioma e avanço dos implantes recto-vaginais. Os Endometriomas, em particular, têm sido associados a uma diminuição da fertilidade devido a perturbações do estroma ovárico. Tem sido sugerido que o alongamento do córtex ovárico pode levar à perda de folículos primordiais. Além disso, o aumento da inflamação causa stress oxidativo elevado para o tecido cortical adjacente., Há um aumento nas espécies reactivas de oxigénio e quantidades elevadas de ferro livre em quistos de chocolate que podem ser absorvidos pelo tecido circundante causando um efeito gonadotóxico directo. O tecido cortical inflamado aumenta o stress oxidativo causando lesões microvasculares e reduz a vascularização, o que leva a uma diminuição na contagem de folículos antrais (AFC) (38). Barri et al mostrou que a taxa de gravidez de mulheres inférteis com endometriomas status pós cistectomia foi de 54,2%, mulheres tratadas com expectante tinha uma taxa de gravidez foi de 12% (43)., A ressecção de Endometrioma aumenta as taxas de gravidez enquanto diminui a dor pélvica, o risco de torção ovárica e permite um melhor acesso aos folículos ováricos, caso seja necessária a recolha dos oócitos. A excisão cirúrgica de implantes e endometriomas deve ser feita com grande cuidado. A Meta-análise mostrou que a ressecção cirúrgica pode ter um efeito deletério na AMH pós-operatória (39). A cirurgia pode remover tecido ovárico saudável e diminuir a contagem de folículos. Electrocautério para hemostase pode causar inflamação cortical do ovário e fibrose., Um cirurgião qualificado deve decidir os meios apropriados de ressecção ou ablação de implantes endometrióticos e remoção de endometriomas para melhor preservar a capacidade de fertilidade futura dos pacientes e aliviar os sintomas de dor do paciente.