discussão
o cancro da tiróide medular é um tipo agressivo raro de neoplasia da tiróide. Os indicadores significativos para o MTC São idade, sexo, apresentação clínica, estágio TNM, metástases distantes e extensão da tiroidectomia. Os factores de prognóstico primários e independentes são a idade e o estado da doença no momento do diagnóstico. O recente Mt. O estudo Sinai mostrou taxas de sobrevivência global de 5, 10 e 20 anos como 97, 88 e 84%, respectivamente., As taxas de sobrevivência sem doença foram de 97, 74 e 29% aos 5, 10 e 20 anos, respectivamente (20).
MTC é uma doença heterogênea em termos de comportamento biológico com um comportamento variável e imprevisível. O curso clínico do MTC varia de um tumor extremamente indolente que pode permanecer inalterado por anos para uma variante agressiva que está associada a uma alta taxa de mortalidade. O MTC ocorre como um evento esporádico ou Secundário a uma mutação germinal com um padrão autossômico dominante de herança., Ao contrário da maioria dos outros tumores sólidos, a presença de doença residual microscópica dentro da tiróide, gânglios linfáticos regionais locais, ou órgãos distantes pode ser detectada por níveis séricos elevados de calcitonina ou CEA. MTC frequentemente metástase para gânglios linfáticos regionais, geralmente aparente no momento do diagnóstico. A frequência de metástases nodais foi relatada como sendo mais de 50% em doentes com tumores primários palpáveis estabelecidos., A propagação das metástases é mais comum ao compartimento central (nível VI), seguido pela cadeia jugular ipsilateral dos nós (níveis II–V) e os nós cervicais contralaterais. Também pode ser observado no mediastino superior e anterior. Pode ocorrer uma propagação hematógena aos pulmões, fígado, ossos, cérebro e tecidos moles. O bom padrão militar destas metástases torna a imagem convencional um desafio. A laparoscopia pode ser útil na identificação de pequenos depósitos metastáticos no fígado de doentes com níveis elevados de calcitonina (21)., Doentes com MTC, sem metástases nos gânglios linfáticos, tratados nos estágios iniciais da doença, têm assim um baixo risco de recorrência. Em contraste, os doentes com doença nodal na apresentação têm um risco elevado de desenvolver doença recorrente ou persistente. Recomenda-se o início do acompanhamento 2-3 meses pós-operatório com os níveis basais de calcitonina e CEA e, em seguida, anualmente. A ecografia do pescoço não tinha nenhum benefício comprovado. É necessária a substituição da hormona tiroideia. Os doentes com MTC hereditários estão em risco de desenvolver feocromocitoma e hiperparatiroidismo (22, 27).,
O tratamento cirúrgico do MTC é determinado por uma série de fatores. O curso clínico do MTC é geralmente mais agressivo do que o do câncer diferenciado da tiróide não medular, com altas taxas de recorrência e mortalidade, particularmente em pacientes jovens. Além disso, metástases nodais estão presentes em mais de 70% dos doentes com doença palpável. O tratamento por radiação e os regimes quimioterapêuticos convencionais não demonstraram qualquer melhoria na sobrevivência a longo prazo em doentes com MTC. Assim, o tratamento ideal é a gestão cirúrgica., O risco de complicações aumenta em casos de recorrência, que requerem tratamento cirúrgico, e o objetivo é realizar uma ressecção completa no procedimento inicial. Uma vez que o tumor é multifocal e bilateral na maioria dos pacientes com MTC hereditário e em 20% dos pacientes com o tipo esporádico, o tratamento de escolha e a opção mais segura permanece tiroidectomia total. A medição pré-operatória das catecolaminas na urina é obrigatória para excluir feocromocitoma (23). Quando se detecta uma secreção excessiva de catecolaminas, deve efectuar-se previamente a cirurgia adrenal (24)., Na literatura, a tiroidectomia total e a dissecação paratraqueal são propostas para pacientes com MTC.metástases dos gânglios linfáticos em doentes com MTC podem ser o primeiro sinal clínico. Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam metástases distantes no diagnóstico (25). À medida que o estágio tumoral aumenta, uma maior incidência de metástases ocorre no pescoço Central contralateral, pescoço lateral ipsilateral e compartimentos laterais contralaterais do pescoço. É extremamente incomum que a propagação metastática ocorra nos nódulos laterais sem primeiro envolver os nós centrais ipsilaterais., A excisão cirúrgica é a única terapia eficaz para estas metástases (26).a cirurgia foi a única terapêutica geralmente eficaz para o MTC. Ao contrário do cancro da tiróide papilar, existem apenas opções limitadas para doentes com doença disseminada, e não existem terapêuticas adjuvantes aceites. O iodo radioactivo faz parte do tratamento padrão para o cancro da tiróide papilar, mas como as células C não são de origem folicular da tiróide, o iodo radioactivo não é absorvido pelas células C., A radioterapia externa causa extensas cicatrizes e fibrose no pescoço, limitando intervenções cirúrgicas. No entanto, a radioterapia pode ser aplicada por razões paliativas, tanto para a doença local e metástases para os ossos. Os doentes com doença metastática podem sofrer sintomas graves causados pelo excesso de calcitonina e podem beneficiar de tratamento médico com análogos da somatostatina. Estes doentes podem também beneficiar de cirurgia citorredutora de doença não ressecável.a quimioterapia convencional demonstrou ter eficácia limitada em doentes com MTC., As respostas completas são raras e foram observadas respostas parciais em menos de um terço dos doentes. O perfil de efeito colateral da quimioterapia é frequentemente adverso, tornando esta uma opção pouco atraente para muitos pacientes. Foram notificados regimes com um único agente utilizando doxorrubicina, dacarbazina, capecitabina e 5-fluorouracilo com taxas de resposta parcial até 24-29%. Estão actualmente a ser avaliados em ensaios clínicos de fase II mais novos agentes quimioterapêuticos, tais como o irinotecano, um inibidor da topoisomerase I e o 17-AAG, um inibidor da proteína 90 (Hsp90) da proteína de choque térmico (28)., Estão actualmente em curso várias abordagens destinadas a desenvolver terapias moleculares sistémicas, que exigem objectivos especificamente expressos pelas células MTC (29). O desafio para os investigadores é analisar o grau em que a Ret está sendo efetivamente inibida e correlacionar os resultados com marcadores substitutos e dados de resultados. Imitanib mesylate (Gleevec®; Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, NJ, EUA) é um conhecido inibidor da tirosina cinase já em uso clínico contra a leucemia mielóide crônica e tumores estromais gastrointestinais, específicos de tirosina cinases., Estudos in vitro envolvendo este fármaco demonstraram inibição dose-dependente das células MTC e inibição da fosforilação da proteína RET. Hsp90 é outro alvo quimioterapêutico que foi testado em MTC. Em seu papel normal, o Hsp90 atua como uma de uma série de chaperonas moleculares, facilitando a proliferação celular normal e atividade, ligando-se a proteínas específicas de transdução de sinais, incluindo o receptor RET tirosina cinase. Células tumorais sobre-expressam Hsp90 ativo, levando a atividade celular não regulamentada e proliferação., Os fármacos que visam componentes de novas vias para tumores ret-negativos estão actualmente a ser testados, incluindo inibidores da angiogénese, inibidores do proteosoma e quimioterapia citotóxica em combinação com inibidores da tirosina cinase ou inibidores da angiogénese. Potenciais alvos terapêuticos incluem a manipulação de várias vias de sinalização celular, como a PI3K-Akt, MAPK e Notch-1 – peludo potenciador de split (HES)-1-achaete-scute complexos-como o (ASCL)-1 via de sinalização, e o glicogênio sintase quinase-3 (GSK-3) caminho (30).,em conclusão, O MTC representa 5-10% de todos os cancros da tiróide. A maioria dos casos são esporádicos, mas 20% dos casos são resultado de uma mutação germinal no ret proto-oncogeno. O tratamento do cancro medular da tiróide é predominantemente excisão cirúrgica, consistindo numa tiroidectomia total e dissecação dos gânglios linfáticos. A extensão e o momento da excisão cirúrgica são cruciais. As opções terapêuticas sistémicas são limitadas para o MTC. No entanto, várias metas terapêuticas mostram a promessa de desenvolvimento futuro de novas terapias.