discussão
HASKELL KIRKPATRICK, MD: otite externa maligna foi o diagnóstico inicial feito no hospital externo. No entanto, a equipa de tratamento do BUMC sabia que o doente tinha recebido uma terapia antipseudomonal eficaz e não tinha melhorado. A equipe continuou a cobertura antibiótica de amplo espectro, mas também adicionou um agente antifúngico, anfotericina B. No dia seguinte ele foi transferido, o paciente teve que ser levado para a cirurgia para uma traqueostomia. O rápido progresso do inchaço faríngeo estava a começar a obstruir as vias aéreas.,
no dia 5 do hospital, o paciente foi levado de volta para a sala de cirurgia para uma dissecação radical do pescoço e desbridamento. Foi encontrada necrose lacada durante toda a musculatura envolvida. Uma mandibulotomia parcial (separação sagital unilateral) foi realizada para expor a placa pterigóide, que foi ressecada, e a musculatura circundante, que foi debried (Figura (Figura 66). O debridamento extenso estendeu-se retrofaríngeo, e a artéria vertebral teve que ser ligada secundária à remoção extensiva do tecido necrótico em torno do processo transversal da primeira vértebra cervical., Além disso, o osso temporal lateral foi ressecado, e um Flap latissimus dorsi foi colocado. Tabela 22 lista a musculatura removida na operação.
mandibulotomia parcial (separação sagital unilateral) permitiu a exposição da placa pterigóide e do tecido necrótico.,lspan=”1″ rowspan=”1″> Posterior barriga digastric
O paciente permaneceu na unidade de terapia intensiva para 2 meses., Demos-lhe anfotericina B lipossómica intravenosa e controlámos agressivamente a glucose sanguínea com uma gota de insulina. A sua nasofaringe foi irrigada diariamente com anfotericina e embalada diariamente com gaze embebida em anfotericina. Um ensaio de 2 semanas de terapia da câmara hiperbárica para melhorar a cicatrização da ferida foi interrompido quando o doente ficou instável e não foi retomado. O paciente foi submetido a cirurgia subsequente para posterior desbridamento, incluindo a remoção do arco necrótico direito da primeira vértebra cervical., A subluxação resultante exigiu a fixação dessa vértebra com uma placa de metal e Osso de cadáver.
atualmente, o paciente está fora dos cuidados intensivos; sua condição melhorou, mas ainda está guardada. O facto de ele não parecer ter um envolvimento cerebral é encorajador. Ele é ambulatório e é capaz de falar um pouco mais, mas ainda não está comendo. Ele está sendo alimentado através de um tubo de gastrostomia por causa de problemas com a aspiração. Há a preocupação de que de alguma forma o fungo se tenha disseminado. Este organismo não cresce bem na cultura, por isso não sabemos se semeou outros órgãos., No entanto, a glicemia está agora sob controlo. Ele continua a receber anfotericina B.
want to briefly discuss mycotic disease and, specifically, mucormycosis. Quando pensamos na doença micótica, é importante considerar as diferentes formas, incluindo fungos cutâneos, subcutâneos, sistémicos e, neste caso, oportunistas. Quanto à classificação, o termo mucormicose refere-se à ordem Mucorales, que é da classe Zygomycetes., Os três patógenos desta ordem vistos mais frequentemente em seres humanos incluem os géneros Absidia, Mucor e Rhizopus, com Rhizopus sendo o mais comum.estes organismos são omnipresentes Na natureza e prosperam na decomposição de material orgânico. Como o Dr. Gilsoul mencionou, a infecção está associada a Estados imunocomprometidos, tais como diabetes, malignidade linfóide, transplante, queimaduras, trauma e insuficiência renal. Em doentes diabéticos, a mucormicose está mais frequentemente associada a cetoacidose diabética, mas este problema não é essencial.,a infecção é mais frequentemente iniciada por inalação dos esporos nos seios nasais. Numa pessoa imunocompetente, a deposição e proliferação destes esporos são inibidas. O fungo é muito angioinvasivo. Proliferam dentro do lumina elástica, e as hifas penetram no endotélio, causando trombose como a que se vê nos seios sigmóides e transversos do nosso paciente.
A maioria dos dados que temos sobre o papel da diabetes na mucormicose vem de modelos de rato e rato (4, 5). Num pulmão normal, a germinação dos esporos é inibida pelos macrófagos., Os metabolitos oxidativos parecem ser fungicidas. Embora o mecanismo exacto seja desconhecido, a diabetes está associada a um defeito nos macrófagos e nos neutrófilos—níveis elevados de glucose diminuem a fagocitose. Os fungos prosperam especialmente no ambiente ácido da cetoacidose diabética; eles são capazes de proliferar e seus esporos podem germinar. A Diabetes está também associada à quimiotaxia dos neutrófilos retardada ou diminuída.
As manifestações de mucormicose são arbitrariamente divididas em entidades separadas com base na apresentação clínica e envolvimento de um determinado local corporal., A mucormicose rinocerebral é responsável por mais de metade de todos os casos e é tipicamente observada em doentes com diabetes. A mucormicose pulmonar ocorre mais frequentemente em doentes leucémicos ou neutropénicos. Uma forma cutânea é iniciada através da pele desnudada e é frequentemente observada em doentes queimados. Relatórios de casos isolados descrevem ligação a picadas de insectos. A mucormicose disseminada geralmente começa no pulmão e é observada em doentes com leucemia, bem como em doentes imunocomprometidos ou neutropénicos. Uma forma gastrointestinal ocorre em pacientes desnutridos., Na insuficiência renal crónica, tem sido notificada mucormicose em doentes em hemodiálise que estavam a tomar deferoxamina, que é administrada para sobrecarga de ferro. Pensa-se que a desferoxamina serve como um promotor de crescimento, fornecendo o ferro que é necessário para o fungo crescer (6).doentes com mucormicose rinocerebral presentes com febre, dor facial, cefaleias, diplopia, proptose e anestesia facial. A infecção espalha-se dos seios nasais, erodese através do osso, e envolve a musculatura circundante., Áreas Retro-orbitais são muitas vezes envolvidas, e se o fungo continua a crescer, ele pode invadir o cérebro.a terapia bem sucedida envolve uma combinação de modalidades de tratamento médico-cirúrgico. Este fungo prospera em tecidos devitalizados e necróticos. Estas áreas devem ser debridadas, já que os agentes quimioterapêuticos não podem penetrá-las. A anfotericina B intravenosa é o agente de escolha, já que o muco e o Rizopo são resistentes ao itraconazol (7, 8). A anfotericina B lipossómica, que usamos neste caso, fornece uma alternativa menos tóxica para os rins., No entanto, não é claro se esta forma é terapeuticamente igual ou melhor que a anfotericina B (9, 10). O papel da terapia Hiperbárica De Oxigênio ainda está sendo explorado.
dois fatores críticos determinam o resultado na mucormicose: primeiro é a detecção precoce para prevenir uma invasão posterior, especialmente no cérebro, onde é mais frequentemente fatal, e segundo é a resolução de problemas predisponentes, tais como o controle da hiperglicemia na diabetes., Os doentes com diabetes têm um prognóstico melhor do que os doentes cuja condição subjacente é difícil de corrigir, tais como neutropenia, leucemia ou história de transplante de medula óssea. A combinação de anfotericina B e desbridamento cirúrgico melhorou drasticamente o resultado ao longo dos anos (11).este paciente tinha uma apresentação incomum de mucormicose; seus seios nasais estavam bastante limpos., No início pensei que o insecto era uma pista falsa, mas há alguns casos de picadas de insectos que iniciam uma forma cutânea de mucormicose que invadiu, tornou-se angioinvasivo e causou necrose. É bem possível que este inseto estivesse carregando alguns detritos necróticos e introduziu o fungo onipresente via inoculação traumática no canal auditivo do paciente. O organismo pode já estar no canal ou ter entrado através do orifício a partir dos seios nasais., Parece que o canal auditivo externo foi o local de entrada do fungo, que corroeu o osso e a musculatura do pescoço.