discussão
prolapso uterino é um caso comum em mulheres mais velhas não-grávidas; No entanto, o prolapso uterino complicando a gravidez é um acontecimento raro, que existe antes ou tem um início agudo durante a gravidez.a etiologia do prolapso uterino durante a gravidez é provavelmente multifactorial., Paridade, desnutrição, raça, parto vaginal, curto intervalo entre gravidezes consecutivas, aumento da tensão no suporte do útero, alteração fisiológica da gravidez causando alongamento cervical, hipertrofia e relaxamento do ligamento de suporte, e antecedentes médicos de prolapso estão entre os fatores de risco mais comuns . O prolapso Uterovaginal é mais comum em mulheres brancas e hispânicas em comparação com mulheres de ascendência africana ou asiática .
POP apresentar antes da gravidez é menos comum e muitas vezes resolve-se durante a gravidez, mas recursiva após o parto ., O início agudo do POP na gravidez é mais comum; é geralmente notado em primeiro lugar no terceiro trimestre e desaparece após o parto e parto . Isto pode ser devido a uma etiologia diferente em comparação com o POP pré-gravidez. Este tipo de prolapso é mais frequentemente causado por uma história de trauma no chão pélvico ou transtorno congênito que enfraquece o suporte do piso pélvico. O desenvolvimento de prolapso durante a gravidez é mais provável devido a um aumento das alterações fisiológicas na gravidez que levam ao enfraquecimento do suporte do órgão pélvico . A gravidez em si pode ter despoletado o prolapso., O aumento dos níveis de cortisol e progesterona durante a gravidez pode contribuir para o relaxamento uterino. Danos ao suporte genitourinário de gravidezes repetidas e trabalho de parto são os fatores predisponentes mais importantes no POP. Durante o parto, o piso pélvico é estendido devido à pressão direta do feto que apresenta parte e efeitos de pressão materna., O declínio no tom antimuscle do elevador é causado quer por denervação ou por trauma muscular direto, e, portanto, resultando em um hiato urogenital aberto, que, combinando com as alterações funcionais e anatômicas nos músculos e nervos do chão pélvico, contribuem para o desenvolvimento do POP. Isso explicaria por que o prolapso quase sempre se repete ou persiste em pacientes com prolapso de pré-gravidez, mas espontaneamente se resolve em aqueles que se desenvolvem durante a gravidez., Também explicaria o possível efeito protector de uma secção cesariana em doentes com início agudo do POP na gravidez e não nos doentes com pré-gravidez .os dois doentes neste relatório são mulheres multipares. O prolapso uterino durante a gravidez ocorre mais frequentemente em mulheres multipares. Nenhuma das duas doentes neste relatório teve prolapso uterino durante a primeira gravidez, mas teve-o na segunda, até na terceira gravidez. Mant et al. relatou que mulheres com o dobro dos partos vaginais apresentam um risco quatro vezes maior de prolapso em comparação com mulheres nulíparas. Erata et al., relatou que o risco relativo de desenvolvimento de prolapso uterino foi de 2,48 (95 % de intervalo de confiança , de 0,69–em 9,38) em mulheres que tinham dado à luz a uma criança e aumentou para 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), e 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) em mulheres que o tinham entregado 2, 3, ou >3 filhos, respectivamente, em comparação com nulíparas.o prolapso uterino durante a gravidez pode causar complicações pré-parto, intra-parto e puerperal., Complicações Antepartum incluem parto prematuro, aborto, infecção do trato urinário, retenção urinária aguda, e até mesmo morte materna. As principais complicações intra-parto incluem incapacidade de atingir uma dilatação cervical adequada, bem como laceração cervical, trabalho obstrutivo, histerorrexia no segmento inferior do útero, morte fetal e morbilidade materna. Infecção Puerperal e hemorragia pós-parto devido à inércia uterina são consequências comuns do POP após o parto ., Semelhante a outros relatórios de casos, nossos pacientes tiveram complicações antepartum do PROM, mas nós não observamos nenhuma complicação intrapartum ou puerperal. Além disso, Lau e Rijhsinghani usaram solução de magnésio para prevenir distocia cervical e lacerações para um colo do útero prolapsado que é edematoso. Nós usamos solução de sulfato de magnésio para cuidar do útero prolapsado pós-parto no caso 1; o mecanismo proposto pode ser devido às propriedades diuréticas osmóticas do magnésio.o sucesso da gravidez requer tratamento individualizado em relação aos desejos da doente, gestação e gravidade do prolapso., O obstetra deve considerar as possíveis complicações acima mencionadas. A gestão varia de uma abordagem conservadora ao tratamento laparoscópico. A gestão conservadora com higiene genital e repouso na cama em uma posição moderadamente Trendelenburg para permitir a substituição do prolapso deve ser considerada como a opção de tratamento mais avançada. Estas precauções protegem o colo do útero da dessecação do trauma e reduzem a incidência de trabalho de parto prematuro. O caso 1 teve sucesso na gravidez devido ao descanso na cama., Isto mais uma vez demonstrou que o descanso na cama em uma posição moderadamente Trendelenburg é uma estratégia de gestão prática.recomenda-se o uso contínuo de um pessário, que não deve ser removido até o início do trabalho de parto . Foi aplicado um tessário de anel no. 5 para manter o útero dentro da pélvis após reposicionamento manual e proteger o cervix prolapsado no caso 2. O paciente foi controlado com acompanhamento de perto em ambulatório. O útero gravitacional persistiu na cavidade abdominal porque se tornou maior, e o pessário foi removido na 30ª semana de gestação., Em 1949, Klawans e Kanter aconselharam o uso contínuo do pessário Smith-Hodge durante toda a gravidez para mulheres com ocorrência tardia de prolapso. Os pessares vaginais podem ser obtidos e aplicados facilmente. Corrimento Vaginal, odor, erosão das mucosas e abrasões da vagina, e retenção urinária são complicações comuns de pessários vaginais . Para este paciente, não encontramos nenhuma destas complicações. Diferentes tipos de pessari vaginal têm sido usados, mas esta gestão foi relatada como mal sucedida na literatura, uma vez que os pessaries frequentemente caíram após alguns dias., Ao contrário da literatura, nosso caso foi gerido com sucesso com um pessário. O anel do pessário e o seu tamanho encaixavam perfeitamente no paciente. A paciente foi ensinada a usar o pessário e ela realizou o procedimento perfeitamente. Assim, a seleção da forma de pessoa e seu tamanho e a congruência do paciente com o tratamento são a base do sucesso desta gestão.quando a gestão conservadora falha e o repouso prolongado na cama é impossível, a suspensão uterina laparoscópica pode ser outra escolha de tratamento durante o início da gravidez., No entanto, este procedimento deve ser realizado com as mãos experientes, uma vez que foram notificados vários casos falhados de suspensão uterina laparoscópica .
o método de parto deve ser individualizado de acordo com as preferências dos doentes, o estado do útero e a progressão do trabalho. Um parto vaginal pode ser esperado. No entanto, de acordo com a nossa experiência, uma cesariana eletiva a curto prazo poderia ser uma opção de entrega válida e segura quando o útero prolapsado não pode ser restaurado., Paciente no caso 2 já teve um cervix Maduro favorável e o útero prolapsado já esteve na cavidade pélvica quando ela foi encaminhada para o nosso hospital em 39+3 semanas de gestação. Não tínhamos de insistir numa cesariana, por isso os pacientes acabaram com o parto vaginal., No entanto, considerando a distocia cervical, que resulta em incapacidade de atingir uma dilatação cervical adequada, Além de trabalho obstrutivo, bem como laceração cervical e uma predisposição à ruptura do segmento inferior uterino, foi realizada uma cesariana de emergência para evitar a complicação intrapartum acima mencionada no caso 1.,o acompanhamento é necessário, o ultrassom tridimensional do pavimento pélvico pode mostrar claramente a relação espacial dos compartimentos anterior, médio e posterior da cavidade pélvica, e o exame pélvico e o ultrassom tridimensional do pavimento pélvico podem ser um método válido para o acompanhamento.