Discussão e conclusões
A prevalência de dor persistente após o tratamento cirúrgico de disco lombar herniations foi elevada em nossa população de estudo, demonstrando uma taxa de prevalência maior do que o relatado na literatura . Tantos como um terço dos doentes submetidos a cirurgia para a correcção das condições do disco lombar apresentam sintomas recorrentes pós-operatórios ., Walker afirma que 20-40% dos pacientes submetidos a cirurgia lombar não terão benefícios do procedimento e que a condição irá piorar em 1-10%. A alta prevalência em nosso estudo foi talvez devido a indicações imprecisas para cirurgia, em que a dor pré-operatória pode ter sido atribuída a hérnias de disco, apesar dos outros possíveis diagnósticos diferenciais. As principais causas do PLS são estenose foraminal, extrusão interna do disco, pseudoartrose e dor neuropática, que em combinação representam mais de 70% dos casos.,vários autores sugeriram que a interpretação errada de que um disco herniado está causando baixa dor nas costas é a razão mais comum por trás das cirurgias espinais que resultam em síndrome de dor crônica pós-laminectomia começando imediatamente após os procedimentos. Esta interpretação errada pode ser parcialmente causada por uma sobrestimação dos achados anatômicos que são revelados durante as avaliações de imagem, mas não estão relacionados com o lombago e geralmente não explicam a dor ou justificam a intervenção cirúrgica., A sobrevalorização dos exames complementares pela medicina contemporânea pode ser responsável pela alta prevalência de PLS. Diagnósticos precipitados usando métodos de imagem ao invés de observações clínicas podem levar a tratamentos desnecessários (incluindo cirurgia) que, por sua vez, causam condições iatrogênicas. A PLS iatrogênica logo se tornaria comum e, portanto, exigiria a incorporação de uma nova mentalidade na prática médica atual que inclui o conceito de prevenção quaternária.,o contexto da população no presente estudo indicou um baixo estatuto socioeconómico e consistia predominantemente em homens que ainda estavam em seus anos produtivos, apesar do fato de que muitos estavam sem trabalho e estavam recebendo benefícios de Ajuda à saúde. Rodriguez Garcia encontrou uma prevalência igual do PLS em ambos os sexos, ao contrário de outros estudos que determinaram uma prevalência ligeiramente maior entre os homens. Um estudo realizado no Brasil determinou que a maioria dos pacientes com PLS são do sexo masculino de meia idade e que a duração média de seus sintomas é de 96 meses ., Estes resultados corroboram os do presente estudo e indicam o significado da síndrome nos homens e na população de meia-idade, que são categorias comuns de pacientes com hérnias de disco lombar.
a análise da nossa série de casos demonstrou que 38, 9 % dos pacientes estavam desempregados, o que é ligeiramente superior à taxa que é relatada na literatura ., Este resultado é provavelmente causado pelas diferenças sócio-culturais entre nossa região e as examinadas em outros estudos, tais como diferenças como a cultura do alojamento do trabalho e a dependência da população local sobre o sistema de bem-estar.
As várias manifestações clínicas da PLS muitas vezes se sobrepõem e têm lombago como uma característica comum ., Os seguintes sinais podem ser reveladas por exames neurológicos: hipoestesia; hyperalgesia; hyperpathia ou alodinia mecânica; comprometimento motor; comprometimento da myotatic reflexos; e alterações tróficas na lombar, glúteos, MMII e/ou neurovegetativo regiões, tais como tecido-perfusão e temperatura-regulamento deficiências que podem incluir fecal/urinária incontinência e prejudicado o desempenho sexual. Em PLS, a dor pode ser músculo-esquelética, neuropática ou mista .as características clínicas da dor nos nossos doentes foram consistentes com a literatura., Todos os doentes apresentaram dor crónica, que foi predominantemente de intensidade moderada na altura do exame. A grande maioria dos doentes apresentou um perfil da dor neuropática com base na análise do questionário DN4. Este resultado, juntamente com o componente cronicidade, influenciaria o diagnóstico e o manejo destes pacientes e a refratoridade da sua dor, fazendo com que se caracterizasse como uma doença. A força muscular reduzida, a sensibilidade e os reflexos profundos estiveram presentes na maioria dos doentes durante os exames físicos., Estas características contribuíram para a deficiência demonstrada por estes indivíduos e podem ter representado distúrbios de somatização em busca de ganhos secundários. Estes pressupostos ajudam a confirmar a complexidade do assunto e a necessidade de mais estudos para esclarecer o tema.
uma avaliação psiquiátrica detalhada revelou que a maioria dos doentes com PLS tinham definido diagnósticos psiquiátricos, sofriam de distúrbios de personalidade, tinham personalidades pré-dor normais ou sofriam de depressão reactiva ., De acordo com esta constatação, a análise dos pacientes no presente estudo revelou uma elevada prevalência de ansiedade e depressão, com uma alta pontuação média baseada no inventário Beck. Estes resultados confirmam a influência da dor crônica no processo de saúde mental, o que requer aconselhamento psicológico e/ou psiquiátrico para a gestão destes indivíduos para obter resultados satisfatórios em seu tratamento.,
as pontuações de ansiedade e depressão mostraram uma forte correlação no presente estudo, sugerindo que existe uma relação íntima entre uma combinação de perturbações psiquiátricas, especialmente perturbações do humor, em doentes com dor crónica. Ansiedade e depressão são manifestações do mesmo espectro de doença e caracterizam o intenso sofrimento de indivíduos que estão vivendo com dor persistente, particularmente aqueles pacientes que tiveram cirurgias anteriores como uma tentativa falhada de resolver seus sintomas—como ocorreu com PLS.,a deficiência Mental pode influenciar o sentido de bem-estar de um doente, como demonstrado nos nossos resultados pela relação positiva entre saúde mental e vitalidade, que foi medida pelo questionário SF-36. Esta relação nos sensibiliza para uma maior apreciação do componente emocional da síndrome e pode ser um componente chave para o controle efetivo do PLS., Avaliações psicológicas pré-operatórias e pós-operatórias, bem como um acompanhamento para estes pacientes, podem ser medidas apropriadas para futuras tentativas de controlar os processos fisiopatológicos envolvidos na síndrome.
de acordo com alguns autores , a qualidade de vida é claramente afetada em todos os aspectos do SF-36 nos indivíduos avaliados que apresentaram dor pós-operatória após a reparação de hérnias lombar. O nosso estudo confirma esta constatação, revelando maiores deficiências na capacidade funcional, no aspecto físico e na dor destes pacientes., Consequentemente, há uma qualidade de vida reduzida, com a dor se tornando intrincadamente envolvida na vida desses indivíduos e influenciando negativamente quase todas as suas atividades e funções diárias. A maioria dos pacientes em nosso estudo teve dificuldades em dormir e realizar movimentos por causa de sua dor. Este achado foi refletido por uma maior frequência dos componentes afetivos e avaliativos na avaliação multidimensional da dor pelo questionário de dor McGill.,um estudo realizado no Maine, EUA, concluiu que os melhores resultados da cirurgia da coluna vertebral (em relação à dor e função do paciente) ocorreram em áreas com as menores taxas de cirurgia, enquanto os piores resultados ocorreram em áreas com as maiores taxas de cirurgia . Melhorias na analgesia, função, qualidade de vida e satisfação foram significativamente maiores em regiões com menores taxas de cirurgia. Estes dados corroboram os achados do presente estudo, revelados pelas profundas deficiências físicas em nossa população., Nenhum paciente no presente estudo foi classificado como tendo um alto nível de aptidão física com base no questionário Roland-Morris. A partir destes resultados, pode-se supor que a cirurgia nem sempre produz resultados satisfatórios para os indivíduos porque os procedimentos não devolvem os indivíduos às suas funções normais na sociedade. Esta deficiência física muitas vezes leva a maiores consequências (como demonstrado aqui pela correlação positiva com a ansiedade), transformando um único problema em um processo multidimensional com grandes implicações sociais.,
também deve ser notado que este assunto é controverso. Algumas investigações mostraram resultados benéficos da cirurgia. Um estudo observacional prospectivo não Aleatório sugere que os doentes que sofrem de dor lombar causada por hérnias de disco lombar e que são submetidos a cirurgia apresentam respostas positivas ao tratamento, assim como os doentes que são tratados de forma conservadora., A mesma pesquisa também demonstrou que os pacientes que optam por tratamentos de intervenção relatório significativamente mais avanços do que aqueles que optarem tratamentos não-cirúrgicos; no entanto, o estudo não foi randomizado e suportado apenas pelo subjetiva relatórios dos pacientes, o que justifica um cuidado a interpretação dos resultados., No entanto, controlado e randomizado estudo de coorte demonstrou que pacientes com disco herniations que são tratadas cirurgicamente experiência significativamente maior melhorias em sua dor, função, a satisfação e a auto-avaliação de seu progresso ao longo de 4 anos de seguimento, em comparação com os pacientes que são tratados de forma conservadora, apesar de piores resultados para a atividade motora no primeiro grupo após a cirurgia.
A principal limitação do presente estudo foi o pequeno número de doentes que foram avaliados., Esta restrição deveu-se à perda de contacto do doente por telefone e à incapacidade de alguns doentes cumprirem os critérios de inclusão. Outro fator limitante óbvio foi a possível falta de acompanhamento e reabilitação destes pacientes após a cirurgia, causada pela gestão inadequada da equipe médica responsável, por um sistema de saúde pública deficiente no setor de reabilitação ou por obstáculos (como dificuldade de movimento) inerentes aos pacientes., Estes factores contribuíram negativamente para o controlo da dor pós-operatória a longo prazo e reflectiram-se nos resultados observados neste estudo. Estudos Longitudinais futuros são necessários para entender melhor a relação entre todos estes fatores avaliados e dor.apesar do progresso evidente no tratamento de doenças degenerativas da coluna vertebral, muitos problemas permanecem por resolver. Além disso , a taxa de PLS após descompressão cirúrgica da raiz nervosa permanece consideravelmente elevada, causando dor grave, qualidade de vida diminuída, deficiências físicas ou motoras e distúrbios psicológicos., Propomos que sejam feitos investimentos na prevenção e gestão interdisciplinar dos pacientes afetados para reduzir a incidência e morbilidade relacionada a esta doença e diminuir os impactos negativos correspondentes a esses indivíduos e suas sociedades.