o velho ditado “você recebe o que você paga” pode ser aplicável ao comprar um automóvel ou bolsa designer, mas na saúde essa frase simplesmente não se aplica. O Affordable Care Act (ACA) garante que as companhias de seguros não estão mais oferecendo menos caros planos de seguro para os pacientes saudáveis que raramente visita o médico, e que eles não estão negando ou inflar a cobertura para os pacientes que estão doentes.,
A premissa da ACA é oferecer uma cobertura de saúde acessível a todos — não importa quantas visitas de cuidados-no entanto, não existe um modelo simples de plano único para todos seguirem. Exceto isto: categorias de condição hierárquica (HCC), um modelo de ajuste de risco que existe há anos, mas tem aumentado a visibilidade desde que os planos de vantagem Medicare começaram a exigir pontuações RAF para reembolso. Hoje está no radar de todos os líderes de codificação, e de todos os contribuintes comerciais, já agora. Para compreender o HCC, você precisa de uma compreensão básica do ajuste de risco (RA) e vice-versa., Vamos explicar-te aqui.veja o nosso webinar de 19 minutos nos ABCs de HCCs!
Ajustamento de risco (RA) 101
o modelo de ajuste de risco (RA) utiliza a demografia e o diagnóstico de um doente para determinar uma pontuação de risco, que é uma medida relativa do custo que se prevê que o doente seja. Os doentes saudáveis têm uma pontuação abaixo da média do Factor de ajustamento do risco (RAF), pelo que a receita do prémio de seguro é transferida de doentes saudáveis para doentes com uma pontuação acima da média da RAF.,sob este modelo de pagamento, dois pacientes na mesma prática podem ter uma taxa de pagamento diferente. Isto é baseado em uma variedade de fatores que determinam a quantidade de risco/trabalho envolvido para manter a saúde de um paciente.
no seu mais básico, o ajuste de risco é o “Robin Hood” dos modelos de pagamento de cuidados de saúde – avaliando o risco cumulativo de cada paciente, e designando uma certa quantidade de dinheiro para os seus cuidados.,
com o programa RAF e as reformas do mercado da ACA, as companhias de seguros estão focadas em fornecer planos de saúde de qualidade e a preços razoáveis, independentemente do Estado de saúde do paciente. Exactamente como é atribuída aos doentes uma pontuação RAF que é parcialmente tida em conta nos HCCs.
código HCC 101
o que são HCCs? O CMS utiliza HCCs para reembolsar os planos de vantagem do Medicare baseados na saúde dos seus membros. Ele paga com precisão para as despesas de custo previstas dos pacientes, ajustando esses pagamentos com base na informação demográfica e estado de saúde do paciente., Os dados de avaliação de risco utilizados baseiam-se na informação de diagnóstico obtida a partir de queixas e registos médicos que são recolhidos pelos serviços médicos, visitas hospitalares em regime ambulatório e em contextos ambulatoriais.sejamos claros: Esta não é uma ideia nova. A Medicaid determinou este modelo em 1997 e começou a usá-lo em 2004. Devido ao sucesso comprovado dos HCCs na previsão do uso de recursos pela Medicare Advantage enrollees, e porque a tendência geral é seguir a liderança do CMS, é uma expectativa natural de que os HCCs se tornarão o modelo para os pagadores comerciais mais cedo do que tarde.,
como os HCCs funcionam
as doenças e condições são organizadas em sistemas corporais ou processos semelhantes de doenças., As principais categorias de HCC incluem:
- doenças depressivas e bipolares Major
asma e doença pulmonar Diabetes arritmias cardíacas especificadas insuficiência cardíaca congestiva cancro da mama e da próstata e os fatores de risco podem acumular-se para representar mais de um tipo de doença ou potencial para a doença., O ajustamento do risco identifica os doentes que necessitam de tratamento da doença e estabelece a atribuição financeira do CMS para o tratamento anual de cada doente.
a chave é a especificidade
Este novo modelo é chamado CMS-HCC e é baseado em condições de saúde graves ou crónicas. Os médicos devem relatar cuidadosamente o diagnóstico de ajuste de risco de cada doente e devem basear-se na documentação clínica do registo médico de um encontro cara-a-cara. Isso significa que a RAF não pode ser totalmente determinada a partir de resultados de testes ou histórico médico do paciente., Cada diagnóstico específico é usado para determinar a RAF, e a pontuação é usada para calcular não só o reembolso do pagador, mas também prever potenciais custos futuros associados a cada paciente.só para que saibas…os médicos podem realizar o padrão de documentação entendendo a carne. O provedor deve documentar todas as condições crônicas ativas, bem como as condições que são relevantes para os cuidados atuais do paciente. A carne é um acrónimo usado na HCC para garantir que a informação mais precisa e completa está a ser documentada:
Monitor-sinais e sintomas, processo de doença.,avaliação-resultados dos testes, medicamentos, resposta do paciente ao tratamento.
Assessment/Address-ordering tests, patient education, review records, counseling patient and family members.Treat-Medics, therapies, procedures, modality.
cabe aos seus programadores assegurar que cada registo médico do doente é codificado com precisão, e todos os factores, tais como documentação de apoio sobre o estado de cada condição, estão totalmente representados. O diagnóstico não pode ser inferido resultados de testes, mas pode ser atribuído a cada condição documentada no registro., Além disso, a documentação deve mostrar que a condição é monitorada, avaliada ou tratada. Cada diagnóstico também deve ter uma avaliação e plano. O tratamento e o nível de cuidados devem ser justificados e o estado de saúde do doente considerado. Todas as condições crónicas devem ser monitorizadas e comunicadas pelo menos uma vez por ano.
para a HCC ser bem sucedida, o provedor deve relatar todos os diagnósticos que afetam a avaliação, cuidados e tratamento do paciente, incluindo condições co-existentes, condições crônicas e tratamentos prestados.,
medidas de Acção para os programadores de hoje
o principal objectivo da HCC é permitir uma melhor gestão da saúde, juntamente com reembolsos precisos dos planos de vantagem da Medicare. Para alcançar esse objetivo, os programadores médicos precisam de estar atualizados sobre as melhores práticas e de ser educados sobre o HCC. Uma vez que a maior parte da carga na documentação da RAF é colocada sobre o provedor, ter programadores médicos conhecedores irá garantir que os códigos de diagnóstico adequados são relatados juntamente com a documentação clínica completa.,A comunicação de uma imagem completa do factor de ajustamento do risco através da HCC aumenta a precisão da pontuação do doente e, idealmente, reduz a necessidade de solicitar registos médicos ou alegações do prestador de contas. Quando feito corretamente, o HCC agiliza o processo criando reivindicações limpas e permitindo reembolsos rápidos.
a linha inferior
código HCC é o grande equalizador. Antes do aumento do modelo de ajustamento ao risco, o reembolso baseou-se unicamente em factores demográficos., Uma vez que os custos podem variar muito entre os pacientes, o ajuste de risco pode agora ser usado para avaliar os pacientes em uma escala igual. Abre um mundo de novas oportunidades para programadores e fornecedores e pode tornar os reembolsos mais eficientes. E isso são boas notícias para o seu desempenho no ciclo de receitas.
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