O Melhor Ensaio AF: Qual é a melhor escolha de energia para cardioversão em pacientes com Afib?

23 de abril de 2018

O Melhor Ensaio AF: Qual é a escolha óptima de energia para cardioversão em doentes com Afib?

plano de Fundo:Existem dois trens do pensamento no uso de ecocardiograma transtorácico cardioversão de corrente direta (DCCV) quando se trata de conversão de fibrilação atrial., A primeira é uma abordagem energética crescente que permite a cardioversão ocorrer com a menor energia para cada paciente individual e potencialmente diminuir arritmias pós-choque. A segunda linha de pensamento é começar na abordagem de energia mais alta, a fim de minimizar o número total de choques entregues e duração da sedação processual. Há uma variação considerável na prática que existe como eu descobri recentemente com base em conversas nas mídias sociais., Os autores deste estudo tiveram como objetivo comparar um protocolo de energia crescente a partir de 100J com um protocolo de energia não-escalada de 200J para estabelecer a eficácia e segurança de ambas as práticas de cardioversão usando DCCCV bifásico de fibrilhação auricular.

o que fizeram:

• Este foi um ensaio multicêntrico prospectivo randomizado que incluiu 380 doentes com fibrilhação auricular persistente. Os pacientes foram randomizados para um protocolo de energia em escalada (100J, 150J, 200J, 200J) ou um protocolo de energia não-em escalada (200J, 200J, 200J)., Os doentes receberiam um mínimo de 1 minuto entre cada choque sucessivo e uma cardioversão bem sucedida foi definida como um ritmo sinusal normal sustentado durante pelo menos 30 segundos. A cardioversão foi realizada utilizando uma forma bifásica de onda, todos os doentes em jejum durante a noite, e estavam a tomar pelo menos 4 semanas de varfarina antes de terem VCC. A sedação foi com midazolam IV ou propofol IV.,resultados:
  • o resultado primário deste estudo não foi claramente indicado, mas os principais resultados notificados foram: sucesso de choque, número de choques, energia cumulativa, quantidade de sedação, Duração do procedimento e arritmias pós-choque.,ção

  de Exclusão:

  • anticoagulação Inadequada (pelo menos 4 semanas antes do procedimento)
  • Conhecido de trombos intracardíacos
  • Significativo desequilíbrio eletrolítico
  • toxicidade da Digoxina
  • choque Cardiogênico
  • Refratário edema pulmonar
  • Descontrolada tireotoxicose
  • Gravidez
  • pacemaker Permanente
  • condição Mental não permitindo que o consentimento informado

  Resultados:

  • 380 pacientes foram recrutados, 193 pacientes foram randomizados para uma crescente energia de protocolo e 187 foram randomizados para um não-escalada de protocolo., O IMC médio neste estudo foi de 28 kg / m2. Não houve diferenças basais entre os grupos.

  

  • o uso de um protocolo não-escalar resultou em menos choques (1.46 choques vs 1.88 choques), mas com uma energia cumulativa mais elevada (251 J vs 201 J). Não é claro para mim se qualquer um destes resultados é realmente clinicamente significativo.,não houve diferença na duração do procedimento (média de 4 minutos), quantidade de sedação administrada ou arritmia pós-choque entre os grupos

  dosagens:

  • a força óbvia deste estudo é que foi um estudo multicêntrico prospectivo randomizado que faz uma pergunta clinicamente importante tanto para os prestadores como para os doentes. De notar que este é o primeiro ensaio aleatorizado que estou ciente de comparar doses crescentes vs não crescentes de eletricidade em cardioversão bem sucedida da fibrilhação auricular.,limitações

  limitações:

  • A maior limitação deste estudo foi no que respeita à duração da fibrilhação auricular e ao seguimento dado a estes doentes. Embora a duração da fibrilhação auricular não tenha tido qualquer influência na eficácia dos choques, estes não são os doentes para os quais estamos a tentar cardioversão na ED. A população de pacientes que estamos tratando geralmente precisa ter < 48hrs de sintomas e bom acompanhamento (o que nem sempre é possível para pacientes sem seguro) para que esta seja uma prática viável.,discussão: a cardioversão bifásica é superior à cardioversão monofásica em termos de eficácia em energias mais baixas, arritmias pós-choque, menos queimaduras cutâneas e do miocárdio stunning.So se tiver a sua escolha, vá bifásico sobre monofásico até ao fim.
  • em doentes com IMC> 25 kg/m2 a partir de 200 J é mais eficaz, mas em doentes com IMC “normal” ≤25kg/m2 não houve diferença se começou com 100J ou 200J., Isso faz sentido anatômico, pois há mais distância para atravessar e menos energia para chegar à aurícula para a cardioversão. Então, nesses pacientes consideram começar com 100J, mas ninguém iria culpá-lo se você apenas quisesse fazer 200J em toda a linha, e é apenas mais fácil de lembrar.em relação à colocação de pad, uma revisão sistemática de 5 ensaios usando máquinas bifásicas publicadas em Medicina de emergência acadêmica em 2014 , mostrou que a colocação de pad não foi um fator criticamente importante para o sucesso da cardioversão., Houve algumas limitações importantes nesta revisão, incluindo um pequeno número de ensaios clínicos, pequenas populações de doentes, nenhum estudo que investigasse o início recente da fibrilhação auricular, e grandes variações nos protocolos de estudo., Pessoalmente, eu prefiro ântero-posterior da almofada de colocação em oposição a face ântero-lateral (apical) pad colocação como esta dá o máximo de condução e a menor distância para a electricidade para viagens

  Autor Conclusão: “Primeiro choque sucesso foi significativamente superior, particularmente em pacientes com IMC > 25 kg/m2, quando não a escalada inicial 200J de energia foi selecionado. O sucesso global, a duração do procedimento e a quantidade de sedação administrada, no entanto, não diferiram significativamente entre os dois protocolos.,”

  Clínico Levar para Casa o Ponto: Em pacientes com fibrilação atrial persistente que está sendo avaliada para a cardioversão elétrica, a utilização de uma escalada de 200J primeiro choque de estratégia, com bifásica máquinas tem um maior sucesso na conversão para ritmo sinusal normal, sem diferença na duração do procedimento, a quantidade de sedação administrado, ou pós-choque, arritmias cardíacas, em comparação a uma escalada (100J – 150J – 200J) choque estratégia., A fibrilhação auricular persistente é muito mais provável de não responder à electricidade em doses mais baixas, onde, tal como em doentes com fibrilhação auricular de início (<48hs), podem ser viáveis doses mais baixas, uma vez que estes doentes são mais susceptíveis de ser electro-sensíveis.

  1. Glover BM et al. Selecção de energia bifásica para cardioversão Transforacica da fibrilhação auricular. O melhor teste de AF. HEART 2008. PMID: 17591649
  2. Kirkland s et al. The Efficacy of Pad Placement for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation/Flutter: A Systematic Review. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

  Post revisão por: Anand Swaminathan (Twitter: @Emswami)

  as duas páginas abaixo mudam o conteúdo.,

  Salim Rezaie

  Emergency Physician at Greater San Antonio Emergency Physicians (GSEP)

  Creator & Founder of REBEL EM