o Diagnóstico da MSK está Aumentando
Urologistas e nefrologistas, especializada no tratamento de pedras nos rins parecem encontrar pacientes com esponja medular renal (MSK) muito mais frequentemente do que seria de prever, dado o fato de que esta doença afecta menos de 0,5-1% da população em geral.uma explicação potencial é a alta frequência de pedras nesses pacientes, quase 70%. As pedras chamam a atenção., Mesmo assim, os referrals para MSK parecem estar ocorrendo em taxas cada vez maiores, fora da proporção à prevalência da doença.outra explicação é que podemos ver mais por causa de melhorias dramáticas em scanners CT e equipamentos endoscópicos que usamos para remoção de pedra.
de última geração, os TAC finos podem isolar pedras minúsculas do tamanho de um milímetro. Enquanto isso, endoscópios flexíveis modernos não só visualizam cada fenda do sistema de coleta renal, mas são capazes de fazê-lo em alta definição., Consequentemente, podemos identificar variações anteriormente não reconhecidas na aparência de rins que formam pedra, de particular interesse aqui nefrocalcinose na TC e obstrução tubular na endoscopia.mas as capacidades de diagnóstico podem estar a progredir mais depressa do que a nossa capacidade de compreender o significado do que vemos. Como resultado, pode-se classificar os pacientes como tendo MSK quando o diagnóstico correto é outro achado mais comum, como nefrocalcinose ou obstrução tubular.,por exemplo, um cirurgião urológico que realiza ureteroscopia com um instrumento digital moderno de alta resolução detecta “centenas de pedras minúsculas”, “arquitetura papilar anormal” ou “pedras localizadas sob o urothium” e continua a rotular o paciente com MSK. Ou, um paciente com sintomas urologicos tais como cólicas renais, infecções recorrentes do tracto urinário, ou microhematúria tem uma tomografia computadorizada mostrando ‘nefrocalcinose’ e é rotulado como tendo MSK.,
Em ambos os casos, a verdadeira probabilidade de realmente ter a MSK é, por um recente estudo pequeno, apenas 4/15 (25%), mas os médicos geralmente não estão cientes das diferenças entre MSK, nefrocalcinose, e túbulos de ligar porque estas são novas áreas de conhecimento, que não tenham sido proliferado muito.este artigo é uma maneira que esperamos fazer o diagnóstico de MSK, um transtorno único e complexo de desenvolvimento renal, mais claro para os médicos e seus pacientes.o que é MSK?,a nossa compreensão colectiva sobre o desenvolvimento e a fisiopatologia da MSK é bastante esparsa, apesar de G. Lenarduzzi a ter descrito pela primeira vez em 1939.
a causa de MSK
os mecanismos exatos que produzem MSK são desconhecidos. Pensa-se que seja resultado de um desenvolvimento renal anormal no útero. Mais especificamente, os cientistas acreditam que o bud uretérico – que dará origem aos ureters – interage anormalmente com o tecido blastema metanefrico no embrião, que irá produzir grande parte da substância renal.parece existir um componente genético da doença., Evidência recente é que cerca de metade dos pacientes diagnosticados com MSK terá pelo menos um parente com algum grau de aflição semelhante. Este tipo de agrupamento familiar pode sugerir uma expressão genética autossômica dominante ou as ações de múltiplos genes dando essa impressão. A revisão do link acima é um excelente tratamento recente da questão do desenvolvimento e genética que recomendamos altamente.a anatomia de MSK
MSK, como o seu nome indica, é caracterizada por regiões cavitárias de esponja dentro de um ou ambos os rins (Figura 1).,
Figura 1 – um rim normal que aparece (à esquerda) em comparação com o rim de MSK (à direita).
mais especificamente, as dilações ocorrem nos dutos coletivos medulares internos (precaliceal). Estes canais colectores são a região terminal dos nephrons, as unidades funcionais individuais do rim.,As condutas de recolha medular interna (IMCD) têm a tarefa de fornecer urina a condutas progressivamente maiores (condutas de Bellini) que libertam a urina final da papila renal para as calícias menores (Figura 2) que se ligam à pélvis renal e daí para o Uretro até à bexiga.
Uma maneira de pensar a este dia é considerado como um conjunto de fluxos de fusão, formando um rio (conduta de Bellini), o que leva a um delta (menor cálice) e, em seguida, um lago (o cálice) e, finalmente, um oceano (pelve renal) (Figura 2).,
Figura 2-descrição anatômica do sistema de coleta e rim
os IMCDs não são visualizados na Figura 2, mas se você escanear para a Figura 3 logo abaixo de vários nefrons humanos que foram microdissectados a partir de um rim MSK mostram o que está realmente errado com eles.
em MSK, alguns IMCD são dilatados marcadamente e têm saídas (quistos): sacs cegos que começam no lúmen IMCD, mas não vão a lado nenhum – como um corredor alguém emparedou em uma extremidade. É nas extremidades destes corredores que se encontra as pedras, flutuando livre e provavelmente problemas., Outros IMCD não estão dilatados e não têm outbouchings císticos.
Figura 3 – Microdissecção de nephrons completos a partir de MSK. A dilatação Irregular do IMCD está presente. Estão presentes Saídas císticas, de tamanhos variados. Os fins cegos são óbvios. É nestes quistos que pequenas pedras são encontradas.para além da dilatação e quistos IMCD, os rins de MSK têm duas outras anomalias que o marcam como uma doença específica., As IMCD não dilatadas nem císticas têm um revestimento epitelial Multicamadas, ao passo que um revestimento IMCD normal e não diluído tem uma camada de espessura. As células intersticiais do papilo renal – as células entre os túbulos e os vasos – são mais numerosas do que nos rins normais, e têm uma aparência imatura muito semelhante à observada nos rins fetais.
Why Stones Form in MSK
Elsewhere on this site we have pointed out that supersaturation is a force, a source of energy directed at forming solid phases such as stone crystals., Os retardantes cinéticos na urina, que incluem o citrato, evitam a cristalização, mas nunca podem evitá-la: uma solução supersaturada acabará por colapsar em duas fases, cristais e uma solução residual precisamente no ponto de solubilidade, desprovido de energia extra livre.
o fluxo estagnado como resultado do IMCD MSK dilatado, e particularmente as condições estáticas nos cistos cegos cheios de fluido terminados, são a razão provável que as inúmeras pequenas pedras formam que acabam empacotando as ‘esponjas’ com massas de cristais., Desconhece-se como os doentes com MSK produzem pedras maiores, suficientemente grandes para bloquear o ureter. Não é verdade que os doentes com MSK tenham supersaturações urinárias notavelmente elevadas ou outras anomalias fisiológicas, tais como hipercalciúria e hipocitratúria. Possivelmente as pedras minúsculas de alguma forma deixam os seus quistos e entram na urina onde actuam como Centros de nucleação.
outras associações
outras associações comuns com MSK incluem infecção do tracto urinário, hematúria microscópica e bruta, e compromisso da função renal., Talvez o fluxo estagnante em IMCD dilatada e particularmente em cistos, predispõe à infecção. Mas uma vez que as papilas são anormais de outras formas, parece provável que essas próprias anormalidades intrínsecas devem ser clinicamente importantes, e mais trabalho precisa ser feito sobre o problema. é claro que quando falamos do que está errado nos rins MSK, e como isso afeta as pessoas, baseamos tudo em saber que um determinado paciente tem MSK., Se você tem um rim de tal paciente e pode mostrar o IMCD dilatado, os quistos, o epitélio IMCD Tri-camadas, e células intersticiais anormais, o diagnóstico é certo. Mas o que podemos fazer quando estamos a lidar com um paciente?historicamente, o diagnóstico de MSK foi feito em urografia intravenosa (IVU). O contraste radiográfico é administrado e os raios-x dos rins, ureter e bexiga são tomados periodicamente, uma vez que o contraste é absorvido e posteriormente excretado pelos rins através do tracto urinário.,a imagem da fase atrasada é essencial para o diagnóstico. Isto é quando o material de contraste preenche as massas de IMCD e cistos dilatados que compõem a esponja.
As massas de IMCD dilatada, cheia de material de contraste, produzem uma característica “rubor papilar”, que se assemelha a chamas nas bordas exteriores das papilas. Quando particularmente grande pode imitar um bouquet de flores periféricas ao sistema de coleta.
Figura 4 – imagem IVU do rim da esponja medular. A seta designa o rubor papilar na massa do espaço IMCD dilatado.,
tomografias e outras imagens
nos últimos 10-15 anos, tomografias não contrastas substituíram a IVU como o método de escolha para formadores de pedra. Embora estes exames sejam mais sensíveis na detecção de pedras pequenas, a falta de contraste limita a capacidade de diagnosticar com precisão MSK e tem levantado preocupações sobre o potencial para o sub-diagnóstico desta doença.,
CT tem a capacidade de fazer este diagnóstico quando o contraste é dado e urografia é realizada; embora este não é usado como uma escolha de primeira linha para imagem de pedra e é geralmente reservado para indicações específicas, tais como hematúria e preocupação com lesões do trato urinário.
Figura 5 – demonstração de rubor papilar (pequenas setas) na urografia por doente com rim de esponja medular.
O uso de outras modalidades de imagiologia tem sido investigado, embora tenham provado ser subóptimas em suas capacidades de diagnóstico., O ultra-som tem fraca sensibilidade para detectar a dilatação dos canais coletivos e a ressonância magnética tem o potencial de delinear anatomia renal detalhada, mas não pode detectar pedras ou calcificação.endoscopia de Alta Definição
endoscopia de Alta Definição
estado da arte endoscópios de alta definição permitiram aos investigadores fazer observações no momento da endoscopia renal correlacionando o aparecimento das papilas renais e sistema de coleta a tipos específicos de doenças e derangimentos metabólicos associados à formação de pedra., Uma vez que a endoscopia está agora a ser realizada como uma forma comum e muitas vezes preferida de gerir pedras, este tipo de imagem detalhada dos rins estará disponível cada vez mais no curso de cuidados regulares do paciente e permitir que os médicos para diagnosticar os tipos exatos de distúrbios nos rins dos formadores de pedra.
rim de esponja medular, em particular, tem uma aparência inteiramente única, ao contrário de qualquer outro tipo de doença relacionada com a pedra, tornando a endoscopia um procedimento de diagnóstico particularmente exigente., Descrições anatômicas detalhadas de doze pacientes com evidência de MSK em biopsia foram recentemente descritas por Evan et al.
as malformações papilares observadas através da endoscopia
em formadores de pedra as papilas muitas vezes parecem anormais, um conceito que merece o seu próprio post e que só podemos resumir brevemente aqui.
Placa
o renal
papilla é a subunidade anatómica do rim, onde o IMCD se junta nas condutas de Bellini terminais que se esvaziam no cálice menor., Normalmente, deve ter a aparência de um monte de paredes lisas ou montanha sem muito, se alguma calcificação (placa) ao longo de sua superfície. O link é para um post detalhado sobre a placa pelo Dr. Andrew Evan.Figura 6-papila renal com aspecto saudável, com uma quantidade mínima de placa de Randall (ponta da flecha).
entupimento Ductal
outra anomalia comum identificada em muitas papilas no momento da endoscopia são ductos entupidos., Os mecanismos fisiológicos para este processo são atualmente pouco claros; 
no entanto, acreditamos que é um reflexo da lesão que começa uma cadeia potencialmente desastrosa de eventos para os formadores de pedra.Figura 7 – papila anormal num doente com obstrução ductal grave. Depósitos minerais amarelos (setas) podem ser vistos salientes de condutas dilatadas de Bellini.os nossos pressupostos actuais são que, uma vez que os cristais começam a formar-se dentro de um ducto, danificam as células de revestimento e o ducto perde a sua capacidade de fazer urina ácida., Isto, por sua vez, aumenta o nível de pH local e leva ao crescimento de mais depósitos minerais de fosfato de cálcio que são favorecidos por pH elevado.
não claro é o que começa este processo. Uma vez que estas condutas contêm fluido que está muito próximo da urina final, suspeitamos que seja uma supersaturação elevada em relação ao fosfato de cálcio. Tal ocorre nos doentes com excreções elevadas de cálcio na urina (hipercalciúria) e níveis de pH na urina superiores a 6, 2., Tais pacientes muitas vezes formam pedras de elevada Composição de fosfato de cálcio e a entupição está fortemente associada com a formação de tais pedras.
os depósitos minerais posteriormente crescem e acreditamos que pode até atuar como um nidus para a formação de pedra. As papilas correspondentes podem parecer marcadamente anormais e as condutas dilatadas são facilmente evidentes. As condutas dilatadas remanescentes deixadas para trás após o mineral ser cuspido ou removido cirurgicamente (Figura 8) apresentam dilatação Sem o tampão mineral.
Figura 8 – evidência de condutas anormalmente dilatadas (pontas de flecha) à superfície de uma papila.,
MSK
os achados em MSK são comparáveis, de alguma forma, a obstrução ductal; no entanto, em vez de as papilas terem um ou vários ductos anormalmente dilatados, a totalidade do papilo é marcadamente anormal.assim, as papilas tipo MSK e plugging parecem muito diferentes.as papilas MSK são excessivamente redondas, alargadas e onduladas (Figura 9).
Figura 9 – um papilo num doente com rim de esponja medular. As papilas são arredondadas e ampliadas com uma aparência inclinada. As pontas papilares estão avermelhadas., Nenhum outro tipo de doença papilar é conhecido por apresentar este aspecto que é, portanto, patognomônico de MSK. O painel a mostra aberturas dilatadas do ducto de Bellini no asterisco; as setas mostram um plaque amarelo de IMCD completamente separado das pedras que enchem IMCD dilatada, as pontas de flecha mostram traços de placa branca. O painel b mostra o papillum billowy com uma ponta esborrachada rodeada por pedras de calyceal.na maioria destes casos, estas alterações são observadas difusamente ao longo de cada rim, embora os resultados da esponja segmental estejam presentes numa minoria de doentes.,
As Diferenças na aparência são bem demonstradas no post pelo Dr. Evan e no vídeo seguinte. Com ductal a tapar a maior parte da arquitetura da papila está intacta, embora muitas tampas ductais sejam vistas. Observe a forma como as tampas ductais são aderentes ao lúmen.em MSK, por outro lado, a arquitetura papilar tem uma aparência única e inclinada com dutos massivamente dilatados e pedras livremente móveis dentro deles. O vídeo a seguir é de um paciente com MSK., Um duto de Bellini é massivamente dilatado e numerosas pedras minúsculas que são livres flutuantes passam para fora dele durante a visualização como a abertura é aumentada com um laser. Você pode ver pedras saltando dentro do ducto por causa do movimento do fluido de irrigação.
claramente nenhum papillum é “normal” e pode-se imaginar a tendência para diagnosticar mal um paciente de obstrução como um paciente MSK, a menos que os dois padrões estejam claramente na mente de um.os próprios depósitos ductais são uma pista importante., Em todas as doenças de obstrução, mas tampões minerais ductais cistinúria são fixados dentro das condutas porque os cristais aderem às células de revestimento e muitas vezes destruí-los. Como as células de revestimento são destruídos cristais fixam-se para as membranas do porão, a concha de colágeno em que as células de revestimento uma vez cresceu. A inflamação segue tal lesão com cicatrizes e perda dos segmentos tubulares. Por conseguinte, os depósitos nunca flutuam livres de um duto dilatado, excepto na cistinúria e na MSK. A cistinúria é geralmente diagnosticada directamente a partir da análise de pedra e do rastreio de cistina na urina.,
talvez porque as pedras minúsculas em MSK não se ligam ao epitélio do IMCD não há evidência de lesão celular ou inflamação, em contraste marcado com todas as doenças de obstrução. Mesmo na cistinúria ocorre lesão, não a partir de tampões de cistina distal flutuante livre, mas a partir de tampões de fosfato de cálcio que se formam no IMCD.as pedras podem causar dor em MSK, apesar da ausência de obstrução ureteral, inflamação e lesão celular. Possivelmente a distensão dos dutos dilatados por massas de pedras minúsculas pode ser um fator., Consequentemente, a remoção de laser foi postulada como uma opção de tratamento potencial em ambos os estados da doença: aqueles com plugging e MSK.
O vídeo pode não tornar fácil para todos visualizar as pedras e cavidades de MSK. As 4 imagens ainda abaixo mostram muito a mesma coisa para a clareza.
a Figura 10 (a-d) – Exemplo de laser unroofing de esponja cavidade cheia de livremente flutuante pedras., As condutas de bellini MSK dilatadas maciçamente são vistas no painel a; as manchas brancas às 9 horas são pequenas pedras em IMCD ou quistos dilatados. Painel b mostra uma fibra Laser de holmium a ser usada para abrir IMCD ou quistos dilatados. O painel c mostra massas de pedras minúsculas livres em IMCD ou quistos dilatados que flutuam à medida que a superfície é incisiva com o laser. No painel d, a cavidade remanescente da esponja pode ser vista agora livre de pedras.
Nefrocalcinose e MSK
Estritamente falando, nefrocalcinose refere-se à presença de depósitos de cálcio no tecido renal., Claro, isso inclui entupimento ductal e as massas de minúsculas micro – pedras no interior das cavidades produzidas por inúmeros IMCD dilatado em MSK. No entanto, a palavra “nefrocalcinose” é também utilizada como um diagnóstico radiológico muito menos específico.limitações da radiologia quando os radiologistas falam de nefrocalcinose podem significar um grande número de calcificações no sistema colector ou no tecido renal, porque não podem diferenciar fiavelmente entre calcificações tecidulares e pedras., Quando os urologistas falam de nefrocalcinose observada durante a endoscopia de alta resolução eles podem especificar se ela se refere a calcificações tecidulares, pedras, ou ambos, e reservará o termo para esse componente resultante de calcificações tecidulares.
MSK é um dos vários estados da doença que é comumente associado com nefrocalcinose extensa observada por radiologistas. Outras condições comuns são pedras causadas por acidose tubular renal e hiperparatiroidismo primário., Formadores de pedra de fosfato de cálcio sem qualquer doença sistémica também podem produzir combinações suficientes de entupimento ductal e pedras que nefrocalcinose é diagnosticada radiologicamente.num estudo recente de 67 doentes idiopáticos em formação de pedra cálcica submetidos a nefrolitotomia percutânea, as taxas de nefrocalcinose variaram entre 18-71%, dependendo do tipo de pedra associada.
Figura 11– exemplo de raio-X do doente com MSK a afectar o rim esquerdo. É observada nefrocalcinose extensa.,dado que as radiografias não conseguem distinguir de forma fiável calcificações tecidulares de pedras adjacentes aos tecidos, a própria palavra “nefrocalcinose” precisa de ser redefinida. em particular, a situação no que diz respeito ao diagnóstico de MSK piorou à medida que as técnicas radiológicas sofreram alterações. Quando IVU foi a primeira linha de imagem modality para Pedras, a imagem de fase urográfica melhorada com contraste deu pistas adicionais para MSK – o rubor papilar ilustrado em uma seção anterior.,
hoje em dia, uma vez que uma única série CT não-contraste é tudo o que é normalmente realizado, o efeito de rubor papilar não pode ser visto, e o diagnóstico de MSK deve depender mais da presença e padrão de nefrocalcinose em si, que não é muito específico para MSK. Isso significa que o diagnóstico de MSK pela Radiologia tornou-se pouco confiável.
o poder da endoscopia
diferenciação da nefrocalcinose a partir de pedras
durante os procedimentos endoscópicos, pedras e calcificações tecidulares podem ser diretamente identificadas e separadas., Por exemplo, nas imagens abaixo, algumas das calcificações foram identificadas como pedras. Outros foram depósitos de cálcio tecidular, como entupimento ou placa extensa.
Isto levou à noção de que os rins só devem ser rotulados como tendo nefrocalcinose uma vez confirmada visualmente na endoscopia.
Figura 12 (A-C) – evidência de aumento dos graus de nefrocalcinose confirmada visualmente no momento da nefrolitotomia percutânea. Em cada imagem um tubo de nefrostomia (não calcificação) é representado por uma seta., O restante das imagens têm graus crescentes de calcificação (branco brilhante) dentro do rim. Ignorando o nephrostomy tubo, pode-se claramente apreciar um mínimo, mas muito presente grau de acessório brilho (calcificação) no painel A, uma quantidade moderada no painel B e uma grande quantidade em painel de C.
o Diagnóstico da MSK
é claro que todos os problemas de nefrocalcinose são agravados quando se trata de MSK. Pedras e minerais de tecidos são facilmente confundidos entre si em tomografia computadorizada, e ‘MSK’ afixado como um rótulo para pacientes que não o têm., A endoscopia identificará facilmente as formas papilares notavelmente anormais e esponjas dilatadas, pelo que os doentes de MSK são devidamente diagnosticados.
dicas para diagnosticar MSK
1) a confirmação com endoscopia renal flexível pode fazer um diagnóstico definitivo em pacientes suspeitos de ter MSK e pode ser diagnóstica, bem como potencialmente terapêutica em termos de remoção de pedra.
2) considerar a imagiologia da fase urográfica com a UIV ou a UAT para confirmar a suspeita de MSK nos casos em que a endoscopia renal não está clinicamente indicada.,
3) MSK não deve ser confundido com obstrução ductal, uma vez que se trata de entidades clínicas distintas.
4) A nefrocalcinose é mais comum do que anteriormente apreciada e não indica necessariamente a doença sistémica ou o distúrbio específico do desenvolvimento de MSK.
uma palavra Final sobre o tratamento
MSK é uma doença verdadeira e merece mais atenção e esforços de pesquisa para ajudar a clarificar a sua etiologia e otimizar as estratégias de tratamento., Uma vez que o diagnóstico por tomografia computadorizada não é confiável, a condição é facilmente exagerada, um problema que leva a muitos tipos de confusão, clínica e pesquisa.os diagnósticos alternativos à MSK, tais como a obstrução ductal grave, não são benignos e requerem o seu próprio tratamento para prevenir a progressão. Muito frequentemente, os doentes com obstrução têm anomalias múltiplas e graves da química da urina que pode ser tratada com dieta e medicamentos. A classificação adequada dos doentes é, portanto, especialmente importante, uma vez que os diferentes estados da doença podem exigir estratégias de tratamento únicas.,no caso de se fazer um diagnóstico preciso de MSK, deve evitar-se a tendência para desistir do tratamento e render-se aos desafios inerentes à doença. Na verdade, estes são os pacientes onde avaliações metabólicas e tentativas de prevenção de pedra são mais críticos.além disso, só porque muitos destes pacientes tendem a ter nefrocalcinose extensa na imagem não significa que eles não podem formar pedras sintomáticas no sistema de coleta também., Na verdade, para esses pacientes a história clínica é especialmente importante como visualizar novas pedras no cenário de nefrocalcinose extensa pode ser bastante desafiador.muitas vezes quando há um alto índice de suspeita com base em fatores clínicos, a abordagem ideal é ureteroscopia, pois pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica.dito isto, devem ser estabelecidas metas cirúrgicas realistas. Limpar todas as pedras de tais rins é raramente viável, embora não impermeabilizar os bolsos mais próximos do sistema de coleta ou maior em tomografia computadorizada oferece um bom lugar para começar.,
MSK é uma doença complexa e mal compreendida que pode manifestar-se exclusivamente de paciente para paciente. A este respeito, o que funciona para uma pessoa pode não ser apropriado para outra e estratégias de tratamento deve, portanto, ser organizado em uma base paciente para o paciente.