N-butilbrometo de hioscina (Buscopan®) no tratamento da cólica Ureteral aguda: quais são as provas?

Abstract

Objective: to investigate the evidence for the use of hyoscine n-butylbromide (HBB) in the treatment of acute renal clic. Métodos: foi efectuada uma pesquisa bibliográfica utilizando as palavras-chave “n-butilbrometo de hioscina”, “cólica ureteral”, “espasmolítica”, “anticolinérgica” e “analgesia”., Os artigos receberam o nível adequado de evidência de acordo com o centro de Oxford para os níveis de evidência de Medicina Baseada em evidências. Resultados: o efeito analgésico do HBB em monoterapia é inferior ao dos opióides e/ou anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Fornece um efeito analgésico e antispasmódico, mas não tão duradouro como os AINEs. O HBB não serve como adjuvante dos opióides. Além disso, não facilita a passagem de pedras ureterais e não tem efeito na taxa de expulsão., Conclusões: o HBB é frequentemente utilizado quando se pensa que o espasmo muscular liso do tracto urinário faz parte do processo fisiopatológico. De acordo com as provas, a administração do HBB segue protocolos não revistos por pares, que se baseiam em recomendações empíricas. Seu papel ainda não é claro, pois parece não ter vantagem quando usado como monoterapia sobre formas estabelecidas de analgesia. Parece haver uma relação dependente do tempo com a redução da dor após a administração parentérica, mas isso precisa ser confirmado por coortes aleatórios mais prospectivos.

© 2014 S., Karger AG, Basel

O que já se sabe sobre este tópico?

• há uma série de publicações que investigam o efeito farmacológico da N-butilbromide hioscina (HBB) no tracto urinário em várias condições, quer como monoterapia quer como parte de uma abordagem combinada, com resultados controversos.é necessária uma abordagem baseada em provas para clarificar o papel do HBB no tratamento de obstrução urinária aguda. o que é que este artigo acrescenta?,

• ao nosso conhecimento, este é o único estudo na literatura que analisa todas as evidências disponíveis e fornece uma declaração sucinta sobre o papel do HBB na gestão da cólica ureteral aguda.a gestão da dor causada por obstrução urinária aguda continua a ser um campo em expansão de investigação e inovação. A intervenção farmacológica é a base da Gestão inicial., Várias categorias de medicamentos foram estudadas durante os ensaios clínicos, isolados ou combinados, a fim de identificar o tratamento de primeira linha mais eficiente da dor devido a obstrução por um cálculo. O HBB é usado regularmente em alguns países para tratar uma variedade de condições urológicas, devido ao seu efeito espasmolítico na musculatura lisa do trato urinário . Também descrito como escopolamina butilbrometo ou butilscopolamina, está disponível tanto como um medicamento de prescrição quanto como um medicamento de venda livre em todo o mundo., É extensivamente usado em muitos campos da medicina, especialmente em gastroenterologia, anestesia e controle crônico da dor; no entanto, a evidência para seu uso específico e adequação na urologia é limitada.este artigo analisa as evidências disponíveis na literatura no que diz respeito ao seu uso e papel no tratamento da dor resultante de uma pedra ureteral de obstrução aguda. Efectuámos uma pesquisa bibliográfica utilizando as palavras-chave “n-butilbromide hioscina”, “cólica ureteral”, “espasmolítica”, “anticolinérgica” e “analgesia”., Os artigos selecionados receberam o nível adequado de evidência (LE) de acordo com o Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence guidelines (Tabela 1). A segregação foi baseada na relatividade para a eficácia do HBB no gerenciamento de cólicas renais agudas.

HBB para a Passagem de Ureteral Pedras

O papel do HBB, facilitando ureteral pedra passagem, agindo como um relaxante muscular tem sido investigada e os resultados não suportam a teoria., In a study by Gurbuz et al. , 140 doentes com pedras no ureter distal foram tratados com HBB em comparação com três bloqueadores alfa-1-adrenérgicos diferentes (doxazosina, terazosina e alfuzosina). A taxa de expulsão da pedra foi mais elevada nos grupos de doentes tratados com diferentes doses de bloqueadores alfa-1-adrenérgicos do que nos grupos que receberam HBB (LE: 1b). In vitro, o HBB não é eficaz no relaxamento do músculo liso uretérico humano isolado. Igualmente, HBB não afetou a pressão ureteral elevada, calibrada por um cateter balão insuflado em cães anestesiados ., A droga não teve praticamente nenhum efeito duradouro sobre o ureter, nem ajudou a passar pedras reduzindo o atrito in vivo num modelo de coelho (LE: 2b) . Outros sustentam que o HBB diminui um pouco a atividade uretérica humana, com base na redução da pressão intra-ventricular após a administração . Este estudo foi ainda testado num Estudo Urodinâmico que avaliou os efeitos de uma dose de 60 mg de HBB administrada por via intravenosa em 10 doentes com bexiga neurogénica, nos quais os dados mostraram um aumento médio significativo da capacidade da bexiga e uma diminuição da amplitude do espasmo., Acredita-se que esta diminuição na pressão intra-ventricular tenha um efeito secundário na dor e espasticidade do sistema urinário como um todo (LE: 2b). No entanto, os resultados de três ensaios clínicos duplamente cegos não mostraram alívio da dor com HBB em monoterapia após esterilização laparoscópica ou Litotripsia durante/após ondas de choque extracorpóreas (LE: 1b) . O consumo analgésico controlado pelo doente durante a litotripsia da onda de choque foi comparável entre o HBB e o placebo .,

HBB como analgésico

antimuscarínicos são frequentemente utilizados no tratamento da cólica ureteral, mais comumente em combinação com analgesia convencional ou como parte da escada analgésica. O HBB foi estudado na injecção do ponto de activação combinada com sulpirina e comparado com lidocaína. O anestésico local provou ser significativamente mais eficaz (LE: 1a) . Foi também investigado como monoterapia ou em associação com desmopressina e verificou-se ser eficaz em doentes com cólicas renais, com um efeito mais pronunciado quando combinados (LE: 3) ., A adição de HBB a opióides no tratamento da cólica renal não foi considerada eficaz. Num estudo controlado com placebo com 178 doentes, realizado por Tomiak et al. (HBB vs. placebo vs. morfina) não foi confirmada redução da necessidade de opióides (LE: 1b). Num ensaio controlado aleatorizado com 192 doentes , o HBB não reduziu a dose nem a necessidade de analgesia opióide em curso na cólica renal aguda (LE: 1b), uma constatação que se corroborou numa revisão sistemática subsequente (LE: 1a) . Globalmente, não existem provas suficientes de que o HBB reduz as necessidades de opiáceos nesta situação (LE: 1b) .,dados de estudos prospectivos e em dupla ocultação randomizados sugerem algum efeito do HBB no prolongamento da analgesia quando associado a fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). No estudo prospectivo de Khalifa e Sharkawi , a combinação de HBB com petidina foi superior ao diclofenac em monoterapia com sódio (LE: 1b)., Da mesma forma, estudos em dupla ocultação do HBB com dipirona (buscopan compositum) versus tenoxicam e flurbiprofeno sugerem que a acção sinérgica é eficaz no fornecimento de alívio significativo da dor, embora se sugira que os AINEs actuam mais rapidamente com uma duração mais longa (LE: 1b). Num ensaio clínico em dupla ocultação, 96 doentes com cólica renal foram aleatorizados para dipirona sódica (1-2, 5 mg), HBB (20 mg) ou ambos (LE: 1b). O HBB foi ineficaz na redução da intensidade da dor dentro de 30 minutos após a administração, conforme avaliado utilizando uma escala analógica visual (SAV)., Posteriormente, o HBB em monoterapia demonstrou ser responsável por uma redução de 33% na pontuação VAS, em contraste com 96% com 2, 5 mg de dipirona sódica em monoterapia. Esta relação dependente do tempo com a redução da dor após administração parentérica foi ainda demonstrada. HBB foi encontrado para ser igualmente eficaz como 100 mg I. V. tramadol 30 e 50 minutos após a entrega, e foi inferior apenas a dipyrona (p < 0,05) (LE: 1b) . Quando a percepção da dor pelos pacientes foi avaliada, as respostas mostraram uma diferença notável., Cerca de dois terços dos doentes (73%) tratados com HBB apresentaram uma redução duradoura da dor (de pelo menos 10 mm no SAV) e cerca de 90% avaliaram o seu tratamento como bom para muito bom. No entanto, não é claro se este efeito duradouro foi influenciado pela diminuição natural e gradual da intensidade das cólicas renais com o tempo.a Tabela 2 apresenta um resumo da qualidade da evidência de acordo com a literatura.,

Discussão

cólica Renal é gerado pelo hyperperistalsis da uretra obstruída. A peristaltis é modulada por receptores alfa (contração), beta-receptores (relaxamento) e prostaglandinas (PG F2alpha: contração; PG E1/E2: relaxamento). Aumentos na pressão do sistema de coleta e tensão da parede ureteral também são propostos mecanismos de cólicas renais ., Os modelos primatas revelam que a activação mediada pela distensão dos mecanorreceptores da pélvis renal resulta em excitação da fibra espinotalâmica (via da dor) C. A pressão média do limiar para obter esta resposta dos primatas foi de 32 mm Hg. Isto é semelhante ao limiar proposto de 30 mm Hg para evocar a dor em seres humanos . Este efeito é aumentado pela inflamação e edema resultantes causados pela impactação da pedra e pelo aumento da peristálsia uretral como uma consequência direta do cálculo obstruidor., Todas estas alterações constituem os alvos farmacológicos dos vários medicamentos utilizados no tratamento de cólicas renais agudas. Em muitos países, o HBB é frequentemente prescrito para o tratamento das cólicas renais, geralmente como terapia adjuvante aos AINEs e/ou opióides . Mesmo que o HBB não pareça ter o mesmo efeito que os AINEs , tem menos efeitos secundários cardíacos e nefrologicos., Isto pode tornar-se ainda mais importante, uma vez que o diclofenac (e outros AINEs também) está a ser cada vez mais discutido de forma controversa em doentes com insuficiência cardíaca, uma vez que afecta a agregação plaquetária, que por sua vez pode aumentar a perda de sangue . Na insuficiência renal e em doentes cardíacos, é uma alternativa aos opióides, desde que sejam administrados por via intravenosa e de forma sistemática. Também é usado em protocolos para tratar espasmo da bexiga, para ajudar a expulsão de pedra através de relaxamento uretérico e perioperativamente para facilitar a ureteroscopia e outros procedimentos endourológicos, como a inserção de stent ., HBB é um composto de amônio quaternário com propriedades anticolinérgicas. Apresenta uma elevada afinidade para os receptores muscarínicos e liga-se também aos receptores nicotínicos. A inibição da transmissão colinérgica nos gânglios parassimpáticos abdominais e pélvicos produz o efeito espasmolítico no músculo liso dos órgãos genitais gastrointestinais, biliares, urinários e femininos . É geralmente administrado por via parentérica, uma vez que a biodisponibilidade oral é baixa, com concentrações plasmáticas medidas abaixo do limite de quantificação., Foi documentado um efeito relaxante muscular para a pélvis renal em estudos farmacológicos humanos após administração parentérica . Em contrapartida, não foi possível demonstrar um efeito semelhante para o ureter .

conclusão

HBB é frequentemente utilizado no tratamento de condições urológicas em que se pensa que o espasmo muscular liso do tracto urinário faz parte do processo patofisiológico. De acordo com as provas, a administração do HBB segue protocolos não revistos por pares, que se baseiam em recomendações empíricas., Seu papel ainda não é claro, pois parece não ter vantagem quando usado como monoterapia sobre formas estabelecidas de analgesia. Até à data, não existem provas que sustentem a sua utilização em associação com opióides no tratamento de cólicas renais agudas. Quando comparado com os AINEs, o início e a duração da analgesia com os AINEs é superior ao do HBB isoladamente. Parece haver uma relação dependente do tempo com a redução da dor após a administração parentérica, mas isso precisa ser confirmado por coortes aleatórios mais prospectivos.,Tytgat GN: Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. Drugs 2007; 67: 1343-1357.

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