DISCUSSÃO
Em um paciente com o fenótipo clínico apropriado, o diagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática é, essencialmente, de exclusão de causas conhecidas da pressão intracraniana.17 isto tornou-se, em muitos aspectos, fácil com a imagem moderna. A ressonância magnética detectará uma massa intracraniana ou hidrocefalia. A RM e a RM identificam trombose venosa do seio.,5
Aqui pertinente-dado que a trombose venosa do sinusal ou obstrução do fluxo venoso cerebral podem ser clinicamente indistinguíveis da hipertensão intracraniana idiopática—é a precisão com que a imagem radiológica exclui a doença venosa do sinusal. Uma vez considerado, a trombose aguda não é geralmente difícil de diagnosticar nas imagens estáticas 18 e será confirmada por anomalias de fluxo no MRV.A trombose crónica, ou trombose parcialmente recanalizada, é menos óbvia no MRI18 estático, mas pode ser reconhecível no VMR.,5 a este respeito, o MRV do seio sagital superior não apresenta normalmente quaisquer problemas de interpretação, um estudo normal geralmente dando um sinal uniforme ao longo do seio sinusal, trombose—nova ou antiga—geralmente produzindo áreas bastante extensas de sinal reduzido ou ausente. Os seios laterais, no entanto, são mais difíceis de avaliar, parecendo apresentar uma grande variação na anatomia normal. Ambos os lados podem ser dominantes, ou podem estar ausentes, e frequentemente contêm defeitos de enchimento.6,19 Ayanzen et al realizaram MRV em 100 doentes com IRM normal.,6 eles encontraram defeitos nos seios nasais laterais em 31%, que eles advertiram não deve ser confundido com trombose do seio dural. Lee e Brazzis, 7 fazendo concessões para aparições semelhantes, não encontraram evidência de trombose sinusal em 20 pacientes com hipertensão intracraniana idiopática.
estes estudos reflectem a prática actual na interpretação do MRV, mas fazem pressupostos significativos, sendo o mais importante que, para efeitos de estudo do MRV, uma RM normal qualifica um doente como um controlo normal. Isto é altamente questionável., Os pacientes de Ayanzen não foram diagnosticados e os seus sintomas não foram especificados, mas é provável—dado que os seus exames de RM eram normais—que muitos estavam a ser investigados por dores de cabeça.A sua conclusão deve, portanto, ter sido que defeitos do seio lateral podem ser vistos em 31% dos doentes com imagiologia normal de outra forma, muitos dos quais provavelmente terão sido encaminhados para dores de cabeça. Rao e Higgins examinaram os sintomas de 100 doentes consecutivos cujos exames de ressonância magnética estavam normais.21 eles descobriram que 31% queixaram-se de dores de cabeça e 22% dos sintomas neurológicos focais. Sete por cento tiveram convulsões agudas., Estes doentes não podem ser representativos da população saudável normal e particularmente não de seios venosos saudáveis. A dor de cabeça, por exemplo, é o sintoma cardinal de trombose venosa sinusal e, além disso, tem estado frequentemente presente durante meses antes do diagnóstico ser feito.22,23
Não deve ser, portanto, uma suspeita de que a nossa compreensão do aspecto normal dos seios venosos, baseado, em parte, na experiência clínica, mas espelhado em relatórios publicados, podem ser comprometidas pela contaminação dos grupos de controle com pacientes que têm reconhecido venosa do seio da doença., Isso poderia explicar a falha do MRV em identificar anormalidades dos seios venosos na hipertensão intracraniana idiopática?
para abordar esta preocupação selecionamos um grupo de controle de “supernormais” de nossos voluntários. Estes indivíduos, a quem chamávamos verdadeiro normal, só excepcionalmente sofreram de dor de cabeça e queixaram-se de nenhum sintoma consistente que poderia possivelmente ser reenviado para a cabeça. A dor de cabeça é um sintoma comum e inevitavelmente houve um grau de subjetividade na atribuição a um ou outro grupo., No interesse dos objetivos do estudo, no entanto, a admissão ao verdadeiro grupo normal foi difícil, apenas um terço dos voluntários sendo considerados suficientemente assintomáticos para inclusão nesta categoria. Claramente, muitos indivíduos verdadeiramente saudáveis devem ter sido rejeitados do verdadeiro grupo normal (assumindo que os sintomas que expressaram não eram indicativos de patologia). Estes indivíduos provavelmente diluiriam quaisquer anomalias do MRV que possam ser encontradas em qualquer análise do falso Grupo normal., No entanto, a sua exclusão do verdadeiro grupo normal não teria tido qualquer efeito significativo na composição deste grupo, apenas no tempo e esforço necessários para atingir o número de matérias necessárias para o estudo. Por outro lado, também foi excluída deste grupo uma proporção substancial de voluntários que se queixaram de sintomas bastante significativos, às vezes incluindo dor de cabeça grave e frequente. Alguns destes tinham ido para tranquilizar. Alguns tinham sido investigados para os sintomas que eles descreveram, mas não deu nenhum diagnóstico específico., Um indivíduo (que já tinha tido uma TC cerebral normal) tinha frequentado a clínica de Oftalmologia com um diagnóstico de possível hipertensão intracraniana idiopática.
O resultado deste processo de selecção foi expor diferenças claras entre as nossas duas populações de amostras. Descobrimos que a grande maioria dos pacientes com hipertensão intracraniana idiopática tinha um padrão distinto no MRV—falhas de sinal em ambos os seios laterais—o que não foi visto no grupo controle. Um número menor tinha defeitos menores, mas estes ainda eram incomuns no grupo de controle., Além disso,o nosso grupo de controlo apresentou substancialmente menos defeitos nos seios nasais laterais do que anteriormente registados 6, dando crédito às preocupações acima expressas e sugerindo que se tornou necessária uma reavaliação dos dados normativos.o que significam estas lacunas de sinal? O sinal em contraste de fase MRV vem principalmente do movimento em massa de prótons (no sangue) dentro de uma gama de velocidades escolhidas pelo operador.24 como tal, é mais uma demonstração de fluxo do que de anatomia, embora alguma informação anatômica esteja inevitavelmente presente em qualquer estudo., Um segmento de vazio de sinal em um seio sinusal implica que as velocidades de fluxo sobre esse segmento estão fora do intervalo prescrito no estudo. Isto não significa necessariamente trombose, e pode não ser necessariamente uma granulação aracnóide anormal—pode causar uma alteração local do fluxo sanguíneo em torno deles, por exemplo. No entanto, aumenta a possibilidade de estenose ou oclusão.neste contexto, King et al E Karahalios et al, usando técnicas mais invasivas, 8, 9 investigaram a possibilidade de que a doença venosa não reconhecida pode ser uma causa frequente de hipertensão intracraniana idiopática., Com cateteres angiográficos passando para os seios venosos intracranianos através das veias jugular estes trabalhadores encontraram pressões intrasinus elevadas em muitos pacientes com hipertensão intracraniana idiopática. Por vezes, estas altas pressões pareciam ser secundárias à hipertensão venosa central, mas mais frequentemente pareciam ser o resultado de lesões estenóticas nos seios laterais que obstruíam o fluxo venoso cerebral. Isto levou um grupo a propor a hipertensão venosa intracraniana como a via Final comum na etiologia da hipertensão intracraniana idiopática.,Outros, entretanto, têm sugerido desde então que as anormalidades sinusais observadas nestes casos não são a causa, mas os resultados de aumento da pressão intracraniana (de etiologia desconhecida) induzindo colapso sinusal secundário.Claramente, esta última questão é fundamental para questões relacionadas com a etiologia da hipertensão intracraniana idiopática e não é resolvida pelo estudo atual. No entanto, pelo menos agora é possível conciliar a imagem não invasiva com a venografia do cateter e a manometria., Isto significa que, independentemente da causa ou efeito, os doentes com hipertensão intracraniana idiopática que apresentem defeitos sinusais laterais bilaterais no AVR podem ter aumentado as pressões venosas e as lesões estenóticas nos seus seios laterais. Isso significa que, mesmo em pacientes nos quais a trombose do seio venoso frank foi excluída, o AVR pode ainda apresentar uma aparência que iguala a pressão intracraniana elevada (uma ideia já explorada por Quattrone et al em relação ao headache25 crônico diário)., A possibilidade de que esta aparência possa, por vezes, indicar a causa de aumento da pressão intracraniana é sugerida por trabalhos recentes que documentam a melhoria clínica em casos de hipertensão intracraniana idiopática após dilatação e entupimento dos seios laterais.13-16 este padrão no MRV pode, assim, no futuro, mais investigação direta desses pacientes, e este conceito deve incentivar um refinamento de técnicas de imagem.,26
os nossos doentes foram identificados cegos para uma revisão da sua ressonância magnética e ressonância magnética (embora sabendo que devem ter sido notificados como não mostrando evidência de trombose sinusal). Os verdadeiros controlos normais foram identificados por entrevista antes de serem digitalizados. Caso contrário, este estudo não foi incluído. Os doentes tinham sido submetidos a uma variedade de exames de ressonância magnética não padronizados e de ressonância magnética. Os controles foram escaneados de acordo com um protocolo definido. Teria sido impossível cegar os observadores para a imagem de pacientes versus controles., Inevitavelmente, portanto, terá havido alguma parcialidade na notificação dos dois grupos, mas as diferenças entre eles são tão marcantes que é improvável que isso tenha influenciado significativamente os resultados.
conclusões
MRV em doentes com hipertensão intracraniana idiopática frequentemente apresenta um padrão de defeitos bilaterais laterais sinusais raramente observados nos controlos assintomáticos., Este resultado, em desacordo com os relatórios publicados, implica uma falha histórica na separação de doentes com doença venosa não reconhecida de indivíduos saudáveis em populações de controlo, e implica uma falha generalizada na diferenciação entre variante normal e doença no VMR na prática clínica. Isto é muito relevante à luz das recentes propostas relativas à etiologia e gestão desta condição.