Gestão de Macular Buracos

A taxa de sucesso de buraco macular reparação tem vindo a melhorar desde Kelly e Wendel descrita pela primeira vez de vitrectomia posterior e hyaloid peeling como um método de tratamento cirúrgico.1 no entanto, ainda se levantam questões sobre a gestão óptima dos orifícios maculares de espessura completa idiopática. Este artigo analisa a literatura atual sobre buracos maculares idiopáticos para abordar algumas destas questões comuns.,

quando é demasiado tarde para funcionar?,

a duração dos sintomas de um doente é um predictor importante do fechamento do buraco macular anatómico e da melhoria visual. Kelly e Wendel relataram que os resultados visuais foram melhores para aqueles com sintomas existentes por menos de 6 meses.1 assim, muitas vezes surge a questão de saber se seria benéfico operar em pacientes com buracos maculares de longa data.

Thompson et al revisaram os resultados visuais e anatômicos dos olhos com buracos maculares existentes por 2 anos ou mais e relataram uma taxa de fechamento de buracos de 71% (32 de 45 olhos) a 3 meses e um ganho médio de acuidade visual de 6.6 letras., Eles observaram que os olhos com duração do buraco macular de 2 a 2.99 anos tinham resultados visuais e anatômicos ligeiramente melhores do que aqueles com duração do buraco de 3 a 14 anos. As diferenças não atingiram significância estatística.2

Jaycock et al revisaram 55 casos de pacientes submetidos a reparos de buracos maculares durante um período de 2 anos e observaram que as taxas de fechamento de buracos foram de 94% entre os pacientes submetidos a cirurgia no período de 1 ano após o início dos sintomas.3 a taxa caiu acentuadamente para 47% entre aqueles para os quais a reparação cirúrgica foi adiada por mais de um ano.,A reparação cirúrgica de furos maculares de longa data pode produzir benefícios anatómicos e funcionais limitados. Pacientes em que a cronicidade do buraco macular é incerta ou em quem um buraco macular está presente há mais de 1 ano devem ser avisados do prognóstico guardado para a recuperação visual, mesmo se o sucesso anatômico é alcançado.

deve a membrana limitante interna ser descascada em todas as reparações do furo MACULAR?,

é a chave para remover todas as forças traçionais em torno de um buraco macular aberto, a fim de facilitar o fechamento do buraco. O hialóide posterior deve ser completamente separado e removido do Polo posterior, e todas as membranas epiretinais (ERMs) em torno do buraco macular devem ser completamente dissecadas das bordas do buraco. Após estas manobras serem realizadas com sucesso, a necessidade de remoção da membrana limitante interna (ILM) permanece discutível.,o ILM é a lâmina basal da retina interna e acredita-se ser um suporte para a proliferação de fibrócitos, miofibroblastos e células epiteliais do pigmento da retina.4 o peeling ILM aumenta a probabilidade de sucesso de fechamento do buraco macular, mas, como o ILM também desempenha um papel na integridade estrutural da retina, tem sido postulado que a remoção desta membrana pode ser funcionalmente prejudicial para a retina.,estudos Electrofisiológicos utilizando electrorretinograma macular focal mostraram que a recuperação da onda b 6 meses após a cirurgia do buraco macular foi retardada nos olhos que foram submetidos a peeling ILM versus os que não foram.Outro estudo identificou a aparência dissociada da camada de fibra óptica em 36 dos 67 olhos que foram submetidos a peeling ILM.Não foi detectada anomalia funcional associada na acuidade visual. A aparência da camada de fibra óptica dissociada é comumente observada na tomografia de coerência óptica do domínio espectral (SD-OCT), seguindo a rotina do peeling ILM (figura).,

uma revisão Cochrane abordou a questão de se o peeling ILM melhorou os resultados anatômicos e funcionais em pacientes com orifícios maculares de espessura completa idiopática.7 Os autores revisaram quatro ensaios controlados que incluíram 317 participantes distribuídos aleatoriamente ao peeling ILM versus nenhum peeling. Não houve diferença estatisticamente significativa no resultado da acuidade visual aos 6 ou 12 meses entre os grupos.7 as chances de fechamento primário do buraco macular foram 9.27 vezes mais altas no grupo que passou por peeling ILM em comparação com o grupo que não tinha peeling., Os resultados favoreceram o peeling ILM para todos os estágios de buracos maculares. Quando estratificados por estágio, as chances de fechamento do buraco após o peeling ILM foram progressivamente maiores em cada uma das fases 2, 3 e 4. Importante, as taxas de complicações intra-operatórias e pós-operatórias foram semelhantes em ambos os grupos, e não houve diferença nas pontuações no questionário de função visual VFQ-25 entre os grupos aos 6 meses.7

as probabilidades de fechamento primário do buraco macular são maiores com o peeling ILM, mas as consequências a longo prazo do peeling ILM ainda não estão bem estabelecidas., Corantes como o verde indocianina (ICG) que são usados para facilitar o peeling ILM são potencialmente tóxicos para a retina.Embora os efeitos adversos do peeling ILM sejam provavelmente pouco frequentes, são, no entanto, possíveis. Os riscos e benefícios da remoção da ILM devem ser cuidadosamente avaliados para cada doente e revistos com o doente como parte do processo de tomada de decisão pré-operatório.

Qual é a técnica preferida de PEELING ILM?

o ILM pode ser removido diretamente sem o uso de corantes adjuvantes, mas muitos cirurgiões empregam corantes para destacar o ILM, a fim de facilitar a sua remoção., Além do ICG, infracyanine green, trypan blue, brilliant blue e Triamcinolone acetonide também foram usados para melhorar a visualização do ILM.após a coloração da ILM, pode ser criada uma aba inicial com fórceps ILM utilizando a técnica de pinças e cascas, com uma lâmina microvitreoretinal dobrada, ou com um instrumento contundente, como a fina FlexLoop (Alcon) ou o raspador de membranas com pó de Tano Diamond (sinérgico). A técnica preferida difere entre os cirurgiões.,

Depois que um flap é criado, o ILM é descascado da superfície da retina de uma forma circular, semelhante à manobra usada na cirurgia de catarata para capsulorrhexis (maculorrhexis), usando fórceps (vídeo). Não existe consenso quanto à Extensão da ILM que deve ser descascada a fim de otimizar a chance de fechamento do buraco. Steel and colleagues used electron microscopy to compare samples of ILM peeled with the Tano Diamond Dusted Membrane Scraper with those peeled with the pinch-and-peel technique.,9 grandes manchas de detritos celulares foram notadas no lado retinal da ILM descascada em três de quatro casos no grupo raspador e um de 12 casos no grupo forceps, mas não foram relatadas diferenças significativas na acuidade visual de 3 meses ou fechamento do buraco macular entre os grupos.É necessário tamponamento por gás com FACEDOWN posicionada?o posicionamento de Facedown pode ser pesado para os pacientes, e a sua necessidade tem sido questionada., Hu et al realizou uma meta-análise que incluiu quatro ensaios clínicos que compararam o efeito do posicionamento de facedown versus nenhum posicionamento de facedown nas taxas de fechamento dos furos maculares após a cirurgia.Um total de 251 casos de Cirurgia do buraco macular foram incluídos. Esta meta-análise encontrou taxas gerais de fechamento macular mais baixas nos olhos sem o posicionamento virado para baixo versus aqueles com posicionamento. No entanto, quando o tamanho do orifício macular foi levado em consideração, observou-se que o posicionamento de facedown não era necessário para orifícios maculares menores que 400 µm., Os autores recomendaram cautela ao tirar conclusões de sua meta-análise para buracos maiores que 400 µm e recomendaram estudos adicionais para determinar se o posicionamento de facedown é necessário para buracos maiores.10 Iezzi e Kapoor relataram uma taxa de fechamento do buraco macular de 100% para cirurgia única em um estudo retrospectivo de 68 olhos de 65 pacientes, usando peeling ILM largo (8000 µm de diâmetro), 20% SF6, e sem posicionamento virado para baixo.Os seus doentes foram convidados a manter 3 a 5 dias de posição de leitura, definida como uma posição ocular de 45 abaixo da horizontal., Um ensaio multicêntrico de controle randomizado está em curso para determinar se o posicionamento de facedown melhora as taxas de fechamento de buracos maculares grandes (> 400 µm).12

e se a câmara holográfica primária falhar?

taxas de sucesso anatômico da cirurgia do buraco macular foram relatadas como sendo até 89% sem peeling ILM e até 92% a 97% com peeling., Isto sugere que, apesar do peeling ILM, 3% a 8% dos buracos maculares permanecerão persistentemente abertos.Dado o pequeno número de doentes em que o encerramento primário falha, existem dados limitados sobre o que fazer quando a cirurgia inicial não for bem sucedida. Se o ILM não foi descascado na cirurgia inicial do buraco macular, então ele deve ser descascado em um procedimento subsequente. Se o ILM foi descascado na cirurgia inicial, então uma maior casca ILM fora da circunferência do buraco macular deve ser realizada para aliviar quaisquer forças traçionais residuais., Existem provas limitadas de procedimentos adicionais que podem ajudar a fechar buracos.as técnicas propostas para melhorar as taxas de Fecho incluem fotocoagulação a laser no epitélio do pigmento foveal, retratamento cirúrgico com Factor de crescimento transformador beta 2 ou concentrado autólogo de plaquetas.14-16 muitos cirurgiões também manipulam as bordas do buraco macular com um raspador de Membrana De Diamante Tano ou instrumento similar em uma tentativa de mobilizar as bordas do buraco em direção ao fechamento ou libertá-los de qualquer ERM restante.,

Cillino et al realizaram um estudo prospectivo e aleatório de 21 doentes consecutivos com grandes orifícios maculares idiopáticos (diâmetro médio: 680 µm no grupo a e 740 µm no grupo B) que permaneceram persistentemente abertos apesar da cirurgia anterior.17 doentes foram distribuídos aleatoriamente para serem submetidos a vitrectomia repetida com tamponamento de gás perfluoroetano (c2f6) a 20% (Grupo A) ou tamponamento com uma mistura de óleo de silicone e perfluorohexiloctano (F6H8; grupo B). Aos 12 meses, o fechamento do buraco macular foi observado usando SD-OCT em 30% (3/10) dos pacientes no grupo C2F6 versus 82% (9/11) no grupo F6H8., Observou-se uma melhoria significativa da acuidade visual apenas no grupo tratado com tamponamento F6H8.17

injectar ou não injectar?

Ocriplasmina injecção intravítrea 2, 5 mg/mL (Jetrea, Trombogenia) é uma opção para vitreólise enzimática para pequenos (< 400 µm) buracos maculares de espessura total associados com tracção vítreo. Stalman e colegas relataram fechamento do buraco macular não cirúrgico em 40, 6% dos olhos injectados com ocriplasmina, em comparação com 10, 6% dos olhos injectados com placebo.,Numa análise de subgrupo, o sucesso do fechamento do buraco macular foi mais frequentemente observado em doentes faquicos sem ERMs associado.Em contraste, numa análise retrospectiva de gráficos num pequeno número de doentes, Alberti e LaCour relataram uma menor taxa primária de fechamento do buraco macular nos olhos tratados com ocriplasmina com orifícios maculares do que nos olhos tratados com vitrectomia primária.Apesar das acuidades visuais medianas terem sido semelhantes após um encerramento bem sucedido do buraco macular nestes grupos, a acuidade visual foi ligeiramente pior nos olhos que tinham sido tratados principalmente com ocriplasmina., A vitrectomia também foi relatada como sendo mais rentável do que a ocriplasmina.Devemos operar em buracos lamelares?

Witkin et al apresentados quatro critérios para o diagnóstico de lamelar furos usando optical coherence tomography (OCT):21

• Irregular foveal de contorno;
• Quebra no interior da fóvea;
• Deiscência do interior foveal retina do exterior retina; e
• a Ausência de um total espessura foveal de defeitos e presença de intactos foveal fotorreceptores.,

a maioria dos doentes tem uma acuidade visual boa e estável com uma alteração mínima ao longo do tempo, pelo que é possível observar a maioria dos buracos lamelares. Numa série de casos de 41 olhos com seguimento médio de 37 meses, a acuidade visual foi estável em 78% dos doentes, e a deterioração em 22% dos doentes variou entre 2 e 15 Letras.Nos casos em que a acuidade visual do paciente piora, pode ser indicada intervenção cirúrgica.,num estudo de 26 olhos com orifícios maculares lamelares diagnosticados com SD-OCT e tratados com pars plana vitrectomia, Peeling ERM, e peeling ILM sem tamponamento intra-ocular, quase todos (24 de 26) Olhos apresentaram melhorias de pelo menos 2 linhas de acuidade visual Snellen. O OCT pré-operatório mostrou que cerca de 10 dos 26 olhos tinham ruptura da camada fotorreceptora, e ERM estava presente antes da cirurgia em todos os casos.,Dados estes dados, no gerenciamento de buracos lamelares, os achados de OCT devem ser cuidadosamente revistos antes da cirurgia, especificamente para avaliar a presença de ERM para avaliar a integridade dos fotorreceptores. A evidência de agravamento anatômico ou funcional deve levar a uma discussão com o paciente sobre as opções cirúrgicas. Dadas as raras situações em que os buracos lamelares requerem cirurgia, ainda não se sabe se o peeling ILM e tamponamento intra-ocular são realmente necessários.,

conclusão

os cirurgiões Vitreoretinais têm a sorte de ter uma grande variedade de técnicas cirúrgicas e farmacológicas à nossa disposição para a reparação de buracos maculares. Tal como acontece com a maioria dos procedimentos médicos, a reparação do furo macular deve ser adaptada ao paciente individual; não há uma abordagem correta. A melhor técnica para cirurgia do buraco macular é aquela que fornece a maior probabilidade de sucesso de cirurgia única e o melhor resultado visual para o paciente. 2. Thompson JT, SJAARDA RN, Lansing MB. Os resultados da cirurgia vítrea para buracos maculares crónicos. Retina., 1997;17(6):493-501.5. Terasaki h, Miyake Y, Nomura R, et al. Ergonomia macular Focal nos olhos após remoção do ILM macular durante a cirurgia do buraco macular. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Aparência da camada de fibra óptica dissociada após remoção interna limitante da membrana para furos maculares idiopáticos. Oftalmologia. 2005;112(8):1415-1420.7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrectomia com membrana limitante interna (ILM) peeling versus sem peeling para buraco macular idiopático de plena espessura (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013; 6: CD009306.8. Jackson TL. Indocianina verde acusada. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.9. Steel DH, Dinah C, Habib M, White K. ILM peeling technique influencia o grau de dissociação da camada de fibra óptica após cirurgia do buraco macular. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Uma meta-análise . Acta Ophthalmol.11. Iezzi R, Kapoor KG., Sem posicionamento virado para baixo e membrana limitante interna ampla peeling na reparação cirúrgica de furos maculares idiopáticos. Oftalmologia. 2013;120(10):1998-2003.12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. PIMS (Positioning In Macular hole Surgery) trial – a multcentre interventional comparative randomized clinical trial comparing face-down position, with an inactive face-forward position on the outcome of surgery for large macular holes: study protocol for a randomized controlled trial. Ensaio. 2015;16(1):527.13. Gaudric A. buraco Macular., In: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Retina. 5th ed. London: Elsevier Saunders; 2013.16. Valldeperas X, Wong D. vale a pena voltar a operar em buracos maculares? Oftalmologia. 2008;115(1):158-163.17. Cillino S, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. Treatment of persistently open macular holes with heavy silicone oil (Densiron 68) versus c2f6. Um estudo Aleatório em perspectiva . Retina.19. Alberti M, la Cour M. é a acuidade visual não inferior em buracos maculares de grande espessura tratados com ocriplasmina . Acta Ophthalmol.

20. Chang JS, Smiddy WE., Avaliação de custos de opções cirúrgicas e farmacêuticas no tratamento de aderências vítreas e buracos maculares. Oftalmologia. 2014;121(9):1720-1726.21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Redefining lamellar holes and the vitreomacular interface: an ultrahigh-resolution optical coherence tomography study. Oftalmologia. 2006;113(3):388-397.22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Evolution of lamellar macular hole studied by optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,* retina fellow at Johns Hopkins Wilmer Eye Institute in Baltimore, Md.
• juros financeiros: nenhum reconhecido
• [email protected] Adrienne W. Scott, MD * professor assistente de oftalmologia no Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; director médico do Wilmer Eye Institute em Bel Air, Md.; retina fellowship director para o Wilmer Eye Institute
• financial interest: research grant support from Trombogenics
• [email protected]