Função de subescapular após o tratamento cirúrgico para a recorrente instabilidade do ombro usando um osso-procedimento de bloco

O uso do coracoid processo para estabilizar o ombro foi descrita pela primeira vez por Oudard1 em 1923. Ele introduziu um enxerto ósseo em uma divisão na parte horizontal da apófise coracóide para preencher o espaço coracoglenoidal., O parafuso do processo coracóide no lado anteroinferior do glenóide no nível da borda glenóide anterior foi descrito por Latarjet2 em 1954. Em sua técnica original, subescapularis foi incisado verticalmente ao longo de todo o seu comprimento, então suturado com uma sobreposição.

em 1958, Helfet3 descreveu suturar a ponta do processo coracóide para o plano fibroso preglenoidal através da Divisão de subescapularis. O objetivo era criar uma rede para estabilizar o ombro em raptos máximos e rotação externa., Patte et al4 alterações propostas, em 1980, para Latarjet técnica ao desenvolver o conceito anterior de fechamento triplo, que envolveu um osso-efeito de bloco, a sutura do coraco-acromial ligamento médio capsular aba com a preservação do terço inferior do tendão do subescapular. Torg et al5 preservaram toda a subescapularis, que foi achatada enquanto Weaver e Derkash6 apenas dividiram a parte inferior do músculo.,

O nosso objectivo era analisar a função e a aparência CT de subescapularis comparando duas técnicas de incisão diferentes; uma secção transversal em forma de L e a divisão de subescapularis. A cápsula foi sempre aberta verticalmente e o enxerto ósseo posicionado na borda anteroinferior do glenóide.

doentes e métodos

num estudo preliminar foi avaliado um grupo de controlo de 60 indivíduos sem sintomas na cintura do ombro. Havia 24 mulheres e 36 homens com uma idade média de 31 anos (23 a 53). Cinquenta eram destros e dez eram canhotos.,

o teste de descolagem, descrito por Gerber e Krushell,7 foi realizado bilateralmente, e a distância entre a mão do doente e o plano dorsal foi medida. A média de duas medições realizadas com um intervalo de três minutos foi registada.

O ensaio de descolagem foi realizado durante cinco segundos, a fim de avaliar a potência produzida por subscapularis. A força produzida durante esta manobra foi avaliada utilizando um dinamómetro(Fig. 1). Uma segunda medição foi feita após repouso durante três minutos e a média destes dois valores foi utilizada., Estas medições foram realizadas bilateralmente e comparadas usando o teste t do Estudante.

entre 1984 e 1998, 125 pacientes foram operados para instabilidade do ombro usando um procedimento de bloco ósseo. Destes, 23 foram perdidos no seguimento, deixando 102 (106 procedimentos de bloqueio ósseo) no estudo. Havia 85 homens e 17 mulheres com uma idade média de 26,8 anos (15 a 51) no momento da operação., Destes, 77 (80 procedimentos em bloco ósseo) foram examinados clinicamente e com radiografias simples e Tac, 25 (26 procedimentos em bloco ósseo) responderam a um questionário telefónico, e seis tinham apenas radiografia simples. Dos pacientes, 87 (85%) praticavam esporte (46 (45%) esporte competitivo e 41 (40%) esporte de lazer) e 42 (48%) deles um esporte em risco que envolveu movimentos de arremesso bloqueados. O braço dominante foi operado em 61 ombros (58%).

na série global de 106 ombros, a real deslocação recorrente ocorreu em 73 casos (68, 9%), subluxação recorrente em 24 (22.,6%) e subluxação e deslocamento em seis (5, 6%). Em todos os pacientes a instabilidade foi unidirecional e involuntária. A imagem radiológica pré-operatória mostrou que 49 (46,2%) das lesões afetaram a borda antero-inferior do glenóide e 53 (50,5%) o entalhe cefálico na cabeça humeral. Artrite Grau i,de acordo com a classificação de Salmison e Prieto, 8 foi evidente em sete doentes (6, 8%).a Artro-CT pré-operatória não mostrou lágrimas de subescapularis. Houve cinco casos de rasgão parcial da face inferior do tendão de SUPRA-espinhato.,foi utilizada uma abordagem deltopectorial. Subscapularis foi aberto usando trans-section com uma incisão invertida ‘L’, preservando o terço inferior do tendão, em 69 operações (65%). Nos restantes 37 (35%), os subescapularis e o seu tendão foram divididos no eixo das fibras musculares (figos 2 e 3). O bloco ósseo foi posicionado ao nível da borda anterior do glenóide e abaixo do equador. A fixação foi com um parafuso em 84 casos e dois parafusos em 22 casos. A incisão ” L ” no tendão de subescapularis foi reparada utilizando suturas tecidas não reabsorvíveis., Quando uma separação foi realizada, as bordas foram reunidas usando duas suturas reabsorvíveis simples. No pós-operatório, a fisioterapia passiva do ombro foi realizada durante 15 dias, seguida de exercícios ativos, excluindo rotação externa, durante seis semanas.o seguimento médio foi de 7, 5 anos (2 a 15). Em 82 casos (77,3%), o seguimento foi superior a cinco anos. O resultado foi avaliado usando pontuações descritas por Rowe, Patel e Southmayd9 e Walch (pontuação Duplay).,Foi também realizada uma avaliação clínica dos sinais de laxidade generalizada (pontuação de Beighton), sinais de impingimento subacromial ou ruptura do punho rotador e da instabilidade anterior residual (apreensão em abdução máxima e rotação externa, teste de fulcrum e lançamento bloqueado). A medição da distância entre a mão e o dorso e da força muscular do ensaio de decolagem de Gerber, como descrito para o grupo de controlo, foi utilizada para avaliar a função de subescapularis., O exame radiológico simples incluiu visão bilateral antero-posterior e neutra da posição de rotação, interna e externa, um perfil Lamy e um perfil glenóide de Bernageau.

evidência de osteoartrite glenohumeral na visão de rotação antero-posterior ou neutra, foi classificada de acordo com os critérios de Samilson e Prieto.8 a posição do bloco ósseo, a sua alteração na aparência (lise, pseudoartrose, migração), o comprimento dos parafusos e o seu carácter bicortical, foram estimados a partir dos perfis Lamy e Bernageau.,a avaliação da CT com espessas fatias de janela (5 mm) dos tecidos moles foi realizada na ponta do processo coracóide do lado saudável e do lado operado (inferido a partir da visão Escoteira do lado saudável).11

a fim de medir a atrofia do subescapular, um tangente à superfície da glenóide foi elaborado no nível da ponta da coracoid apophysis, e as respectivas espessuras de subescapular e infraspinatus foram medidos sobre esta linha reta (Fig. 4)., As variações individuais do volume muscular e as diferenças dependendo se os doentes eram da direita ou da esquerda, foram eliminadas tendo em conta apenas a relação entre as medições de espessura feitas para estes dois músculos. Os números obtidos permitiram-nos, portanto, comparar a atrofia relativa dos subescapularis do lado operado com a do lado saudável. Estas medições não puderam ser comparadas com o estado pré-operatório devido à ausência de informação sobre o exame Artro-CT pré-operatório.

análise estatística.,

usámos os testes T do chi-quadrado e do estudante para comparação entre grupos. Um valor p < 0, 05 foi considerado estatisticamente significativo.

resultados

grupo de controlo.

a potência muscular média produzida para manter a manobra de ensaio de descolagem contra a resistência foi de 8 kg (3 a 13) no lado dominante e de 7 kg (2 a 10) no lado não dominante. A potência muscular produzida pelo lado dominante foi, portanto, mais 1 kg com uma razão D / d de 124% (p < 0, 0001). Estes rácios eram os mesmos para homens e mulheres., As razões calculadas desta forma para o grupo controle foram usadas para pesar os resultados obtidos nos pacientes operados em relação à dominância do braço.

grupo operado.

No geral, a pontuação média do Duplay foi de 84.8 de 100 (10 a 100) pontos com bons e excelentes resultados em 81 (76.4%). A pontuação média de Rowe foi de 89 de 100 com um resultado satisfatório em 93 doentes (88%). Houve apenas um caso de deslocação recorrente que ocorreu quatro anos após a operação. Catorze doentes (13,2%) queixaram-se de apreensão residual.,

a pontuação média de mobilidade de acordo com a pontuação Duplay10 foi 19, 3 de 25 pontos, com 67 pacientes (63, 2%) obtendo a pontuação máxima. A rotação externa média do cotovelo em direção ao corpo foi de 57,4° (10° a 90°) no lado operado, em comparação com 66,9° (30° a 100°) no lado saudável. O défice médio de rotação externa no lado operado foi ≥ 30° em nove ombros (8,5%). Este défice médio foi menor para o dominante (8°; -20° a 30°) do que para os ombros não dominantes (11,4°; -35° a 15°) (p = 0, 003).a rotação externa em 90° de rapto revelou um défice médio de 10.,6° (10° a 70°) para o lado operado em comparação com o lado saudável. Este déficit médio foi menor para o dominante (8,1°; -70° a 10°) em comparação com os ombros não dominantes (14,1°; -35° a 0°).a rotação interna média com a mão atrás das costas do lado operado foi de 2, 2 níveis vertebrais inferiores aos do lado saudável. A rotação das posições 2 e 3 do lado operado foi limitada em 9,5° e 7,6°, respectivamente, em comparação com o lado saudável.

a distância média entre as mãos e as costas na posição de descolagem foi de 7.,1 cm no lado operado e 9 cm no lado saudável (p < 0, 0001). Não houve diferenças quanto ao facto de o braço dominante ou não dominante ter sido explorado.

a potência muscular média do teste de descolagem foi 2 kg menos no lado operado do que no lado saudável (p = 0, 0001) (Quadro I). Quanto mais velhos eram os doentes no momento da cirurgia, mais a potência muscular produzida (média 5, 6 kg; DP 2, 40) foi alterada pela operação (p = 0, 0009). A perda de força muscular (média 5, 6 kg; DP 2, 4) foi estatisticamente associada a uma pontuação de Duplay pior (média 84.,8 pontos; sd 20.39) e para uma maior perda de rotação interna com a mão atrás das costas (níveis vertebrais médios -2.19; sd 2.7) (p = 0.0001). Após a ponderação, a perda de força muscular foi maior para a dominante operada (potência muscular ponderada = 60,3%) do que para os braços não dominantes operados (potência muscular ponderada = 85,5%). Os pacientes, por conseguinte, recuperou o poder em subescapular melhor (média 60.34%; sd 26.6) quando o lado não dominante (média 85.1%; sd 28) foi operado (p = 0,0001)., Aqueles com apreensão residual tiveram uma maior redução na força muscular do que aqueles com um ombro estável, com ou sem ponderação. Quando a apreensão residual estava presente, a potência muscular média ponderada foi de 54,9% em comparação com 74,3% se o ombro estava estável (p = 0, 004).o sexo não influenciou o resultado clínico. Os dois grupos não foram aleatorizados e não foram idênticos. O seguimento médio do grupo com uma incisão em forma de L foi de 104 meses (24 a 180) e dos doentes com subescapularis dividiram-se 61, 6 meses (24 a 120)., A fisioterapia com rotação externa foi iniciada no início do grupo com uma divisão subescapularis (seis semanas) comparada com uma incisão em forma de L (oito semanas). Mais armas dominantes foram operadas usando uma incisão invertida Em Forma De L (68%) do que por uma divisão sub-scapularis (44%) (Quadro II).

A média total Duplay pontuação de 100, foi de 82,1 (25 a 100) para aqueles com a forma de L, incisão (p = 0,02) e 89.9 pontos (65 a 100) para o grupo com um subescapular divisão., A rotação externa no plano da escápula foi mais limitada no lado saudável em pacientes com uma incisão em forma de L (87,4% em comparação com 93,5%; p = 0, 03). Perda de rotação interna com a mão atrás das costas atingiu uma média de três níveis vertebrais em forma de L, grupo comparado com 0,6 níveis no grupo com subescapular split (p < 0.001). A média de mão-de-distância medida 5.6 cm no grupo com um L em forma de incisão e de 9,4 cm naqueles com subescapular split (p < 0.001)., Após ponderação para os braços dominantes ou não dominantes, esta distância foi de 65,2% do valor teórico para o grupo com a incisão em forma de L e 94,3% para aqueles com a divisão subescapularis.

a potência muscular média durante o teste de descolagem foi também maior após a divisão do subescapularis (6, 7 kg) do que após uma incisão em forma de L (4, 8 kg) (p = 0, 0005). Após a ponderação da força muscular foi 58,5% de seu valor teórico para aqueles com uma incisão em forma de L e 92,1% para aqueles com uma divisão sub-scapularis., Os quatro doentes em que a distância e a força muscular durante o teste de descolagem do braço operado foram zero, tinham uma incisão em forma de L. No seguimento da laxidade inferior, avaliada por meio de um teste sulco, foi observada mais frequentemente após a separação subescapular do que após uma incisão em forma de L (p = 0,01). O teste do sulco estava presente em nove ombros (13%) com uma incisão em forma de L e em 15 (40,5%) com a divisão do subescapularis.

CT imaging

degeneração de gordura da subescapularis.,

de Acordo com a classificação de Goutallier et al,11 a média de degeneração gorda do subescapular foi de 0,76 (0 a 4) na lateral, operado e 0.054 (0 a 2) sobre o lado saudável (p = 0,001).a Idade Média dos doentes sem degeneração adiposa foi de 25, 8 anos (DP 7, 7) e a degeneração adiposa foi de 32 anos (DP 10, 3). Quanto mais velho era o paciente no momento da operação, maior era a degeneração de gordura no seguimento (p = 0, 006). Observou-se degeneração da gordura em 15 pás (31,9%) do lado dominante e em apenas três pás (9%) do lado não dominante., A degeneração gordurosa foi maior para os ombros dominantes (p = 0, 02), mas a duração do acompanhamento e fisioterapia não teve significado estatístico. O valor médio para a degeneração de gordura foi de 1, 18 (0 a 4) Após uma incisão em forma de L e de 0, 12 (0 a 2) após a divisão subescapularis (p = 0, 001). Apenas quatro doentes tinham idade superior a 45 anos no momento da cirurgia e a degeneração de gordura era, portanto, provável que fosse devido a cirurgia e não à idade.

A Pontuação Total Média Do Duplay foi de 71, 7 quando a degeneração de gordura estava presente e 87, 1 quando estava ausente (p = 0, 006)., Seis dos nove pacientes com maus resultados de acordo com a pontuação Duplay, tiveram degeneração de gordura de mais do que Fase 2. A degeneração de gordura da fase 3 ou superior foi acompanhada por uma apreensão persistente de 35,3% (Fig. 5).

os Pacientes sem degeneração gorda do subescapular tinham uma média de mão-de volta à distância de 7,9 cm (sd 3.3) e a média de potência muscular de 6,3 kg (sd 1.8); enquanto que pacientes com degeneração gorda tinha uma média de mão-de volta à distância de 4,3 cm (sd 3.7) e a média de potência muscular de 3,3 kg (sd 2.8)., A distância mão-atrás e a força muscular do teste de descolagem foram significativamente alteradas quando a subescapularis foi degenerativa (p = 0, 0001). Além disso, a perda de rotação interna com a mão atrás das costas atingiu uma média de cinco níveis vertebrais quando degeneração estava presente e 1.3 níveis se o músculo foi saudáveis (p = 0,0001).

Um estudo de degeneração de gordura de infraspinatus não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os lados operados (média 0, 45) e os lados saudáveis (média 0, 11)., Isto foi independente da duração do acompanhamento, idade do paciente no momento da operação e no seguimento, e dominância ou não-dominância. No entanto, foi ligado ao comprimento do parafuso osteossíntese utilizado para o procedimento do bloco ósseo quando este se estendeu para além do osso cortical posterior da escápula por mais de 1 cm (14 casos) (p = 0, 0001).

CT sugeriu que havia três casos no grupo em forma de L de ruptura do terço superior de subescapularis por causa da ausência de tecido muscular próximo ao lado medial da tuberosidade menor., Nos três casos, a mão-de-distância (média de 2,7 cm; sd 2.5) e força muscular (média de 2 kg; sd 2) a partir do levantamento de teste foram consideravelmente alteradas (p = 0,02), e em duas, degeneração gorda foi avançada (estágios 3 e 4).atrofia dos subescapularis (quadro III).

Atrofia do subescapular correlacionada com a idade do paciente (de 26,8 anos) no momento da operação (p = 0,009) e se o braço dominante foi operado ou não (p = 0,001). A atrofia foi estreitamente relacionada com o método utilizado para abrir subescapularis (p < 0.,001), com uma razão média de 0, 71 para a incisão em forma de L e de 1, 2 para a divisão subescapularis. Portanto, após a forma L, ocorreu uma perda relativa na espessura de 0,44, em comparação com o lado saudável, enquanto que não houve perda com a divisão subescapularis.

Esta atrofia afectou o resultado clínico (pontuação Duplay; p = 0, 005) e a amplitude da rotação interna com a mão atrás das costas, o que mostrou uma perda média de quatro níveis vertebrais (p = 0, 0001).a distância mão-atrás e a potência muscular produzidas na manobra de descolagem foram significativamente afectadas pela atrofia muscular (p = 0.,0001).

Ácidos degeneração e atrofia muscular estavam intimamente ligadas (p = 0,0001), uma vez que em 25 casos em que a perda relativa da espessura em comparação com o lado saudável foi maior do que 0,5, a degeneração de mais do que a fase 2 foi observada em 16.

Discussão

o Nosso objectivo era avaliar a função e a degeneração gorda do subescapular, após a estabilização do ombro por um osso-procedimento de bloco, focando particularmente as consequências a longo prazo do método utilizado para a abertura de sub-scapularis. Com um acompanhamento clínico, radiológico e TC para uma média de 7.,5 anos, nosso estudo forneceu um dos períodos mais longos de acompanhamento para procedimentos pré-glenóides bloco ósseo. Para nosso conhecimento, só a Cantora, Kirkland e Emery12 (média de 20,5 anos), Allain, Goutallier e Glorion13 (média de 14,3 anos), Banas et al14 (média de 8,6 anos) e Benammar et al.15 (média de 8 anos) teve um maior período de acompanhamento.o nosso estudo preliminar em indivíduos sem qualquer patologia escapular mostrou diferenças significativas na mobilidade e força muscular, dependendo se os pacientes eram canhotos ou destros. O braço dominante era menos flexível, mas mais forte do que o braço não dominante., Por conseguinte, levámos isto em consideração na nossa avaliação do resultado clínico.os resultados clínicos e da TC mostram a superioridade da sub-scapularis dividida ao longo das fibras musculares sobre a incisão clássica invertida em forma de L. Este último parecia causar maior perda de alcance e potência de rotação interna, como avaliado pelo teste de decolagem de Gerber, e mais restrição de rotação externa do que a divisão do tendão. A função geral do ombro, avaliada pelas pontuações Rowe e Duplay, também foi afetada negativamente., A fibrose cicatrizante e o inevitável encurtamento de subescapularis após a trans-seção, são provavelmente responsáveis pelas diferenças entre os dois métodos. Nosso estudo confirmou os resultados de Picard et al16 que observaram uma perda significativa de amplitude e força muscular após a completa seccionamento vertical de subescapularis.

na nossa série os resultados clínicos correlacionaram-se com os resultados da TC, que mostraram que a perda de rotação interna e externa e a perda de poder muscular correlacionaram-se com a degeneração de gordura mais marcada e atrofia muscular e foram mais visíveis após a incisão em forma de L.,

as consequências clínicas da degeneração gordurosa são importantes uma vez que seis dos nove resultados clínicos negativos, mostraram degeneração gordurosa na fase 2 ou mais. Outros fatores também foram associados à degeneração de gordura e incluíram a idade do paciente na cirurgia. Este fenômeno já é conhecido na doença rotator-cuff.a atrofia muscular era mais acentuada se a operação fosse realizada no braço dominante, mas a incisão em forma de L foi realizada em 68% destes casos, o que pode explicar a diferença. A abordagem cirúrgica parecia ser a principal causa da atrofia muscular., Não houve diferenças entre os dois grupos quanto à idade, sexo ou perda para acompanhamento.

em três casos, suspeitamos que havia um rasgo de sub-escápularis como mostrado nos exames de tomografia computadorizada pela ausência de tecido muscular anterior à tuberosidade menor. Isto foi provavelmente devido às suturas se soltando.a subluxação Inferior do ombro foi observada com maior frequência após a ruptura do subescapularis do que após a incisão em forma de L, mas não teve consequências clínicas., Quando o transplante coracóide foi feito, a seccionamento do ligamento coracohumoral inevitavelmente produziu a abertura do intervalo rotatório. Quando as divisões dos subscapularis foram realizadas, este espaço não foi reparado. A incisão em forma de L, no entanto, foi reparada na parte superior do subescapularis, fechando assim parcialmente o intervalo rotatório, e pode explicar por que menos movimento descendente do úmero foi observado. Recomendamos o fechamento do intervalo rotador para evitar laxidade inferior na aproximação de ruptura subescapularis., À luz destes resultados, parece ser preferível aproximar-se da parte anterior do glenóide usando uma simples divisão de subescapularis. As complicações anatômicas e clínicas são menores do que aquelas após a incisão invertida Em Forma De L. Em nossa série, a divisão subescapularis não influenciou o posicionamento do bloco ósseo e não causou nenhuma morbilidade específica.

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