Fixadores de fósforo: sem cálcio?

vários estudos retrospectivos de grandes bases de dados demonstraram que a maioria dos doentes em diálise têm níveis elevados de fósforo sérico e que esta elevação, independente de uma variedade de variáveis relevantes, afecta adversamente a sobrevivência do doente (1,2). Embora não existam dados que demonstrem que uma redução do fósforo sérico irá melhorar a sobrevivência, um clínico prudente não pode descartar esta evidência epidemiológica convincente e vai se esforçar para baixar o fósforo sérico em pacientes de diálise., Embora as diretrizes da iniciativa de qualidade dos resultados da doença renal indiquem que um valor de fósforo sérico que excede o limite superior do normal é aceitável para os pacientes de diálise (3), dados mais recentes sugerem que devemos procurar um nível de fósforo dentro da Gama de laboratório normal (4).o fósforo é omnipresente na nossa dieta diária e a sua absorção está mal regulada. Continuamos a absorver cerca de 60 a 70% do fósforo alimentar, independentemente das necessidades corporais ou da função renal (5)., À medida que a nossa capacidade de excreção renal diminui, a absorção implacável associada a uma excreção deficiente resulta na retenção de fósforo. A diálise efetivamente remove um único dia de fósforo absorvido (6); nossos pacientes geralmente recebem diálise apenas 3 d/wk, mas eles continuam a comer em todos os 7 dias., primeiro temos que diminuir dietética de fósforo, o que resulta em menor absorção e é sempre a pena, mas limitado pela necessidade de fornecer simultaneamente adequada de proteínas; em segundo lugar, inibir intestinal de fósforo de transporte, que, apesar de promissor, não chegou a clínica arena; em terceiro, a prescrever mais freqüente de diálise, o que, efetivamente, impede a retenção de fósforo, mas ainda não é possível para a maioria dos pacientes; e/ou quarto, para diminuir a absorção através da ligação intestinal de fósforo, o que leva ao aumento da excreção fecal, uma abordagem utilizada na grande maioria dos pacientes em diálise.,como, então, devemos ligar o fósforo intestinal em doentes em diálise? O agente ideal deve seletivamente e irreversivelmente ligar grandes quantidades de fósforo, exigir apenas alguns comprimidos relativamente pequenos, não tem absorção ou toxicidade, e ser barato. Nenhum dos aglutinantes de fósforo actualmente comercializados satisfaz inteiramente estes parâmetros. Por causa da toxicidade, eliminamos efetivamente o alumínio como ligante., Ficamos com agentes contendo cálcio-carbonato de cálcio e acetato de cálcio—e agentes não contendo cálcio–cloridrato de sevelâmero e carbonato de lantânio-e outros, como ferro e magnésio, que são raramente utilizados.

a atual controvérsia gira não em torno da necessidade de ligar o fósforo, para o qual há amplo consenso, mas em torno da contribuição do cálcio elementar em ligantes de fósforo contendo cálcio, se houver, para a calcificação vascular e morte., Moe e Chertow (7) argumentam que o fósforo é um urêmico a toxina; que níveis séricos de cálcio não refletem cálcio equilíbrio; que a calcificação vascular é uma célula-mediada processo acelerado pela hiperfosfatemia e o cálcio em excesso de carga; e que, em estudos prospectivos, randomizados, de cálcio, base de fósforo ligantes levar a um aumento da calcificação arterial, enquanto os não–cálcio-base de fosfato de fichário sevelamer não., Friedman (8) argumenta que os ensaios clínicos que favorecem o sevelamer são imperfeitos, que a evidência de que a ingestão oral de cálcio modula a calcificação vascular e/ou cardíaca é fraca, que os ensaios clínicos reforçam a segurança e a eficácia dos captadores de fosfato à base de cálcio, e que o sevelamer é excessivamente caro.em humanos adultos, não grávidas, se a absorção líquida de cálcio exceder a excreção de cálcio na urina, o cálcio deve ser mantido (5)., Os doentes em diálise absorvem aproximadamente 20% do cálcio alimentar, o que aumenta com a vitamina D3 administrada exogenamente, e não têm excreção de cálcio na urina, embora haja pequenas perdas extra-renais (9). Se o tratamento de diálise em si não resultar em fluxo líquido de cálcio, então qualquer cálcio absorvido deve ser retido. Uma vez que as reservas de cálcio ósseo estão repletas, o excesso de cálcio deve acumular-se, com o fósforo como o ânion preferido, em locais extrasseosos com potenciais consequências prejudiciais. Com efeito, estudos repetidos revelaram um excesso de deposição de cálcio em doentes dialisados (10,11)., O fósforo sérico elevado, que tem o potencial de transformar as células do músculo liso vascular em osteoblastos secretantes pelo colagénio (12) e de se ligar a cálcio sérico normal ou talvez elevado, leva invariavelmente a um produto cálcio × fósforo elevado. O Produto Elevado Aumenta a supersaturação para as fases sólidas de fósforo de cálcio, inibidores potencialmente esmagadores da calcificação (13,14) E levando à deposição de cálcio e fósforo nesta matriz extraosseosa de colagénio. Uma vez que a fase sólida inicial é formada, a termodinâmica favorece o rápido crescimento de cristal., Esta análise argumenta contra a adição de cálcio oral, especialmente quando administrado com vitamina D3, o principal regulador hormonal de absorção de cálcio e fósforo (5).

deve-se sempre suportar argumentos hipotéticos com fatos. Dois estudos prospectivos, aleatorizados e cuidadosamente realizados, demonstraram que a utilização do captador de fósforo não contendo cálcio, sevelâmero, atenuou a progressão da calcificação vascular em comparação com os captadores de fósforo à base de cálcio (15,16)., Nenhum estudo foi alimentado para demonstrar diferenças na mortalidade ou imune a crítica pensativa; no entanto, o inverso, que os ligantes de fosfato contendo cálcio retardam a progressão da calcificação em comparação com ligantes não contendo cálcio, ainda tem de ser apresentado.o que, então, impede os nefrologistas de utilizar sevelamer ou, talvez, o outro captador de fósforo não contendo cálcio, lantânio, exclusivamente?, Os negativos para sevelamer são o risco de acidose e a grande carga de comprimidos, o negativo para lantânio é o risco de que o lantânio retido será tóxico, e o negativo para ambos é o custo. As concentrações de bicarbonato são ligeiramente, mas significativamente inferiores com os doentes tratados com sevelamer (15), e o lantânio acumula-se no osso e fígado urémicos do rato (17,18), embora não tenha havido qualquer efeito adverso nos resultados dos doentes. O custo mais baixo continua a ser uma força imperiosa para a utilização dos captadores de fósforo contendo cálcio (8).,

em doentes com doença renal crónica, um objectivo terapêutico importante deve ser a normalização do fósforo sérico, e provavelmente é melhor baixar o fósforo usando qualquer ligante que o doente possa pagar. No entanto, se o custo pode ser tolerado ou mitigado através de seguros ou outros programas, então o uso de um ligante não contendo cálcio, especialmente sevelamer como foi usado nos estudos prospectivos (15,16), parece preferível., Embora alguns tenham argumentado que os custos para a sociedade devem limitar o uso de mediações potencialmente benéficas, poucas missões devem ser mais importantes para uma nação do que a saúde de seus cidadãos menos afortunados. Os médicos fazem um juramento de proporcionar o melhor cuidado aos pacientes, não para ajudar a equilibrar os orçamentos.os médicos devem agir, antes de terem o benefício dos estudos clínicos bem concebidos que mostram uma redução da mortalidade, de uma forma que eles razoavelmente determinem é do interesse dos seus doentes., O adágio é “primeiro, não fazer mal”; neste caso, a normalização do fósforo sérico em pacientes de diálise sem adição de cálcio parece mais prudente.

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