Discinesia escapular, o esquecido culpado de dor no ombro e como reabilitar | SICOT-J

© Os Autores, publicado pela EDP Ciências, 2019

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introdução

a articulação glenohumeral (GHJ) é a porta de entrada entre o esqueleto axial e o membro superior., A fossa glenóide e a cabeça humeral operam de uma forma sinérgica complexa para permitir os movimentos multianares da articulação. O equilíbrio entre estabilidade articular e liberdade de movimento é regulado por fatores estáticos (formas ósseas, ligamentos) e dinâmicos (músculos). O GHJ é uma articulação bastante instável em comparação com as outras articulações de esferas e socos no corpo, mas os fatores acima mencionados fornecem estabilidade relativa em múltiplos planos de movimento., Na doença, a maioria dos pacientes queixam-se de perda de função e dor, com o punho rotador, cápsula do ombro e impingement sendo os culpados mais comuns. Em contraste, os distúrbios da escápula são muitas vezes negligenciados devido à falta de consciência e conhecimento na avaliação., Esta revisão destaca escápula dyskinesis, “a anatomia anormal e cinética do escapulário” e com o objetivo de (a) melhorar a compreensão da biomecânica princípios do escapulário de função, (b) um estudo relacionado com a fisiopatologia de diferentes processos de doença e (c) delinear a reabilitação regimes disponíveis para a gestão da doença.a escápula é um osso triangular complexo na gaiola torácica posterior entre os níveis de T2 e T7., É composto por:

• a superfície Anterior (costal) – tem uma superfície côncava que serve de fixação para subescapularis e serratus anterior. O processo coracóide origina-se da superfície superior lateral anterior. Esta é uma projeção “tipo dedo” onde Pectoralis menor, bíceps Brachi (cabeça curta) e Coracobrachialis anexam. No aspecto superior da superfície anterior está a fixação de Omohyoid, um dos músculos da alça .

• a superfície Lateral – contém a fossa glenóide, a porção escápula da articulação glenohumeral., Também estão localizados aqui os tubérculos Supraglenóide e Infraglenóide que fornecem fixação para a cabeça longa de bíceps Brachii e tríceps Brachii, respectivamente .a superfície Posterior contém as estruturas ósseas da coluna, acrómio, fossa supra-espinhosa e fossa infra-espinhosa. A coluna vertebral e o acrômio conter o anexo de trapézio e deltóide, enquanto que o supraspinous e infraspinous fossas servir como anexos para o supraespinhal e infraspinatus, respectivamente., A superfície posterior inferior lateral também fornece fixação para Teres Minor, Teres Major e Latissimus Dorsi .

a superfície Medial-fornece ligações para escápulas do Levador, Losango menor e losango maior .para além das várias ligações musculares, existem duas articulações articuladoras. A primeira é a articulação acromioclavicular, apoiada pelos ligamentos trapezóide e Conóide ligados ao processo coracóide e a cápsula acromioclavicular que incorpora o ligamento acromioclavicular., A clavícula atende a três funções:

1. Suporta o braço, mantendo o úmero de distância do tórax;

2. Protege o cervicoaxillary canal;

3. Atua como um meio de forçar a transferência de núcleo para o braço .a segunda articulação é a articulação glenohumeral que é estabilizada por quatro ligamentos anteriores, os ligamentos superior, médio e inferior glenohumeral e o ligamento coracohumeral. A estabilidade Posterior é auxiliada pela cápsula posterior.,além das articulações articuladoras, há a articulação entre a escápula e o tórax a considerar. Embora nenhuma articulação de ossos ocorra aqui, ela está permitindo um vasto grau de movimento” deslizante ” em um plano tridimensional. O papel do escapular e seus anexos musculares é controlar dinamicamente a posição do glenóide para permitir o movimento biomecânico ideal na articulação do movimento glenohumeral.

   biomecânica escapular

   a escápula serve quatro funções biomecânicas:

   • é o centro de rotação do úmero.,é a fixação do úmero na parede torácica.ele impede o acrômio de obstruir o movimento do úmero tanto na abdução quanto na flexão, portanto não há impacto.

   • é o meio pelo qual as forças são transmitidas do núcleo para o braço.

   dada a parte integral da escápula da cadeia cinemática do braço superior, a posição escapular e, portanto, a posição glenóide ditam os graus de liberdade dentro de cada plano de movimento do ombro .,

   Para permitir isto, a escápula pode mover-se da seguinte forma (Figura 1):

   • de Elevação/depressão;

   • Protraction/retração;

   • a rotação Interna/externa;

   • Superior/inferior de rotação;

   • Anterior/posterior de inclinação.

   ,

   a análise dos movimentos chave do ombro do ombro, a flexão e o rapto proporcionaram uma apreciação abrangente das fases de movimento envolvidas. Entende-se que para estes movimentos ocorrerem, a articulação glenohumural e a articulação escápulotorácica movem-se em harmonia. Inman et al. descobriu que para os primeiros 30 graus de flexão e 60 graus de sequestro do úmero, a escápula procura encontrar uma posição de estabilidade para otimizar o poder desses movimentos ., Em alguns casos, ou a escápula permaneceria fixada com a articulação glenohumeral sendo a principal área de movimento ou a escápula se traduziria medialmente ou lateralmente para ajudar o movimento glenohumeral. O estudo concluiu que para os primeiros graus de movimento, o movimento da escápula era específico da pessoa, com variação Vista . A posição ideal que a escápula encontrou foi chamada de fase de ajuste., Uma vez que a flexão ou abdução do ultrapassados esses níveis, o comportamento da escápula foi muito mais uniforme, com uma relação de movimento entre glenoumeral e scapulothoracic ângulo de 2:1, por exemplo, para 15 graus de extensão do úmero, 10 graus iria ocorrer na articulação glenoumeral, de 5 graus na scapulothoracic.estudos mais recentes sugerem um padrão menos variável de movimento escapular, com o componente chave sendo rotação para cima, seguido por inclinação posterior e rotação externa., Pesquisas destacaram que o trapézio superior e inferior, juntamente com o serratus anterior, são os músculos que afetam principalmente o movimento escapular e causam a dyquinésia. Quando a biomecânica da escápula é considerada em relação à anatomia, torna-se evidente que a combinação de movimentos, planos e músculos envolvidos há uma vasta gama de combinações que podem levar a uma função de movimento anormal .,as causas da discinese escapular podem ser divididas em três grupos:

   1. Shoulder-related;

   2. Neck-related;

   3. Posture-related .as patologias dos ombros são a origem mais comum das queixas. Quase todas as patologias dos ombros são acompanhadas de um grau de discinese ., As patologias mais comuns associadas a alguma forma de discinese escapular são: (1) instabilidade acromioclavicular, (2) impacto no ombro, (3) lesões no punho rotador, (4) lesões no Labro glenóide, (5) fractura da clavícula e (6) nervo relacionado. A característica comum de todas estas patologias é a perturbação do ritmo escápuloumeral .o impacto no ombro está associado a uma maior protracção escapular (nas posições de repouso), maior inclinação posterior (durante o rapto) e maior rotação interna (durante a elevação do plano)., Além disso, a escápula mostra menor rotação para cima quando o plano escapular é elevado .

      a escápula tem um padrão de desempenho diferente na instabilidade do ombro, com rotação reduzida quando o braço é elevado, mas aumento da rotação interna quando o plano escapular é elevado .no ombro congelado, a escápula gira externamente mais cedo e em maior grau em comparação com a escápula normal. Mas a investigação não conseguiu demonstrar que o aumento da mobilidade da escápula é um mecanismo compensatório .,como mencionado anteriormente na seção biomecânica, o ritmo escápuloumeral pode ser perturbado quer por um padrão inadequado de ativação muscular (muito lento ou muito rápido) ou força inapropriada de contração muscular (muito forte ou muito fraco). Muitos músculos agindo em diferentes direções influenciam a escápula, e é compreensível que o momento e a força da atividade muscular dita o seu movimento .

      A fadiga é um determinante importante do desempenho muscular. McQuade et al. mostraram que com o aumento da fadiga o ritmo scapulohumeral é menos eficaz., Seria interessante se a mesma configuração experimental fosse estendida a atividades mais complexas, incluindo mais músculos. Dessa forma, os pesquisadores poderiam observar 1) fadiga muscular após os movimentos da vida real, 2) que os músculos eram mais suscetíveis à fadiga e 3) Se os músculos assumirem o domínio uma vez que os sinérgicos estão fatigados . Outros problemas musculares, tais como a rigidez do latissimus dorsi, têm sido relatados para afetar a rotação da escápula, puxando o osso superiorly .,

      os trapézio e os músculos anteriores serratus têm sido ligados ao desenvolvimento da discinese tanto no empecilho do ombro como na instabilidade do ombro. No impingement, o trapézio superior e inferior, juntamente com o serratus anterior, alteraram seu padrão de ativação, com o trapézio mostrando uma maior força de ativação em comparação com o serratus anterior .a artropatia pelo punho rotador promove o aumento da acção dos músculos do punho rotador, supra-espinatus e infra-espinatus e do trapézio superior, quando comparada com os doentes sintomáticos .,os tecidos moles que rodeiam o ombro estão ligados ao desenvolvimento da mecânica escapular alterada. Nomeadamente, tanto os músculos peitorais (grandes e menores) como a cápsula glenohumeral foram identificados como factores importantes. A aperto dos músculos da região peitoral promove a tradução anterior da cintura do ombro e, consequentemente, da omoplata . Além disso, a rigidez do aspecto posterior da cápsula glenohumeral mostra uma posição escapular alterada em repouso, mais a posteriori em comparação com os indivíduos normais, um padrão semelhante ao impacto no ombro .,existem dois subtipos de patologias do pescoço que podem afectar o ombro: 1) síndromes de “dor mecânica do pescoço” e 2) síndromes relacionadas com a raiz do nervo cervical. As síndromes de “dor mecânica do pescoço” são definidas como um grupo de patologias que afetam as articulações (alterações degenerativas) e músculos (por exemplo, fadiga ou desequilíbrio) do pescoço. Ainda não foi estabelecido como os sintomas se referem ao ombro, mas pode-se apreciar a proximidade de tais estruturas para a área. Tem sido postulado que a postura corporal afeta a força muscular., Na verdade, devido ao estilo de vida ocidental e ao uso extensivo de computadores, os pacientes adquirem uma postura “inclinada”. Como resultado, os espinhos cervical e superior torácico perdem suas curvaturas naturais .por outro lado, a ligação entre as patologias nervosas (por exemplo, compressão da raiz nervosa ou avulsão) no pescoço e as queixas relacionadas com o ombro está bem estabelecida., Todos os nervos que fornecem alimentação sensorial e motora para o ombro provêm do Plexo Braquial, especialmente a partir das raízes C5 e C6, e do nervo acessório (ele atravessa a partir das porções superiores da medula espinhal e as partes inferiores do cérebro para o músculo esternocleidomastóide) . Patologias surgem quando os nervos ativam inadequadamente um ou mais nervos em torno da omoplata e, consequentemente, desorganizam o ritmo dos movimentos escapulares em relação ao esqueleto principal ou ao membro superior., O padrão de ativação muscular é uma parte importante da avaliação clínica e reabilitação, como explicado mais tarde.as causas da discinese escapular relacionadas com a postura, a cifose torácica excessiva e a lordose cervical alteram a posição de repouso da escápula. Os atletas são mais suscetíveis a essas mudanças. Dependendo do seu desporto, desenvolvem desequilíbrios musculares que alteram as curvaturas espinhais e as tensões nos tecidos moles .a articulação do ombro desempenha um papel importante na função do membro superior e nas actividades da vida diária., As patologias dos ombros são muito comuns, com o risco de vida entre 40% e 60% . Em particular, os atletas que utilizam principalmente o braço sobre a cabeça (por exemplo, voleibol, handebol, natação, tênis) correm maior risco de ferir uma das estruturas do ombro . O outro grupo de alto risco são os indivíduos que usam computadores pessoais .foi detectada discinese escapular em indivíduos com ou sem sintomas. Está intimamente ligada à instabilidade do ombro e à síndrome do empalamento do ombro .,

      avaliação clínica

      a avaliação clínica da escápula divide-se em três fases: (1) observação directa; (2) movimentos com assistência manual e (3) Avaliação das estruturas circundantes .

      para realizar a observação direta da omoplata, a posição da omoplata de repouso do paciente é avaliada, seguida pela observação de movimentos ativos; estandes e segurando um saco de 1 kg e é solicitado a realizar um movimento ativo simples; flexão do ombro e abdução, enquanto o examinador observa para ondulação, elevação precoce, rotação rápida para baixo e encolhimento do ombro., As conclusões são apontadas como uma resposta sim/não, seguida de uma descrição do melhor desempenho .

      movimentos da omoplata com assistência manual: dois ensaios estão envolvidos nesta etapa, o teste de assistência escapular (SAT) e o teste de reposicionamento escapular (retração) (SRT). O exame envolve o examinador empurrando a borda inferior-medial da escápula para fora e para cima enquanto estabiliza a borda média superior quando o paciente tem seu úmero elevado. Este teste avalia quão diferente a dor é percebida., Em um teste positivo a dor é reduzida e geralmente é positiva em pacientes com arco doloroso ou impacto no ombro.

      não existem falsos positivos em doentes assintomáticos (Figura 2) . No SRT o examinador tem que posicionar e estabilizar a borda da escápula medial com uma mão, enquanto o paciente é convidado a elevar seu braço isometricamente (nenhuma mudança no ângulo da articulação) contra a outra mão do examinador. Novamente o teste é positivo quando esta manobra reduz a dor sentida pelo paciente., Este teste também é positivo se a força do paciente for aumentada durante a elevação isométrica do braço. O ensaio de reposicionamento da omoplata é suficientemente específico e sensível em lesões do punho do rotador (Figura 3) .

      Figura 2

      O teste de assistência scapular (SAT), uma manobra de exame manual.,

      Figura 3 O escapulário reposicionar (retração) de teste (SRT) manualmente assistida exame de manobra.

      3) Avaliação das estruturas circundantes: as estruturas em torno da escápula (coluna torácica, articulação acromioclavicular, músculos rotadores, duas cabeças dos bíceps e o glenóide labrum) são avaliadas., É importante avaliar cuidadosamente estas estruturas a fim de excluir ou confirmar causas alternativas dos sintomas. O avaliador está à procura de sintomas (dor, perda de função) em outras estruturas, laxidade do tecido mole e poder muscular .o tratamento da discinese escapular deve fazer parte de um programa mais amplo de fisioterapia no ombro para atender às necessidades funcionais de cada paciente e às deficiências concomitantes de estruturas vizinhas, como o ombro ou o pescoço., A fisioterapia pode ser um complemento para a reparação cirúrgica de lesões estruturais ou uma abordagem autônoma para o tratamento dos sintomas do paciente. O principal objetivo da terapia é melhorar a cadeia cinemática em diferentes níveis, desde a coluna cervical e torácica até o ombro. A avaliação clínica deve identificar se a discinese escapular é um défice na mobilidade dos tecidos moles ou na acção muscular.os défices de flexibilidade incluem diferentes grupos musculares e componentes articulares. O tratamento principal é o alongamento da estrutura afetada para aumentar a duração de trabalho., O músculo pectoralis é melhor esticado pela técnica “alongamento unilateral do canto”, uma técnica que envolve a abdução passiva do úmero a 90 graus da posição de repouso .

      A cápsula posterior da articulação glenoumeral responde melhor a técnicas como “esticar o sono “e” esticar o corpo transversal ” que melhoram a mobilidade da articulação (Figura 4) .

      Figura 4 A “cruz de corpo de estiramento”, uma técnica útil para relaxar a cápsula posterior da articulação glenoumeral.,

      Reabilitação da musculatura

      A reabilitação de padrões de ativação muscular está dividida em três fases: (1) “active controle consciente”, (2) “a força e controle para as atividades diárias” e (3) “o controle no desempenho atlético”. Os músculos envolvidos são o anterior serratoso e as três partes do trapézio (superior, médio, inferior) . A duração média prescrita para esses programas é de 12 semanas, com resultados funcionais satisfatórios ., Grupos específicos que têm maiores necessidades, como jogadores de voleibol, devem passar por programas mais longos, em torno de 3 meses .1. Controlo consciente activo

      a musculatura escápula requer reorientação, a fim de reativar o padrão correcto de activação. A parte inferior do trapézio pode ser orientada com “exercício de orientação escapular” que promove o re-engajamento direcionado do músculo sob feedback táctil do outro membro . A pesquisa mostrou que o treinamento consciente dos músculos tem melhorias definidas na cadeia cinemática, mas os resultados podem ser revertidos .,após a reabilitação dos músculos, as estruturas circundantes devem ser envolvidas. Especialmente, a posição de repouso da coluna vertebral precisa ser tratada. O paciente é ensinado a manter uma posição neutra na coluna vertebral, respeitando as curvaturas da coluna vertebral nos diferentes níveis. Esta reciclagem começa a partir da coluna lombar, seguida pela coluna torácica e, finalmente, a coluna cervical. O efeito é voltar a ligar os músculos estabilizadores paraspinais para manter uma posição neutra na coluna vertebral. É aconselhável que os doentes pratiquem esta actividade várias vezes ao longo do dia .2., O conceito principal desta etapa é a ativação simultânea dos músculos, a fim de realizar atividades da vida diária. A prescrição deve incluir actividades de” cadeia aberta” e de “cadeia fechada”. Os exercícios devem ser repetidos sob diferentes condições de suporte de peso. As atividades de ” cadeia aberta “incluem” low row”,” inferior glide”,” lawnmower “e” robbery ” exercícios, que re-engajaram o músculo romboid (Figura 5)., As atividades de “cadeia fechada” visam promover a conscientização da articulação no espaço (propriocepção) e a coordenação dos músculos do punho rotador . Além disso, a força muscular pode ser alcançada através do engajamento dos músculos deficientes em isolamento, minimizando ao mesmo tempo a atividade dos mais fortes .

      Figura 5 Um exemplo de cadeia aberta de exercício que promove a participação e o engajamento dos romboidal e supraespinhal.

      3., Controle no desempenho atlético

      dependendo do Esporte e das necessidades funcionais do indivíduo, uma prescrição detalhada de exercícios de fortalecimento muscular deve aderir aos princípios de “controle escapular” e “força muscular específica tarefa” .

      conclusão

      a escápula é um componente pouco apreciado da cadeia cinemática do ombro. A importância é destacada pelas melhorias significativas na capacidade funcional após a reabilitação.,a avaliação clínica da posição e função de repouso escapular é fundamental para a prescrição dos exercícios de fisioterapia necessários.

      conflitos de interesses

      ACP e IMC não têm conflitos de interesses a declarar.

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      Cite este Artigo como: Panagiotopoulos AC, Crowther IM (2019) discinésia escapular, o culpado esquecido de dor no ombro e como reabilitar., SICOT-J 5, 29

      Todos os Valores

      	Figura 1 O escapulário movimento em relação ao úmero rapto e a correspondente muscular vetores que afetam.
      No texto

      	Figura 2 O escapulário de assistência teste (SÁB), um manualmente assistida exame de manobra.,
      In the text

      	Figure 3 The scapular reposition (retraction) test (SRT) a manually assisted examination manoeuvre.
      In the text

      	Figure 4 The “cross body stretch”, a useful technique to relax the posterior capsule of the glenohumeral joint.,
      In the text

      	Figure 5 An example of open chain exercise that promotes engagement of the rhomboid and the supraspinatus.
      In the text