Cryptosporidium (Português)

visão geral: o que todo clínico precisa de saber

Cryptosporidium spp. – parasita protozoário intracelular.

Duas espécies são responsáveis pela maioria das infecções humanas: Cryptosporidium hominis, que infecta principalmente os seres humanos; e Cryptosporidium parvum, que infecta os seres humanos e animais, tais como gado. A distinção de espécies entre c. hominis e C. parvum é bastante recente, e por vários anos, ambos os parasitas foram referidos como C. parvum (genotipos 1 e 2). Outras espécies também foram relatadas como causadoras de doenças em seres humanos, incluindo C. felis, C., meleagridis, C. canis, and C. muris.qual é o melhor tratamento?

tratamento da criptosporidiose em doentes imunocompetentes

• na maioria dos doentes imunocompetentes, a criptosporidiose é auto-limitada e, em muitos casos, não é necessário tratamento farmacológico.a nitrotiazol-Salicilamida é o tratamento escolhido para a criptosporidiose em adultos e crianças imunocompetentes.,os acontecimentos adversos associados à nitazoxanida são limitados e tipicamente ligeiros, não tendo sido notificadas interacções medicamentosas importantes.

em dois ensaios de controlo aleatorizados (RCTs), um ciclo de 3 dias de nitazoxanida administrado a adultos seronegativos do VIH e crianças com cryptosporidiose demonstrou resultar em taxas mais elevadas de resolução de diarréia e fezes sem oocisto quando comparado com placebo.

• Em outro RCT, um curso de 3 dias de nitaxozanide foi mostrado para reduzir a duração de ambos diarréia e C. parvum oocyst derramamento entre o HIV soronegativos crianças.,

• as actuais directrizes de tratamento dos EUA recomendam como tratamento de primeira linha em adultos e crianças não infectados pelo VIH por mais de 12 anos: nitazoxanida 500 mg PO bid x 3d; em crianças com 1-3 anos de idade, 100 mg PO bid x 3d; e em crianças com 4-11 anos de idade, 200 mg PO bid x 3d.

• Nitazoxanida é o único agente aprovado pela FDA para o tratamento da criptosporidiose.,

Tratamento da criptosporidiose em pacientes imunocomprometidos

• O tratamento da criptosporidiose em pacientes imunocomprometidos permanece controversa por causa da evidência limitada de opções de tratamento eficazes.no contexto da imunossupressão grave em indivíduos infectados pelo VIH, o uso de terapêutica anti-retroviral combinada (TARC) com restauração imunológica a uma contagem CD4+ superior a 100 células/µL leva à resolução da criptosporidiose clínica e é o principal esteio do tratamento.,sempre que possível, o cART deve incluir um inibidor da protease potenciado, uma vez que estes medicamentos podem ter actividade anti-criptosporidiana e podem ser sinérgicos em combinação com a nitazoxanida.

Alternativa agentes

• A alternativa principal agente é paromomicina, oral aminoglicosídeo que é mal absorvido pelo epitélio intestinal e tem sido sugerido para ter uma modesta atividade contra o cryptosporidium em vários pequenos e, principalmente, ensaios clínicos não controlados.,

uma combinação de paromomomicina e azitromicina, em combinação com TARC eficaz, também pode ser tentado diminuir a diarreia na cryptosporidiose crónica.quais são as manifestações clínicas da infecção com este organismo?

principais sintomas da doença

infecção por Cryptosporidium spp. pode resultar numa vasta gama de manifestações, desde infecções assintomáticas a doenças graves com risco de vida. As manifestações podem ser significativamente diferentes em pessoas imunocomprometidas e imunocompetentes.,pode ocorrer infecção assintomática em doentes imunocompetentes e imunodeficientes.foram notificados assintomáticos até 30% das infecções da infância.

As taxas de infecção assintomática em doentes VIH positivos são notificadas como sendo de 1-5%, mas podem ser mais elevadas em doentes com C. hominis em comparação com doentes com infecção por C. parvum (14 versus 2% num pequeno estudo).,

criptosporidiose gastrointestinal sintomática

• a duração e gravidade dos sintomas clínicos depende em grande parte do estado imunitário do indivíduo infectado.

• o período de incubação é dependente da dose, mas é geralmente de 3-12 dias.em indivíduos imunocompetentes, os sintomas são tipicamente auto-limitados e duram aproximadamente 5-14 dias.

• doentes imunocomprometidos apresentam frequentemente doença crónica ou intractável., Nestes indivíduos, especialmente em pacientes com contagens CD4 inferiores a 100/mm3, a cryptosporidiose pode apresentar diarreia crónica ou doença grave com risco de vida, levando ao desperdício, malabsorção de medicamentos anti-retrovirais e redução da esperança de vida.foi também notificada doença grave em doentes com transplante de medula óssea e de órgãos sólidos.

a característica clínica mais comum é diarreia aquosa acompanhada de cãibras abdominais (observados em 96% dos doentes Presentes para consulta).,outras características incluem: vómitos, febre ligeira, desidratação, perda de apetite, dor abdominal.ocasionalmente, os doentes podem também queixar-se de mialgia, fraqueza, mal-estar, cefaleias e anorexia.

doença extra-intestinal

• envolvimento do tracto biliar é frequentemente observado em doentes com SIDA e pode resultar em colecistite acalculosa, colangite esclerosante, hepatite e pancreatite. Estes pacientes podem apresentar dor no quadrante superior direito, náuseas, vómitos e febre, e podem ter diarréia simultânea.,foi descrito o envolvimento do tracto respiratório, mas não é claro se o organismo é um patógeno verdadeiro ou apenas coloniza o tracto respiratório. Os sintomas notificados incluem tosse, dificuldade em respirar, pieira e rouquidão.,

Chave, os resultados físicos da doença

• diarréia Aquosa (fezes volumes podem variar de 1 a 25 litros/dia)

• a Desidratação

• Mid-epigástrica ou RUQ dor ou sensibilidade (trato biliar envolvimento)

• Icterícia (no trato biliar envolvimento)

Fazer outras doenças imitar suas manifestações?,s que pode imitar o parasita da doença incluem:

• Giardíase (Giardia infecção por giardia lamblia)

• Isosporiasis (Isospora belli infecção)

• Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infecção)

• Amebíase (Entamoeba histolytica infecção)

• Dientamoeba fragilis infecção síndrome do intestino Irritável, doença inflamatória intestinal

• Blastocystis hominis (papel patogénico ainda é um tanto controverso)

• a doença Celíaca

o Que os estudos de laboratório deve pedir e o que você deve esperar encontrar?,resultados consistentes com o diagnóstico o painel metabólico é normalmente normal, excepto em casos graves em que pode haver aumento do azoto ureico (BUN) sanguíneo e redução do bicarbonato sérico.pode haver anomalias ligeiras das enzimas hepáticas, especialmente se houver envolvimento biliar (principalmente imagem obstrutiva).os resultados que confirmam o diagnóstico podem ser obtidos através da identificação microscópica dos oocistos nas fezes ou nos tecidos., Os oocistos de Cryptosporidium são menores (4-5µm de diâmetro) do que os estágios fecais da maioria dos outros parasitas. Amostra de fezes:

• oocistos podem ser identificados por microscopia nas fezes (com ou sem concentração nas fezes). Manchas rápidas de ácido modificadas são usualmente usadas, embora os organismos também possam ser vistos usando hematoxilina e eosina (H&e) coloração, Giemsa, ou coloração verde malaquita.,

entre aqueles com diarreia profusa, uma única amostra de fezes é geralmente suficiente para o diagnóstico; no entanto, a sensibilidade de uma única amostra pode ser insuficiente, por isso várias amostras devem ser testadas antes de uma interpretação de diagnóstico negativa é relatada.os espécimes das fezes podem ser apresentados frescos, conservados em formalina ou suspensos em meio de armazenagem. Os oocistos em amostras de fezes permanecem infecciosos por longos períodos; Portanto, as amostras de fezes devem ser conservadas em formalina para tornar os oocitos inviáveis.,os espécimes fecais geralmente não possuem leucócitos e eritrócitos.

Em h&e coloração, as fases de desenvolvimento do cryptosporidium aparecem como pequenos corpos esféricos, basófilos, de tamanho 2-5µm, isolados ou em aglomerados na borda da mucosa intestinal.como a infecção pode ser irregular, As amostras de biopsia podem ser menos sensíveis do que o exame das fezes.os oocistos de criptosporidium podem também ser identificados em secções de tecido embebidas em parafina, utilizando técnicas indirectas de anticorpos imunofluorescentes (IFA).,o teste da reacção em cadeia da polimerase (PCR) tem a vantagem de ser capaz de diferenciar entre genótipos de Cryptosporidium, mas só está disponível em laboratórios de investigação especializados.

• disponível comercialmente PCR – enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)-baseado no método também permite a detecção e genotipagem de cryptosporidium em amostras biológicas e, em comparação à microscopia, tem sido demonstrado ter uma sensibilidade e especificidade de 97% e 100%, respectivamente.,embora estejam disponíveis ensaios serológicos utilizando IFA ou ELISA para a detecção de anticorpos específicos do Cryptosporidium, estes são geralmente utilizados apenas como uma ferramenta epidemiológica, uma vez que a persistência de anticorpos limita a sua utilidade no diagnóstico de infecção aguda.uma pequena biópsia intestinal pode demonstrar enterite criptosporidial. O organismo aparece basófilo com H &e coloração, e ocorre sozinho ou em aglomerados em vários estágios de desenvolvimento na borda do pincel das superfícies epiteliais da mucosa.,microscopia eletrônica de transmissão revela formas distintas de ciclo de vida, cada uma dentro de um vacuol parasitóforo confinado à região microvilar da célula hospedeira.que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de cryptosporidium?

• os estudos de imagem não são úteis na criptosporidiose, mas podem ser úteis na exclusão de outros diagnósticos dentro ou fora.que complicações podem estar associadas a esta infecção parasitária, e existem tratamentos adicionais que podem ajudar a aliviar estas complicações?,apesar de o intestino delgado ser o local mais frequentemente afectado, em doentes imunocomprometidos, todo o tracto gastrointestinal pode ser afectado, incluindo o ducto pancreático e a vesícula biliar. Isto pode levar a pancreatite, colangite esclerosante e, raramente, cirrose biliar subsequente.os doentes com VIH/SIDA com contagens CD4 inferiores a 200 / mm3 e os doentes com deficiências primárias das células T, tais como imunodeficiência combinada grave e deficiência de ligandos CD40 (síndrome de hiper IgM), apresentam maior risco de infecção pancreato-biliar.,foram também notificadas infecções do tracto pulmonar, geralmente como uma complicação rara e tardia da infecção intestinal crónica em pessoas com VIH/SIDA.raramente, no VIH avançado, a criptosporidiose está associada a pneumatose cystoides intestinalis na qual os quistos contendo gás ocorrem na parede intestinal e podem romper, levando a pneumoretroperitoneum e pneumomediastinum.em crianças subnutridas em países em desenvolvimento, a criptosporidiose pode ter efeitos negativos a longo prazo no crescimento, aumento de peso e desenvolvimento físico e cognitivo., A desnutrição é tanto um fator que contribui como um resultado de Cryptosporidium spp. infeccao.

Qual é o ciclo de vida do parasita e como é que o ciclo de vida explica a infecção nos seres humanos?os oocistos esporulados (contendo quatro esporozoitos) são a fase infecciosa de Cryptosporidium spp e podem ser excretados pelo ser humano ou pelos animais no ambiente.os oocistos são infecciosos na excreção, permitindo assim a transmissão fecal-oral directa e imediata. Os oocistos podem sobreviver por longos períodos no solo húmido.,

a dose infecciosa depende da estirpe infectante, com apenas dez oocistos suficientes para causar infecção.os oocistos esporulados são ingeridos pelo hospedeiro e submetidos a uma excitação no tracto gastrointestinal.os esporozoitos são libertados no lúmen intestinal e invadem as células epiteliais, particularmente no íleo terminal.,os parasitas passam então por replicação via assexual (esquizogonia ou merogonia) e então ciclos sexuais (gametogonia) dentro de um vacuato parasitóforo localizado nas células epiteliais intestinais (e possivelmente respiratórias), eventualmente produzindo microgamontes (machos) e macrogamontes (fêmeas).após a fertilização dos macrogamontes pelos microgâmetas, os oocistos desenvolvem esse esporulato no hospedeiro infectado.são produzidos dois tipos diferentes de oocistos. O oocisto de parede espessa é comumente excretado do hospedeiro em fezes, e é a forma Vista em microscopia., O oocisto de parede fina está primariamente envolvido na autoinfecção e é capaz de sofrer excistação no trato gastrointestinal (Figura 1).a criptosporidiose é transmitida através da via fecal-oral, quer por ingestão de água ou de alimentos contaminados, quer por contacto directo pessoa-a-pessoa (antroponótico) ou animal-a-pessoa (zoonótico).os vectores animais incluem vacas, ovinos, gatos, cães e roedores.,foram notificados em todo o mundo surtos de criptosporidiose por via navegável e podem estar relacionados com a contaminação da água potável ou com a contaminação de fontes de água recreativas, tais como piscinas e parques aquáticos.a infecção por via alimentar ocorre menos frequentemente, mas foi associada a sidra de maçã contaminada, leite não pasteurizado e produtos crus.,

uma meta-análise recente revelou que, em locais tropicais, a precipitação é um forte motor sazonal para a criptosporidiose, enquanto a temperatura é o principal motor para a criptosporidiose em climas de latitude média e temperatura.nos Estados Unidos, os casos de pico de criptosporidiose entre julho e setembro coincidem com os tempos de pico de natação.no Reino Unido, os picos das infecções por parvum na primavera e os picos de hominis no final do verão e outono.,os oocistos de Cryptosporidium são resistentes à cloração e podem sobreviver na água durante longos períodos de tempo.a temperatura

é um parâmetro crítico na sobrevivência e infecciosidade dos oocistos derramados no ambiente (temperaturas mais elevadas aumentam a actividade metabólica e diminuem a sobrevivência e a infecciosidade autónomas).os oocistos podem ser mortos por congelação ou removidos por filtração.a exposição à luz solar reduz a viabilidade do oocisto, com estudos sugerindo 12 horas de luz solar forte levando a uma redução da viabilidade do oocisto de 98 para 0,3%., A luz UV isolada é rapidamente germicida para Cryptosporidium spp.

Cryptosporidiose é prevalente em todo o mundo, e Cryptosporidium spp. foram identificados em todos os continentes, excepto na Antárctida. A prevalência varia muito entre as diferentes regiões geográficas e populações em risco.os estudos de Seroprevalência sugerem taxas de infecção muito mais elevadas do que os relatórios baseados na detecção do parasita nas fezes e variam entre 30% e 89%, dependendo da idade, localização geográfica e fonte de água potável.,

em doentes com VIH / SIDA, as taxas de prevalência de criptosporidiose notificadas variam muito, variando de 0 a 100%, com uma mediana de 32%. As taxas de infecção entre os pacientes HIV positivo na Europa foram relatadas como 6,6%, e os de Los Angeles nos Estados Unidos como 3,8%.as crianças e os doentes com SIDA em situações de escassez de recursos são desproporcionadamente afectados.a criptosporidiose é também associada a surtos esporádicos, frequentemente relacionados com a água, de diarreia auto-limitada em hospedeiros imunocompetentes., Um grande surto em Milwaukee, WI, em 1993 foi relatado para afetar mais de 400.000 pessoas.nos Estados Unidos, Cryptosporidium spp. as infecções têm sido relatadas recentemente como aumentando, muito provavelmente devido ao aumento da detecção de surtos de água recreativa.a criptosporidiose é significativamente mais comum entre os doentes infectados pelo VIH do que entre os indivíduos seronegativos.,o risco de doença grave e/ou prolongada é aumentado em doentes com imunossupressão de diversas causas, incluindo doentes com VIH, doentes submetidos a quimioterapia, doentes transplantados de órgãos, doentes com deficiência em IgA e doentes com hipogamaglobulinemia.as crianças com menos de 5 anos de idade correm maior risco de infecção, assim como as crianças no âmbito de um programa de cuidados infantis. As crianças em ambientes pobres em recursos estão particularmente em risco, não só com uma maior incidência de Cryptosporidium spp., infecção, mas também com morbilidade aguda e duradoura.os viajantes também estão em risco, com estudos sugerindo que Cryptosporidium spp. é o organismo causador em aproximadamente 10% dos casos de diarreia do viajante.outros factores de risco incluem a ingestão de água contaminada para fins recreativos ou de consumo, a água potável, a natação em água doce ou em piscinas públicas, o contacto com crianças em creches ou crianças que usam fraldas, o contacto com pessoas infectadas e o contacto com animais domésticos ou agrícolas., Ocorrem frequentemente surtos relacionados com piscinas públicas.

Figura 1.

controle de Infecção problemas

• Não quimioprofilaxia é recomendado.não está disponível nenhuma vacina.os processos normais de desinfecção da água não matam o Cryptosporidium, sendo necessária filtração para remover o parasita.,os doentes com diarreia devem ser aconselhados a não nadar; os doentes com diagnóstico confirmado de criptosporidiose devem ser desencorajados de utilizar piscinas durante 2 semanas após a paragem da diarreia, uma vez que os oocistos ainda podem ser eliminados durante este período.as frutas e produtos hortícolas devem ser lavados em água filtrada.

• Uma vez que a filtragem pode remover Cryptosporidium, pode ser aconselhável que os doentes VIH positivos com contagens CD4 baixas filtrem a sua água antes de beber, se a qualidade da sua fonte de água for questionável.,como é que este organismo causa doença?os esporozoitos de Cryptosporidium, libertados de oocistos, são absorvidos pela superfície apical do epitélio intestinal após reconhecimento e ligação aos receptores de superfície. A infecção das células epiteliais está associada à ativação do fator Nuclear kB, que ativa mecanismos anti-apoptóticos e também leva à regulação de uma cascata pró-inflamatória com expressão aumentada de citoquinas e marcadores de inflamação, incluindo TNFa, IL-1, IL-8 e lactoferrina.,

• infecção do epitélio intestinal pode resultar em achatamento de villus, resultando em má absorção e diarreia. O componente secretor para a diarréia pode ser devido ao aumento da substância P ou produção de prostaglandina E ruptura do epitélio intestinal, que pode inibir a absorção de NaCl. O parasita pode promover a apoptose em células epiteliais adjacentes, inibindo a apoptose nas células infectadas, facilitando assim a sobrevivência prolongada do parasita.,uma infecção grave em doentes com SIDA está associada a atrofia villosa, hiperplasia críptica e infiltração marcada com linfócitos, células plasmáticas e até neutrófilos.as respostas imunitárias mediadas pelas células desempenham um papel crucial na protecção e resolução da criptosporidiose. Doentes com SIDA com contagens de células CD4+ inferiores a 50 células / mm3 têm maior probabilidade de apresentar uma forma fulminante da doença.Qual é a evidência para a gestão específica e recomendações de tratamento?Abubakar, I, Aliyu, S, Arumugam, C, Hunter, P, Usman, N., “Prevenção e tratamento da criptosporidiose em doentes imunocomprometidos”. Cochrane Database Syst Rev. 2007. p. CD004932

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