fivelas esclerais têm sido usadas com sucesso para reparar destacamentos da retina rhegmatógenos nos últimos 60 anos.Apesar da forte concorrência da pars plana vitrectomy, que tem sido usada por 39 anos,2 fivelas esclerais não estão prestes a se aposentar. Isto porque repetidamente, em grandes estudos multicêntricos prospectivos, tanto a buckling quanto a vitrectomia têm uma taxa de sucesso anatômico final de aproximadamente 95%.3 Embora este número seja impressionante, não dá nenhuma indicação das taxas de complicação da cirurgia., Neste artigo discutimos algumas das possíveis complicações do buckling escleral e como evitá-las.desprendimento recorrente de longe a complicação mais comum da cirurgia de buckling escleral é o redetachment da retina, que pode ser tão alto quanto 47% no primeiro ano.3 a grande maioria dos reajustamentos ocorre, em última análise, porque as pausas não são apoiadas. Isto deve-se a quebras falhadas, fivelas inadequadas ou mal colocadas, ou Retinopexia inadequada.,4
com buckling escleral em particular, ao contrário de vitrectomia, a importância de um meticuloso exame pré-operatório não pode ser exagerada. Pré-operatório deve-se estar completamente satisfeito que as quebras explicam completamente a distribuição do fluido subretinal. As regras de Lincoff são inestimáveis a este respeito (Figura 1).4,5 tendo um desenho preciso do descolamento da retina, quebras e Marcos associados visíveis durante a operação em si não só economizará tempo, mas também reduzirá as chances de perder uma pausa.,a colocação precisa de uma fivela de Fecho escleral requer experiência e um grau de perfeccionismo para ter sucesso. Um dos passos mais importantes é marcar com precisão a ruptura na sclera. Isto pode ser carregado com dificuldade, especialmente em destacamentos bullosos, pois requer que você esteja ciente do potencial para erros de localização anterior-posterior devido a paralaxe (figuras 2A e 2B). Os erros de paralaxe dão a impressão de que a ruptura é mais posterior do que realmente é quando a retina é destacada., Uma vez que a retina achata, portanto, a fivela é encontrada para ser muito posterior, e o bordo anterior da ruptura pode não ser suportado, conhecido como fishmouthing (figura 2C). A Fishmouthing também pode ocorrer secundária às dobras de redundância criadas por grandes fivelas segmentais, que encurta a circunferência do globo. Estas dobras tendem a passar pela fenda, mantendo-as abertas. Para evitar esta potencial cascata, podem ser utilizados explicadores radiais ou fivela de Fecho circunferencial que se estende desde a extremidade posterior da ruptura até à ora, conhecida como fivela de Fecho ora-oclusiva (figura 2D).,6 Isto dá a vantagem adicional de suportar a base vítrea e evitar a formação de um desprendimento do gutter anterior.uma vez que as suturas tenham sido correctamente colocadas, é importante criar uma indentação suficientemente alta para permitir que o fluido subretinal se reabra e a rotura se instale na fivela de Fecho. A melhor maneira de conseguir isso é realizar uma paracentese antes de dar cada nó. Isso não só garante um alto indentário, mas também reduz a força necessária para dar o nó e impede que a sutura seja arrancada da esclera, particularmente em pacientes com miopia alta., Se tudo tiver corrido bem, no dia seguinte à cirurgia, a retina pode estar lisa. É, no entanto, vital, nesta fase, verificar se foi aplicada uma Retinopexia adequada. As fivelas segmentais desaparecem ao longo do tempo, e depois de 6 meses, se houve Retinopexia inadequada, a retina vai redetach. Exames pós-operatórios aprofundados, com Retinopexia laser de árgon sempre que necessário, poderiam prevenir esta complicação (Figura 3). Em contraste, Criopexia excessivamente zelosa com reezamento de áreas previamente tratadas pode causar necrose da retina, criando redetaques das bordas das cicatrizes de crioterapia.,a maioria dos cirurgiões da retina concordam que um dos passos mais intimidantes da cirurgia de desapego extra-ocular é a passagem de suturas esclerais. A perfuração scleral inadvertida pode potencialmente causar uma série de consequências, algumas das quais podem ser catastróficas para a visão. Embora a drenagem inadvertida e subsequente sutura de um olho macio são consequências relativamente pequenas, é importante parar e inspecionar a retina quando isso ocorre., Uma mancha coroidal branca pode ser o único traço de perfuração escleral; no entanto, é importante excluir uma perfuração retinal ou uma hemorragia subretinal (Figura 4). Se tiverem ocorrido danos na retina, pode ser necessária Retinopexia adicional seguida de extensão da fivela de fecho para cobrir esta área. Alternativamente, se uma hemorragia subretinal ocorreu no contexto de um desapego de macula-off, então mais ação deve ser tomada para evitar danos irreversíveis à visão a partir de sangue submacular., Uma dessas estratégias é suturar o local da perfuração e, em seguida, aumentar a pressão intra-ocular para travar a hemorragia. No final do procedimento, o ar pode ser injectado no olho e o paciente posicionado de frente para baixo para deslocar o sangue da região macular (figura 4B).para evitar perfuração escleral, deve-se prestar especial atenção à esclera antes de se procurar por áreas de desbaste ou estrias. A sclera é essencialmente composta de fibrilhas de colágeno de tamanho variável dispostas em uma estrutura lamelar cruzada ou pseudolamelar., Para tirar partido desta anatomia, a agulha mais usada para encurralar a sclera é a agulha espatulada. As agulhas espatuladas são achatadas no seu eixo anterior-posterior (figura 5A), permitindo-lhes permanecer dentro de um plano uma vez engatado. A melhor técnica para colocar suturas em sclera é começar com a ponta perpendicular à sclera. Uma vez engatada a ponta, a agulha é imediatamente reduzida para ser mais tangencial à esclera, permitindo que o perfil plano da agulha a mantenha no plano escleral enquanto avança., O cuidado também deve ser tomado na saída da esclera, onde é importante seguir a curvatura da agulha é removida da esclera para garantir que o ponto não é levantado prematuramente, o que pode causar o calcanhar da agulha penetrar a esclera.quando o fluido subretinal requer drenagem, um planeamento cuidadoso deste procedimento irá minimizar as complicações. O local escolhido deve ser uma área com espaço subretinal suficiente para permitir a passagem de uma agulha e localizada, na medida do possível, a partir de quaisquer grandes recipientes., A este respeito, sabe-se que as veias vórtices estão anatomicamente mais próximas do recti vertical do que do recti horizontal.7 assim, um ponto perto do recti horizontal é considerado mais seguro para minimizar o risco de hemorragia. Embora muitas técnicas de drenagem são descritas na literatura, os métodos mais comumente usados são um dreno de prang ou um dreno de corte com laser ou diatermia. Drenos raramente resultam em encarceramento da retina, e pressão firme pode ser aplicada ao olho através da drenagem para minimizar ou tamponar qualquer hemorragia coroidal., Alternativamente, o objetivo de um dreno de corte é evitar hemorragias com a aplicação de laser ou cautério. Porque eles criam esclerotomias maiores, no entanto, eles são mais propensos a encarceramento. Os sinais de encarceramento seriam uma interrupção súbita da drenagem subretinal de fluido. Se isso ocorrer, um exame da retina mostraria uma aparência ondulada com dobras radiais emanando do centro (figura 5B). Deslocar ou estender a fivela de fecho para cobrir esta área será suficiente na maioria dos casos. Em casos raros, pode ser necessária uma vitectomia ou retinectomia.,existem dois potenciais desastres de crioterapia dos quais se deve estar ciente, evitando-os se possível. A primeira ocorre se a ponta crioprobe for mais posterior do que o esperado. Isto pode permitir que o eixo da sonda crie uma falsa indentação, entregando assim inadvertidamente a Criopexia ao nervo macular ou óptico (figura 5C). O segundo desastre pode ocorrer se for permitido tempo insuficiente para que o crioprobe descongele antes de ser movido., Se movido enquanto o crioprobe ainda está congelado, os vasos coroidais podem romper, resultando em uma hemorragia subretinal ou esclera avulsada, criando um defeito escleral (figura 5D). Estes defeitos esclerais são uma rara complicação da cirurgia de fivela 8, mas podem ser encontrados secundariamente a lacerações da agulha, pressionando a escleromalácia, ou descobertos durante a revisão de explantes (figura 6A). Em tais casos, se a esclera é saudável e o defeito é pequeno, uma sutura simples colchão pode ser aplicada. Se o defeito for maior ou se a esclera for ectática, pode suturar-se uma fivela com ou sem cola., Alternativamente, a esclera do dador ou um enxerto pericárdico podem ser suturados sobre o defeito (figura 6B).por último, embora raramente necessário, deve ter-se cuidado ao remover temporariamente os músculos extraoculares durante a buckling escleral. Se um músculo é “largado” e não pode ser encontrado, não entre em pânico—muitas vezes um cirurgião mais experiente pode recuperar o músculo no dia seguinte.,
INFLUENCE OF TRAINING ON FUTURE PRACTICES
For various reasons, over the past 20 years there has been a perceptable swing in practice from scleral buckling toward vitrectomy and gas for the repair of retinal destacations. Como resultado, os cirurgiões em treinamento não estão aprendendo as habilidades necessárias para realizar com confiança buckling. Vinte anos atrás, a maioria dos estagiários era esperada para ser competente em oftalmoscopia indireta, cirurgia estrabismo, e sutura de incisões de extração de catarata extracapsular., Atualmente, os estagiários não precisam realizar oftalmoscopia indireta, eles realizam cirurgia sem sutura, e são competentes com cirurgia bimanual intra-ocular bípedal e fluidics avançados. Por esta razão, apenas as fivelas mais simples, com os menores riscos, podem ser realizadas por futuras gerações de cirurgiões vitreoretinais, forçando uma eventual aposentadoria da técnica de buckling escleral.
CONCLUSION
Scleral buckling is in principle a simple closed operation. Como em qualquer procedimento, no entanto, é importante tentar minimizar falhas, evitando Desastres perioperacionais., Dadas as tendências atuais no treinamento cirúrgico, uma abordagem interna pode ser a única abordagem no futuro.
os autores afirmam que não têm relações financeiras para relatar. Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis a Vitreoretinal Consultant specialised in diseases of the retina and vitreous at Moorfields Eye Hospital in London. Ele pode ser alcançado em +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019; ou via e-mail em [email protected] Custodis E., Tratamento do descolamento da retina por coagulação diatérmica circunscrita e por depressão escleral na área de ruptura causada pela incorporação de um implante plástico. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy: a pars plano approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813–820.Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Buckling escleral versus vitrectomia primária no descolamento da retina rhegmatógena: um estudo clínico multicêntrico aleatorizado prospectivo., Oftalmologia. 2007;114(12):2142–2154.Lincoff H, Kreissig I. cirurgia Extraocular de descolamento da retina. Uma abordagem mínima. Oftalmologia. 1996;103(10):1586–1592.Lincoff H, Gieser R. encontrando o buraco da retina. Arch Ofthalmol. 1971;85(5):565–569.Gilbert C, McLeod D. D-ACE surgical sequence for selected bullous retinal detachments. Br J Ophthalmol. 1985;69(10):733–736.Ryan SJ, ed: Retina, 3rd Edition. Mosby, Inc.; St. Louis, 2005; 3104.Tabandeh H, Flaxel C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW, Jr., Schiffman J., Ruptura escleral durante a cirurgia de descolamento da retina: fatores de risco, opções de gestão e resultados. Oftalmologia.. 2000;107(5):848–852.