Um pequeno número de NÓS de sistemas de saúde, assim como alguns médicos, começaram a cair os Africano-Americanos-específicos modificador quando a gravação estimado taxa de filtração glomerular (eGFR), uma medida da função renal.
O movimento tem como objetivo corrigir uma desigualdade de acesso à saúde baseada na raça que está em vigor há mais de duas décadas, dizem defensores, enquanto outros expressam preocupação de que a mudança ameaça um diagnóstico excessivo de doenças renais crônicas e end-stage em alguns pacientes.,
No final de junho, a baseada em Boston, Massachusetts General Brigham sistema de saúde parado observando a corrida baseado no modificador quando seus laboratórios, relatados eGFR, e a liderança enviada ao seu pessoal uma mensagem de desencorajar a partir de aplicar o modificador. Uma mudança semelhante no relatório eGFR começou em 1 de junho na Universidade de Washington sistema de saúde, UW Medicine, Seattle.,
Estes passos seguiram o que é amplamente considerado como o primeiro mudança institucional longe de corrida baseado no ajuste de eGFR, iniciada em Março de 2017, no Beth Israel Deaconess Medical Center, em Boston, Massachusetts, e eles vieram em meio a um crescente movimento por alguns individual NOS médicos para soltar o modificador de sua prática.
“Momentum is clearly building”, said Nwamaka D., Eneanya, MD, um nefrologista da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia, e autor principal de um comentário publicado há pouco mais de um ano, que expôs o caso para reconsiderar como calcular o eGFR em afro-americanos (JAMA 2019;322:113-4).”muitas discussões estão acontecendo em outros centros médicos acadêmicos”, acrescentou Eneanya, incluindo o sistema onde ela trabalha.por que foi tomada a decisão de modificar o eGFR nos Afro-Americanos?
o conceito é que a fórmula usada para calcular eGFR sistematicamente subestima o valor nos Afro-Americanos., Por isso, requer um pequeno mas significativo ajuste-up, que pode ser rastreado até a introdução da modificação da dieta na equação do estudo da doença Renal (MDRD) em 1999 (Ann Intern Med 1999;130:461-70).
a ideia foi perpetuada numa fórmula de cálculo melhorada, a colaboração de Epidemiologia da doença renal crónica (CKD-EPI) que saiu uma década depois (Ann Intern Med 2009;150:604-12).
estas são as abordagens mais amplamente utilizadas nos EUA para o cálculo eGFR, com a fórmula mais recente CKD-EPI predominando.,
a justificação para a inclusão de um modificador para negros na fórmula de 2009 foi para uma maior precisão em relação à medida de referência padrão baseada na depuração do iotalamato.
os dados utilizados para desenvolver a fórmula CKD-EPI mostraram que os indivíduos negros no conjunto de dados tinham, em média, níveis de TFG 16% mais elevados do que as pessoas de outras raças com a mesma idade, sexo e níveis de creatinina sérica, de acordo com um comentário recente (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). O primeiro autor, Andrew S., Levey, MD, também foi o principal autor dos relatórios que introduziram as equações MDRD e CKD-EPI.
mas o argumento esmorece à luz tanto da sua penugem frágil – avaliação da raça-e das consequências médicas e sociais da sua aplicação, dizem aqueles que procuraram a mudança.
a notificação de eGFR por raça pode causar mais danos do que benefícios
“a raça é uma construção social, não biológica, e o multiplicador da raça da função renal ignora a substancial diversidade genética dentro de doentes Negros auto-identificados”, disse Thomas D., Sequista, MD, professor de medicina na Harvard Medical School em Boston e chefe de experiência de pacientes e oficial de equidade para o general de massa Brigham, que liderou a mudança de política para esse sistema.
” Será que realmente acreditamos que a população se decompõe apenas em ‘preto’ e ‘não preto’, como a equação de CKD-EPI nos pede para acreditar?”ele disse numa entrevista.
” a equação foi desenvolvida a partir de alguns milhares de pacientes, e agora aplicamo — la a milhões de pessoas usando uma corrida-medida muito imprecisa.,”
“Reporting eGFR by race perpetuates a notion that race is a biológica construct when it’s not,” agreed Rajnish Mehrotra, MD, a professor and chief of nephrology at the University of Washington in Seattle and leader of the eGFR change within his medical system.
igualmente convincente, disse Mehrotra, Sequista, e outros, são as desigualdades de saúde que resultaram do aumento rotineiro do eGFR nos Afro-Americanos.
isto levou a “reter o tratamento das pessoas mais tempo do que o necessário., Chegamos à conclusão de que informar eGFR por raça faz mais mal do que bem”, disse Mehrotra em uma entrevista.
Sequist acrescentou: “os Investigadores em toda a Massa Geral Brigham têm demonstrado que o uso desses corrida multiplicadores podem levar a importantes atrasos no cuidado de pacientes Negros, tais como oportuna avaliação para transplante renal.”
” nossa principal preocupação é que a correção de raça está criando danos.”
Eneanya concorda: “Ele nunca foi projetado para oprimir os pacientes, mas é onde estamos. Nunca ninguém pensou nas repercussões do uso da raça.,”
E enquanto o movimento para eliminar o modificador de raça está claramente ganhando vapor, ele também está recebendo impulso de aqueles que vêem o benefício da modificação e têm a preocupação de que sua abolição poderia levar a sobrestimações da gravidade da doença renal.
alguns médicos “têm dificuldade em deixar o modificador de raça ir”, observou Eneanya.,
“Em Nefrologia Comunidade, É Bastante Controversa”
Em sua 2020 comentário, Levey e co-autores escrevem: “propomos mais cautelosos que mantém e melhora a precisão da JOY estimativas e evita penalizador para qualquer grupo racial.”
seus remédios sugeridos incluíram a divulgação completa do uso da raça, acomodação de pessoas que se recusam a auto-identificar-se dessa forma, tomada de decisão compartilhada, e uso “consciente” da cistatina C, uma alternativa à creatinina sérica para calcular eGFR.,
este último é considerado mais preciso e preciso do que a creatinina sérica em todas as populações, mas muitas vezes não está tão facilmente disponível para muitos clínicos. Seu artigo também suportou a procura de maneiras ainda melhores e mais acessíveis de calcular eGFR.
“No nefrologia comunidade, é muito controverso”, disse Mallika L. Mendu, MD, um nefrologista pelo Brigham and women’s Hospital, em Boston, Massachusetts, que estudou o impacto do uso de modificador na avaliação do paciente.,
a sua recente revisão dos doentes do General de massa Brigham descobriu que perto de um terço dos afro-americanos teria sido reclassificado com uma forma mais grave de doença renal se o seu eGFR tivesse permanecido não modificado.
“que levantou preocupações de que ao usar o ajuste de raça estamos potencialmente levando a resultados menos equitativos para pacientes afro-americanos”, disse ela. “Prefiro diagnosticar a mais do que não diagnosticar a tempo.,”
the research that led to development of the MDRD and CKD-EPI equations” are gold-standard studies “that” saw a real difference”, Mendu acknowledged in an interview.
“mas a forma como esses estudos foram realizados e a forma como definiram os doentes foi problemática.”Apesar disso,” muitos nefrologistas ” concordam com a posição tomada por Levey e co-autores em seus comentários recentes, ela disse.
ela acrescentou que ela parou de usar o modificador cerca de um ano atrás em sua própria prática , bem antes do sistema onde ela trabalha adotou a mesma abordagem.,
o Consenso Leva Tempo
Em um sinal da controvérsia, um quarteto de médicos filiados com San Francisco General Hospital (SFGH) postou recentemente uma petição on-line, na qual se afirmava que a corrida modificador tinha sido eliminado no eGFR relatórios do hospital do laboratório de outubro de 2019, mas, mais recentemente, tinha sido programado para reinstitution. “Nós estávamos profundamente angustiados por descobrir recentemente o plano pretendido para voltar a race-based eGFR reporting at SFGH”, eles observaram.,
os mesmos quatro médicos também escreveram um artigo de opinião pedindo a eliminação do modificador em novembro de 2019 no San Francisco Examiner.
a controvérsia irá provavelmente persistir à medida que o movimento para retirar o modificador de raça se espalha sem acordo claro sobre o que fazer em vez disso.Mehrotra disse que recebeu perguntas sobre a experiência de seu sistema de médicos em vários centros e sistemas médicos dos EUA, e ele continua confortável aplicando a fórmula CKD-EPI não ajustada para todos os adultos, uma abordagem que ele chamou de “suficiente”.,”
outros médicos, como a nefrologista Vanessa Grubbs, MD, pedem uma rápida mudança para um método C baseado em cistatina, totalmente neutro em raça para calcular eGFR, uma posição detalhada em um editorial recente (Clin J Am Soc Nephrol 2020; CJN.00690120).
e na Universidade da Pensilvânia, onde o sistema de saúde continua a emitir relatórios eGFR com o modificador de corrida, Eneanya disse que ela parou de usar o modificador “algum tempo” atrás.
“as pessoas têm dificuldade em deixá-lo ir porque é tão importante nos cuidados clínicos., Fazer com que todos cheguem a um consenso leva tempo”, disse ela.
Nota do Editor: uma versão anterior desta história afirmou incorretamente que Eneanya continuou a usar o modificador de raça, apesar de suas dúvidas.
Eneanya, Sequist, and Mendu have reported no relevant financial relationships. Mehrotra foi consultor da Baxter Healthcare. Facebook, Instagram, Instagram e YouTube seguem Medscape.