American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Português)

o Pneumocystis carinii é um contínuo causa de infecção oportunista, mas a nossa compreensão de sua transmissão e epidemiologia é rudimentar (1). Informações definitivas seriam úteis para prever indivíduos em risco de infecção, para determinar a necessidade de isolamento respiratório, e para orientar a profilaxia a longo prazo., Dois estudos neste número da revista lançam uma nova luz sobre este campo (2, 3). Por muitos anos, a pneumonia P. carinii foi considerada como representando a reativação da infecção latente. A maioria das crianças tem anticorpos séricos contra P. carinii, indicando exposição precoce ao organismo. No entanto, um estudo de autópsia demonstra que os pulmões dos indivíduos imunocompetentes não contêm organismos residuais de P. carinii (4), sugerindo que a erradicação dos organismos está virtualmente completa.

os estudos relatados neste número da revista demonstram agrupamento geográfico de P., casos de pneumonia carinii em São Francisco e Cincinnati. Morris e colegas de trabalho utilizado um estudo retrospectivo, caso-controle e comparado com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) em indivíduos infectados com o diagnóstico confirmado de P. carinii pneumonia com sintomáticos, indivíduos infectados pelo HIV, cuja bronchoscopies não produzir P. carinii (2). Os indivíduos que vivem em uma área específica do Código Postal eram significativamente menos propensos a ter um diagnóstico microbiológico de P. carinii, apesar da presença de uma apresentação clínica compatível, do que os indivíduos que viviam em outros lugares em São Francisco., Dohn e colegas analisaram retrospectivamente uma base de dados em Cincinnati para calcular taxas de pneumonia P. carinii confirmada por número de indivíduos infectados pelo HIV que vivem em áreas específicas do Código Postal (3). As taxas de pneumonia de P. carinii foram significativamente maiores em quatro áreas de código postal no oeste de Cincinnati em comparação com todos os códigos postais na área metropolitana. Embora o primeiro estudo tenha sido feito a partir de dados coletados na década de 1990, e o segundo a partir de dados coletados na década de 1980, os resultados são comparáveis e apontam para a aquisição de infecção, em vez de reativação.,ambos os estudos foram análises retrospectivas e, como os autores reconhecem, as causas da agregação são especulativas. Em primeiro lugar, um reservatório ambiental comum poderia ser responsável pelo agrupamento geográfico dos casos. A concepção dos presentes estudos excluiu a amostragem do ambiente. No entanto, o DNA de P. carinii foi identificado em amostras de ar, sugerindo uma fonte ambiental que não foi identificada (5). Embora seja tentador estender observações feitas em outros fungos A P. carinii, um reservatório de solo não foi documentado., Também parece improvável que os animais sirvam como reservatórios de infecção humana. Embora as infecções por P. carinii sejam omnipresentes nos mamíferos, evidências experimentais demonstram que os organismos P. carinii que infectam diferentes espécies são geneticamente e antigenicamente diversificados (6), e os organismos obtidos de uma espécie são incapazes de infectar outros hospedeiros.em alternativa, P. carinii pode ser transmitido de pessoa para pessoa. Os dados experimentais apoiam fortemente a transmissão entre animais infectados e não infectados imunossuprimidos por via aérea (7)., Utilizando a amplificação da reacção em cadeia da polimerase (PCR) do ADN de P. carinii em amostras de ar hospitalar, a presença de P. carinii no ar estava geograficamente relacionada com as áreas em que os indivíduos com infecções clínicas esperam e recebem cuidados, embora o ADN também tenha sido detectado noutros locais hospitalares (8). Além disso, a identificação de isolados genéticos distintos obtidos durante infecções recorrentes em pequeno número de indivíduos sugere que as recorrências representam a aquisição de novas populações de organismos (9), embora a frequência de identificação de diferentes estirpes tenha sido questionada (10)., Se P. carinii é transmissível, essa transmissão provavelmente se origina de um indivíduo que está clinicamente doente, pois é improvável que exista um estado transportador (11). Em relação aos estudos atuais, no entanto, o design retrospectivo impediu a coleta de informações sobre arranjos de vida ou contatos com outros indivíduos infectados pelo HIV.outros dados apoiam fortemente a teoria de que a maioria dos casos clínicos de pneumonia P. carinii ocorrem por aquisição e não por reativação. Porque P., carinii não pode ser cultivado de forma confiável, estas investigações dependem da detecção das diferenças genéticas e moleculares marcadas entre as populações de organismos P. carinii (6). A major effort to characterize human-derived P. carinii isolates by sequence variation in the internal transcribed spacer regions of ribosomal RNA genes shows wide variation in samples from different countries (12). A análise genotípica de organismos obtidos de diferentes cidades mostrou que os padrões de seqüência são determinados pelo local de diagnóstico, e não pelo local de nascimento, do paciente (13)., Estes dados suportam a aquisição da reativação como causa de infecção clínica.é tentador especular que factores socioeconómicos interagem com a geografia para produzir os resultados contidos nestes relatórios. O estudo das complicações da AIDS pulmonar mostrou uma diminuição significativa do risco de infecção por P. carinii em indivíduos afro-americanos, o que pode refletir diferenças na susceptibilidade genética ou no estado socioeconômico (14). Nenhum dos presentes estudos demonstrou diferenças de raça ou sexo entre os grupos infectados por P. carinii e não infectados., Morris e colaboradores demonstraram que o CEP a partir do qual os indivíduos eram menos propensas a ter um diagnóstico de P. carinii representa a Sul da área de Mercado, uma socioeconomicamente desfavorecidos, seção de são Francisco. Dohn e colegas de trabalho demonstraram que o agrupamento das taxas de P. carinii ocorreu em áreas mais ricas do Código postal de Cincinnati. Embora outros estudos tenham indicado que os seguros e/ou o acesso a cuidados de saúde limitados afectam negativamente os resultados (15-17), tais diferenças não parecem ter em conta o agrupamento geográfico documentado nos presentes estudos., Em São Francisco, Todos os pacientes foram vistos num hospital do Condado. Em Cincinnati, pacientes foram vistos em um centro de tratamento da AIDS. Assim, é pouco provável que as diferenças no acesso a cuidados de saúde ou cobertura de seguro viessem a influenciar os resultados.como é que estas observações têm impacto nos cuidados clínicos? Se existir uma fonte ambiental de P. carinii, são necessários mais esforços para identificá-la e prevenir a exposição de indivíduos susceptíveis. Se P. carinii é realmente transmissível de pessoa para pessoa, pode ser razoável isolar indivíduos suscetíveis de casos conhecidos de infecção (18)., No entanto, as diretrizes da USPHS/IDSA consideram as informações atuais insuficientes para apoiar esta prática (19). Em segundo lugar, a importância da exposição ambiental ou da transmissão pessoa-a-pessoa não é clara para os indivíduos infectados pelo VIH com respostas bem sucedidas à terapêutica anti-retroviral altamente activa (HAART). As recomendações actuais sugerem que os clínicos consideram a descontinuação da profilaxia primária contra P. carinii após reconstituição imunológica sustentada, mas não existe suporte para a descontinuação da profilaxia secundária (19)., Como a duração do efeito do HAART é desconhecida, pode haver riscos significativos de aquisição com exposição a longo prazo a fontes ambientais de infecção. Os estudos atuais fornecem evidências adicionais que sugerem que as infecções por P. carinii representam a aquisição e não a reativação, e investigações futuras adicionais serão necessárias para avaliar a aplicação clínica destes achados.apoiado pelas subvenções HL57011 e HL59823 dos Institutos Nacionais de saúde.apoiado pelo Medical Research Council of Canada.,