abordagem à” alergia à aspirina ” em doentes cardiovasculares

aspirina (AAS), inibindo irreversivelmente a enzima cicloxigenase-1 plaquetária (COX-1), previne a agregação plaquetária e é o principal esteio da farmacoterapia em doentes com doença arterial coronária (CAD). A terapêutica prolongada com ácido acetilsalicílico reduz a mortalidade em doentes com doença coronária após um acontecimento coronário inicial. A terapêutica com PERIPROCEDURAL ácido acetilsalicílico reduz significativamente os principais acontecimentos cardiovasculares adversos (MACE) após intervenções coronárias percutâneas.,1, 2 Apesar de uma infinidade de dados clínicos que mostram uma eficácia marcada da terapêutica com ácido acetilsalicílico em doentes cardiovasculares, o uso de ácido acetilsalicílico continua a ser inferior ao óptimo nos registos do mundo real.A história de reacções adversas ao ácido acetilsalicílico pode prevenir a utilização a longo prazo num doente cardiovascular, reduzindo assim a protecção óptima dos acontecimentos. A maioria das reacções adversas ao ácido acetilsalicílico, tais como a intolerância gastrintestinal, são previsíveis e estão relacionadas com a dose e o hospedeiro.,No entanto, o ácido acetilsalicílico pode também causar uma reacção de hipersensibilidade, da qual existem 3 tipos: sensibilidade respiratória (asma e/ou rinite), sensibilidade cutânea (urticária e/ou angioedema) e sensibilidade sistémica (reacção anafilactóide).6 Vários termos têm sido usados para descrever as reações de hipersensibilidade a ASA, incluindo ASA intolerância, ASA idiossincrasia, pseudoallergic reações, e ASA de sensibilidade.A prevalência de sensibilidade ao ácido acetilsalicílico em doentes cardiovasculares não é bem conhecida., Para além da substituição por uma classe alternativa de agentes antiplaquetários, como as tienopiridinas, a dessensibilização do ácido acetilsalicílico é uma opção para doentes alérgicos ao ácido acetilsalicílico que necessitam de uma terapêutica a longo prazo para doenças cardiovasculares.7

neste artigo, analisamos várias reações de hipersensibilidade a ASA e discutir a dessensibilização de protocolos para permitir a ASA terapia de ASA-sensível doentes cardiovasculares.,

Reações Adversas a ASA

ASA-Agravado Doença Respiratória

ASA-agravado doença respiratória (AERD) é uma tríade de asma, ASA de sensibilidade e rinite/pólipos nasais. Os doentes com air têm inflamação mucosa agressiva e sofrem de precipitação de asma e rinite após a ingestão de medicamentos anti-inflamatórios AAS e não esteróides (AINEs).A ARD é também conhecida como asma sensível ao ácido acetilsalicílico, induzida pelo ácido acetilsalicílico ou intolerante ao ácido acetilsalicílico., AERD é a causa de 10% a 15% de todos os casos de asma, 8 é geralmente visto na idade adulta, e tem uma maior prevalência em mulheres. A determinação dos doentes com maior risco de AERD apresenta um desafio clínico. A maioria dos doentes com AERD tem asma persistente moderada ou grave e sofre de polipose nasal e infecções sinusais recorrentes.Assim, a presença de asma persistente moderada ou grave subjacente pode ser considerada um factor de risco significativo para a D Aer., Houve um caso relatado de AERD em vários membros de uma família10; no entanto, a ocorrência familiar é rara, e assim uma história familiar não é necessariamente um fator de risco para AERD.a inibição da enzima COX – 1 pelo ácido acetilsalicílico e pelos AINEs diminui a produção de prostaglandinas (PGs), principalmente a PGE2. A PGE2, um inibidor da enzima 5-lipoxigenase, tem um efeito modulador nas células mastigadoras. A diminuição da disponibilidade de PGE2 estimula preferencialmente a via 5-lipoxigenase, levando a um aumento nos leucotrienos (LTs).,Vários LTs (especialmente LTC4, LTD4 e LTE4) mediam quimiotaxia eosinofílica, aumentam a permeabilidade vascular e secreção da glândula muco, e precipitam broncoconstrição.Estes LTs também demonstraram provocar uma reacção de pápula e pápula quando administrados por via subcutânea a doentes.Neste momento, não se compreende completamente por que razão a interrupção do PGE2 pelo ácido acetilsalicílico e pelos AINEs provoca reacções respiratórias em alguns seres humanos, mas não em outros., Os moduladores alternativos da via das prostaglandinas–leucotrienos ou as diferenças na estrutura ou susceptibilidade das enzimas COX podem explicar a susceptibilidade variada dos doentes ao ácido acetilsalicílico.8

AINEs (ácido acetilsalicílico) induzidos por doença cutânea

As reacções cutâneas aos AINEs consistem em urticária, que podem ocorrer separadamente ou simultaneamente com angioedema. Estas reacções também tendem a ocorrer mais na idade adulta e em mulheres jovens.,Foram documentadas reacções cutâneas ao ácido acetilsalicílico que ocorrem mais frequentemente em indivíduos atópicos (pessoas com predisposição hereditária para o desenvolvimento de certas reacções de hipersensibilidade, tais como febre dos fenos, asma ou urticária).Adicionalmente, os AINEs exacerbam a urticária num terço a dois terços dos doentes com urticária idiopática crónica.O mecanismo postulado para reacções cutâneas, tal como para as reacções respiratórias, é o aumento da produção de Leucotrienos resultante da inibição da COX-1.,Um suporte desta “teoria da cicloxigenase” é a demonstração de que o pré-tratamento com antagonistas do receptor de leucotrieno pode bloquear a urticária induzida pelos AINEs e reacções angioedema.14 para além da urticária e angioedema relacionados com a classe dos AINEs, Stevenson et al15 descrevem anafilaxia com um fármaco único e reacções misturadas. Em anafilaxia com um único fármaco, após a exposição inicial ao fármaco e sensibilização, a exposição subsequente ao fármaco leva a reacções cutâneas mais sintomas respiratórios., Presume-se que as reacções anafilácticas de fármaco único são mediadas pela imunoglobulina E e carecem de reactividade cruzada com outros AINEs. As reacções misturadas consistem numa combinação clínica de urticária e/ou angioedema, tosse, dispneia, rouquidão, pieira, rinorreia e/ou lacrimejo.reacções anafilactóides induzidas pelo ácido acetilsalicílico, reacções anafilactóides induzidas pelo ácido acetilsalicílico, prurido generalizado, taquipneia e lapsos de consciência.,O Angioedema com hipotensão é geralmente considerado uma reacção anafilactóide e não uma reacção cutânea ao ácido acetilsalicílico. Uma vez que não foi encontrada imunoglobulina E específica contra o ácido acetilsalicílico, estas reacções são chamadas anafilactóides e são clinicamente indistinguíveis de reacções anafilácticas.O tratamento para reacções anafilactóides é o mesmo que para reacções anafilácticas.,não existe nenhum teste in vitro que possa identificar doentes com hipersensibilidade ASA; a única forma de fazer definitivamente o diagnóstico é através de um desafio provocativo, nomeadamente, vias oral, brônquicas ou nasais (apenas existem desafios orais ASA nos Estados Unidos).7 até mesmo os testes cutâneos não conseguiram obter de forma consistente respostas de flare e wheal.Estão disponíveis vários protocolos de dessensibilização bem sucedidos que envolvem provocação oral e intervalos de dosagem até 24 horas., ASA desafio não deve ser realizado exclusivamente para fins diagnósticos, como algumas das reações podem ser bastante graves. Em pacientes instáveis com CAD e colocação recente de stent, torna-se necessário elaborar protocolos que permitam a administração segura da terapêutica com ácido acetilsalicílico em poucas horas.16 protocolos de dessensibilização para doentes com AERD

Szcezeklik e Stevenson8 descreveram uma estratégia para doentes dessensibilizantes com AERD., Este protocolo, também conhecido como “Scripps Clinic Protocolo,” envolve pequenos incremental doses orais de ASA, administrada durante 2 a 3 dias, até 400 a 650 mg de ASA, é tolerada (Tabela 1)., Eles recomendam que a ASA de dessensibilização, seguido pelo diário de ASA de tratamento, ser considerada uma opção terapêutica para os seguintes grupos de pacientes com AERD: aqueles cuja doença pode ser controlada apenas com inaceitavelmente altas doses de corticosteróides sistêmicos; aqueles que requerem repetidas nasal polipectomias e/ou seio de cirurgia, mesmo se eles não estão a tomar corticosteróides sistêmicos; e aqueles que precisam de ASA/anti-inflamatórios não esteróides para o tratamento de outras doenças, tais como CAD, artrite, ou tromboembolismo.

Schaefer e Gore5 relatou uma, de 45 anos, paciente do sexo feminino, com história de asma leve e rinite alérgica e ASA de sensibilidade., Ela foi hospitalizada para um enfarte do miocárdio, tratada com stenting coronário, e teve alta com terapêutica com ticlodipino 250 mg duas vezes por dia. Ela passou pelo teste oral ASA challenge e dessensibilização em um ambiente ambulatório usando um protocolo semelhante ao protocolo Scripps Clinic por Szcezeklik e Stevenson,8 descrito na Tabela 1. O primeiro dia de desafios com placebo é feito para garantir a estabilidade das vias aéreas com sinais vitais e função pulmonar medidos de hora a hora.,1

Dessensibilização Protocolos para Pacientes Com ASA/AINE Induzida por Reacções Cutâneas

Wong et al16 realizada desafio-a dessensibilização de estudos em 11 pacientes com história de ASA – ou induzidas por NSAID urticária ou angioedema, 9 dos quais tinham CAD. Dez doentes foram pré-tratados com um anti-histamínico e um doente recebeu prednisona (60 mg) na noite anterior e na manhã do estudo. Nove dos 11 doentes toleraram o procedimento sem efeitos adversos e continuaram a terapêutica com ácido acetilsalicílico de 1 a 24 meses sem desenvolver urticária ou angioedema., Este protocolo (Tabela 2) é particularmente útil em pacientes com CAD instável, pois pode ser completado em poucas horas, permitindo assim uma rápida dessensibilização.

Outro protocolo descrito por Schaefer e Gore5 foi utilizado 40-year-old mulher com um anterior de infarto do miocárdio tratado com 2-vaso de cirurgia de revascularização do miocárdio., Cinco anos antes do seu enfarte, teve erupção cutânea facial urticária atribuída ao ácido acetilsalicílico. Foi realizado um protocolo de 1 dia para a avaliação da urticária sensível ao ácido acetilsalicílico (Quadro 3). Ela tolerou bem o desafio sem qualquer reação dermatológica, respiratória ou sistémica e foi mantida com ácido acetilsalicílico 81 mg por dia. O presente protocolo só deve ser utilizado se existir um risco zero a mínimo de reacção respiratória/anafilactóide.1

atualmente, a ASA dessensibilização protocolos são altamente variáveis, sem uma metodologia universalmente aceita., Qualquer um dos referidos protocolos publicados como challenge/densensitization pode ser realizado com base na preferência do allergist consulting. É importante optimizar o estado clínico geral do doente com corticosteróides orais e inalados, corticosteróides intra-nasais, teofilina e broncodilatadores de longa duração antes dos desafios orais com ácido acetilsalicílico, se o tempo o permitir.Modificadores de Antileuquotrieno como o zileuton e o montelucaste podem bloquear as respostas broncospásticas durante os desafios orais com ácido acetilsalicílico, mas muitas vezes não inibem as reacções do AERD., No entanto, os anticolinérgicos, os anti-histamínicos, a cromolina e os agonistas beta inalados de curta duração de acção devem ser interrompidos 24 horas antes do Desafio. Em pacientes com urticária idiopática crónica, interrompendo o anti-histamínico um dia ou dois antes do oral desafio, muitas vezes, resulta em uma crise de urticária, que podem coincidir, mas não estar relacionado com o problema das drogas. Uma vez que as pessoas com urticária activa (no momento da provocação) têm uma prevalência muito mais elevada de sensibilidade ao ácido acetilsalicílico, os anti-histamínicos devem ser reduzidos para a dose eficaz mais baixa.,Assim, recomendamos a descontinuação dos anti-histamínicos antes de serem desencadeados por um doente com Air, mas a continuação dos anti-histamínicos quando se faz um desafio num doente com urticária. ASA desafio deve ser tentada quando a base do paciente volume expiratório forçado no primeiro minuto (VEF1), o valor é igual ou maior que 70% das melhores previsto VEF1 valor e acima de um valor absoluto de 1,5 L. 17

Um clássico positivo ASA desafio reação é descrito como um 20% ou maior redução no VEF1, combinado com sonda naso-ocular sintomas (chemosis, lacrimejamento, edema periorbitário, congestão nasal, rinorréia)., Podem também ocorrer sintomas asmáticos isolados (diminuição do VEF1) ou naso-oculares.5, 7, 17 se ocorrerem reacções positivas durante o protocolo de desencadeamento/dessensibilização do ácido acetilsalicílico, deve iniciar-se imediatamente um tratamento sintomático vigoroso. Após uma reacção positiva durante o processo de dessensibilização, as doses subsequentes de ácido acetilsalicílico serão dependentes do protocolo de dessensibilização utilizado.5, 8, 16, 17 Uma vez dessensibilizado, é prudente manter a terapêutica regular com ácido acetilsalicílico para prevenir o aparecimento de reacções alérgicas com ácido acetilsalicílico.,não existem protocolos publicados que envolvam dessensibilização por ASA em indivíduos que se sabe terem uma resposta anafilactóide ao ácido acetilsalicílico; pelo contrário, parece mais prático utilizar um agente alternativo como as tienopiridinas.Os inibidores selectivos da COX – 2 e doses baixas de acetaminofeno são geralmente seguros em doentes com sensibilidade ao ácido acetilsalicílico., As actuais recomendações da American College of Cardiology e a American Heart Association sobre ASA de dessensibilização em doentes cardiovasculares é que, se verdadeiros, ASA alergia está presente, outros agentes antiplaquetários como o dipiridamol, ticlopidina ou clopidogrel pode ser substituído. A abordagem de diagnóstico e gestão de doentes cardiovasculares com antecedentes de “alergia a ácido acetilsalicílico” é descrita na figura.

Conclusão

ASA terapia tem se mostrado de extrema benefício para os doentes cardiovasculares, tanto em prevenção primária e secundária da dac. Tal como acima descrito, as reacções alérgicas ao ácido acetilsalicílico formam um espectro clínico, e nem todos os doentes com alergia a ácido acetilsalicílico notificadas têm reacção anafilactóide induzida pelo ácido acetilsalicílico., Evitar o ácido acetilsalicílico nos subconjuntos de doentes com reacções cutâneas provocadas pelo AERD e pelo ácido acetilsalicílico seria uma desvantagem significativa do ponto de vista farmacoterapêutico a longo prazo para a maioria destes doentes. A classificação adequada dos doentes” ASA-alérgicos ” e a consulta precoce aos Serviços alérgicos para a dessensibilização potencial dos ASA permitirão o uso desta terapia altamente rentável em doentes cardiovasculares. São necessários estudos baseados na população para documentar melhor a prevalência de alergia a ácido acetilsalicílico e subtipos clínicos em doentes cardiovasculares., A padronização de um protocolo de desafio/dessensibilização ASA também facilitará a gestão ótima do paciente cardiovascular com alergia ASA.

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