A dilatação dos canais biliares é motivo de preocupação? | Intestino

Se o ducto biliar dilata após a colecistectomia é um cãs piada antiga que remonta ao Oddi e debatidas na era da colangiografia intravenosa, mas ainda é de importância prática agora. Neste número, Majeed et al (ver página 741) relatam um estudo cuidadoso, mas descontrolado de Sheffield examinando esta questão., Cinquenta e nove doentes submetidos a colecistectomia tiveram o seu ducto hepático comum medido ultrasonograficamente antes e três, seis, 12 e 60 meses após a cirurgia. Foram excluídos aqueles com condutas de >5 mm pré-operatório. Um ligeiro aumento médio foi encontrado e o mais importante, talvez, cerca de 5% dos sujeitos de seis meses e um ano tinha condutas maior do que o arbitrário cortado limite de 6 mm. Em cinco anos, apenas um dos 48 em risco parecia manter o aumento no tamanho., Perguntamo-nos se a técnica e a interpretação do radiologista aos cinco anos eram idênticas às do início. Além disso, no final do estudo, a máquina de ultrassom tinha pelo menos nove anos de idade. Parte-se do princípio de que a qualidade da imagem permaneceu suficientemente boa para o efeito durante todo este período. A falta de um grupo de controlo deixa estas questões em aberto.

os autores relatam o erro do método como sendo de cerca de 1 mm à medida que a maioria das máquinas de ultrassom medem em incrementos de milímetros inteiros, e portanto descontam um aumento de tamanho de 15,2% em um ano., No entanto, é pouco provável que o erro seja sistematicamente na mesma direcção. Além disso, sabe-se que o diâmetro do ducto biliar aumenta com a idade, as estimativas variando de 0,3 mm por década a mais do que 1 mm.1-3 Para a idade por si só, as condutas devem ter dilatado a metade desse valor durante os cinco anos do estudo.

isto levanta mais duas questões: em primeiro lugar, Qual é a importância deste estudo para os doentes e, em segundo lugar, como se compara com outros estudos do mesmo fenómeno?,Bolton e Le Quesne afirmaram sucintamente que “a demonstração de um ducto dilatado em um paciente que foi submetido a colecistectomia não tem significado imediato, a menos que o calibre do ducto no momento da operação seja conhecido.”Na prática clínica, um paciente com dor pós-colecistectomia raramente traz seus ultra-sons pré-operatórios ou medidas de diâmetro de ducto com ela. O problema habitual é um paciente com um ducto de cerca de 1 cm no qual nem o tamanho do ducto pré-operatório nem se o ducto foi explorado são conhecidos. Saber o tamanho do ducto atual em tal indivíduo é de muito pouco valor., Hamilton et al, 5 que fez um estudo endoscópico retrógrado colangiopancreatoraphy (ERCP) em pacientes pré e pós -colecistectomia, afirmou ainda que, “métodos de avaliação do trato biliar que dependem da medição do diâmetro do ducto biliar. . .sao. . .de valor limitado na investigação de doentes pós-colecistectomizados.Majeed e colegas admitem que vários estudos anteriores mostraram ” uma tendência para um grau menor de dilatação de ductos.”Estes muitos estudos somam-se a um conjunto de dados convincente a favor da dilatação pós-colecistectomia?, Infelizmente, uma análise detalhada de estudos anteriores sugere que sua qualidade era muitas vezes muito pobre e certamente a metodologia era tão variável que é impossível realizar qualquer coisa que pudesse ser chamada de uma verdadeira meta-análise. Hughes e colegas 6 não mostraram mudança, enquanto Hunt e Scott mostraram um aumento de 12,5% no diâmetro do ducto hepático comum em 21 pacientes examinados cinco anos após a colecistectomia.No entanto, tal como em todos os outros estudos, um aumento médio cobriu uma vasta gama de alterações, incluindo várias que tinham diminuído em tamanho., Os trabalhos de Grahamet al’S7 e Muelleret al’S8 não são realmente de qualidade suficiente para analisar, mas mostraram que apenas uma minoria de canais biliares dilatam significativamente. O grupo de Hammarstrom relatou um aumento médio de 27% no diâmetro do ducto hepático comum, uma média de 62,8 meses pós-operatório, mas também observou que aqueles com um grande aumento eram mais velhos do que aqueles cujos ductos eram normais ou não aumentaram muito.,9 Gylstorff e Faber do study10 é uninterpretable como pacientes sintomáticos foram incluídas, alguns dos quais podem ter tido pedras retidos e, apesar de Hamilton et al study5showed 66% maior do ducto biliar diâmetro em post – ao contrário do precholecystectomy pacientes, estes não eram os mesmos pacientes e, portanto, não foram controles no mesmo sentido, como aqueles em outros estudos.os factos parecem, portanto, ser estes: os canais biliares tendem a dilatar após colecistectomia, mas em mais de 90% isto é menor. Alguns pacientes com uma dilatação mais significativa tendem a ser mais velhos e as razões para isso não são conhecidas., Não se pode, portanto, assumir que em um paciente pós-colecistectomia um ducto dilatado é simplesmente o resultado da operação e “a capacidade do reservatório” da vesícula biliar sendo tomada pelo sistema de ducto.

O ponto final deve ser que um paciente com sintomas pós-colecistectomia convincentes, qualquer que seja o diâmetro do ducto, precisa de colangiografia de alta resolução, seja ERCP, MRCP, ou ultrassom endoscópico. O inverso também é verdade que em um paciente assintomático cujo ducto é encontrado incidentalmente para ser dilatado, nenhuma investigação adicional é necessária.,