68-year-old mulher com dor no quadril de 3 anos após artroplastias

Problema: De setembro de 2013

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a 68-year-old woman presented with progressive groin pain following a primary right total hip artroplasty performed for osteoarthritis 3 years earlier. O processo index foi descomplicado, e os componentes incluíam um revestimento poroso, diafiseal de 12 mm de liga de cobalto sem calços, um copo sem caldo de 54 mm de liga de titânio, um revestimento de polietileno neutro altamente reticulado e uma cabeça femoral de 36 mm+0 de liga de cobalto. A paciente inicialmente recuperou bem com a resolução de seus sintomas e sem complicações.,

no exame físico, observou-se que o doente tinha uma marcha coxálgica ligeira a favor da perna direita. A incisão cirúrgica posterior da anca estava intacta SEM calor ou eritema circundantes. O alcance do movimento era normal, mas doloroso nos extremos do alcance do movimento, bem como com o aumento da perna direita. os estudos de diagnóstico obtidos com radiografias

foram comparados com as radiografias pós-operatórias de 6 semanas (Figura 1) e mostraram componentes femorais e acetabulares bem fixos com evidência de osteólise femoral proximal., Velocidade de hemossedimentação (VHS) foi elevada em 99 mm/h (normal <27) e a proteína C-reativa (PCR) foi 199.5 mg/L (normal <8). Dada a elevação da ESR e da PCR combinada com a osteólise precoce, a anca direita foi aspirada e foi obtido líquido turvo. A contagem de glóbulos brancos do fluido sinovial (WBC) foi de 322 WBC/uL e as culturas não mostraram crescimento. devido à avaliação negativa da infecção e à história clínica, suspeitou-se de corrosão na junção cabeça-pescoço. Os níveis séricos de iões metálicos foram notáveis pelo cobalto sérico de 49.,8 parts per billion (ppb) (normal <0,7) and serum chromium of 9.8 ppb (normal <0,3). A ressonância magnética de um artefacto metálico (MARS) revelou várias massas bem Circunscritas em torno da anca com edema muscular circundante moderado (Figura 2).

Figura 1. A radiografia AP pós-operatória de 6 semanas da anca mostra um posicionamento aceitável dos componentes. A inclinação Acetabular é de 54° (A)., A radiografia AP de 3 anos de seguimento da anca demonstra componentes femorais e acetabulares bem fixos com evidência de osteólise femoral proximal melhor observada na Zona 7 (B) do Gruen.

Figura 2. Uma visão axial da anca direita com sequência de redução de artefacto metálico-MRI demonstra três massas relativamente bem Circunscritas. A massa dominante (seta branca) é conhecida por ser heterogênea, aproximadamente 4,1 x 4,4 x 11 cm de tamanho, e residindo no músculo direito iliopsoas com edema muscular circundante moderado.,imagens: Frank r e colegas

Qual é o seu diagnóstico?

ver resposta na página seguinte.corrosão na junção modular cabeça-pescoço na junção primária THA

devido aos elevados níveis séricos de iões metálicos e, em particular, uma elevação diferencial do cobalto sérico sobre o crómio, bem como os resultados da IRM consistentes com uma reacção adversa aos tecidos locais (ALTR), foi feito o diagnóstico de corrosão na ampola modular do seu rolamento metal-polietileno., A corrosão resultou subsequentemente em uma ALTR na musculatura e tecido mole em torno dos componentes, o que, em última análise, causou dor e dificuldade com a ambulação. o diagnóstico de corrosão pode ser um desafio. Neste caso, o paciente apresentou sintomas, achados radiográficos e valores laboratoriais séricos suspeitos de infecção periprostética articular, no entanto, uma aspiração incluindo uma contagem de fluido sinovial WBC, diferencial e cultura excluiu esta hipótese., Além disso, os doentes com uma superfície de suporte de metal em polietileno não são classicamente considerados em risco de ALTR. No entanto, séries de casos recentes têm sugerido que esta é uma causa potencial de dor pós-operatória, particularmente se um tronco-pescoço modular tem sido usado, embora isso pode ocorrer com um componente femoral padrão, como foi visto neste caso.

Figura 3., Fotografias intraoperativas no momento da revisão a artroplastia total da anca (THA) demonstra material caseoso em torno da cápsula da anca e em torno dos componentes (a) e corrosão do tapa entre o componente femoral e a cabeça femoral modular (B).

os níveis séricos de iões metálicos podem ser úteis na confirmação do diagnóstico; um nível sérico de cobalto que é superior ao crómio sérico é típico., É importante reconhecer, no entanto, que o valor limiar que é suspeito para um rolamento não-metal-em-metal (mãe) é diferente do que o clínico pode usar para o diagnóstico de um rolamento mãe problemático. Especificamente, qualquer elevação acima de uma parte por bilhão é suspeito de corrosão. O uso de MARS-MRI pode ser usado para diagnosticar ALTR, tipicamente mostrando uma efusão, uma massa cística ou sólida e, em casos avançados, destruição de tecidos moles., Chegar ao diagnóstico correto neste tipo de caso é crítico, já que danos substanciais nos tecidos moles (particularmente na musculatura do sequestrador) podem ocorrer se o tratamento não for oportuno.

discussão e gestão

as implicações clínicas da corrosão na configuração da mãe e, mais recentemente, de rolamentos metal-em-polietileno e componentes modulares do colo do fémur, estão a tornar-se cada vez mais compreensíveis. É bem estabelecido que o processo de corrosão por fenda mecanicamente assistida (MACC), uma combinação de traste e corrosão por fenda, está associado com implantes modulares.,vários relatórios relacionaram os detritos solúveis e particulados resultantes da corrosão modular da junção com níveis elevados de iões metálicos séricos, deposição de partículas no tecido periprostético e, em última análise, com o desenvolvimento de ALTRs. Embora alguns doentes com corrosão ligeira permaneçam clinicamente silenciosos, outros doentes podem desenvolver dor na anca secundária a uma efusão e danificar a musculatura dos tecidos moles em torno da anca. Embora o tamanho da cabeça possa desempenhar um papel na predisposição para MACC, este fenômeno também foi observado em associação com cabeças de 28 mm e 32 mm.,

Figura 4. Fotografia intraoperativa no momento da revisão tha demonstra material necrótico substancial que foi debrired e removido. Uma secção intraoperatória congelada continha tecido que aparecia acelular e não apresentava sinais de inflamação aguda.

Figura 5. A união foi limpa de detritos visíveis, e a cabeça femoral foi trocada para uma cabeça femoral cerâmica com uma manga de titânio (para remover uma fonte de cobalto forma a conexão modular)., É importante notar que uma cabeça femoral cerâmica deve ser usada com uma manga metálica se o tubo deve ser reutilizado para reduzir o risco de fractura da cabeça femoral.

ao avaliar qualquer THA dolorosa, a infecção deve ser primeiramente descartada dentro ou fora, particularmente se falha ou dor ocorre nos primeiros 5 anos pós-operatórios. O rastreio começa com um ESR e um CRP, seguido de uma aspiração da articulação da anca, se estes valores forem elevados ou se a suspeita clínica de infecção for elevada., Embora tenhamos, em geral, encontrado a contagem de fluido sinovial WBC e diferencial para ser confiável para o diagnóstico de infecção, nos casos em que há um Mom bearing ou corrosão, estes valores podem ser falsamente elevados secundários aos detritos celulares na articulação. Assim, nestes cenários clínicos, pedimos ao laboratório para realizar uma contagem manual, que é muitas vezes mais precisa e só depende de amostras onde um diferencial também pode ser realizado.,embora o nosso conhecimento do tratamento nestes casos seja limitado, este paciente foi tratado com sucesso com uma sinovectomia, troca do revestimento modular e conversão para uma cabeça femoral cerâmica que usa uma manga de titânio para remover uma fonte de cobalto (figuras 3-5). Embora os nossos resultados iniciais com o tratamento desta forma tenham sido aceitáveis no seguimento a curto prazo, não é claro se um tronco bem fixado deve ser removido se a corrosão na junção cabeça-pescoço está presente., Neste caso, considerou-se que a remoção de uma haste envolvente diafiseal bem fixa estava associada ao potencial de morbilidade substancial.