DISKUSSION
In unserem Fall alarmierte uns das Thorax-Röntgenbild mit Luft-Flüssigkeits-Spiegel in der linken Brusthöhle auf den Verdacht auf DH, und die Diagnose wurde anschließend durch CT-Scan und Kontrastmittel bestätigt. Der Zwerchfelldefekt unseres Patienten befand sich an der Kuppel des linken Zwerchfells, die sich von der Art der Hernie von Bochdalek oder Morgagni unterschied. Dieser Fall war wahrscheinlich eine verzögerte Manifestation einer okkulten Zwerchfellverletzung.
Die Mehrheit der bei Erwachsenen auftretenden DH ist mit einem Trauma verbunden., Die Inzidenz von Zwerchfellverletzungen tritt bei bis zu 7% bei Patienten mit stumpfem Bauch – /Thoraxtrauma und bei 3% bis 15% bei Personen mit durchdringender Verletzung auf.1 Andere Ursachen für erwachsene DH sind verzögerte Präsentation von angeborenen DH; iatrogene Verletzung während der Bauch – oder Thoraxchirurgie; als Folge einer anhaltenden Infektion (Lungenentzündung, Empyem); und auch Stress auf das Zwerchfell von Anstrengung/Husten wurden berichtet., Diese Patienten können ein Spektrum von Symptomen und Anzeichen aufweisen, das von leichten brust – /epigastrischen Beschwerden wie in unserem Fall bis hin zu schweren Atembeschwerden und Darmverschluss durch Strangulation des Hernieninhalts reicht. Die letztere Gruppe ist mit einer Sterblichkeitsrate von über 80% verbunden. Eine sofortige Diagnose und chirurgische Reparatur wird von den meisten Behörden empfohlen.
Die am häufigsten verwendeten Bildgebungsmodalitäten sind Röntgenaufnahme des Brustkorbs und CT-Scan., Andere Bildgebungsmodalitäten umfassen die obere gastrointestinale Kontraststudie, Magnetresonanztomographie und Laparoskopie, die alle zu variablen Ergebnissen geführt haben. Die berichtete Empfindlichkeit des CT-Scans bei der Diagnose einer Zwerchfellhernie liegt zwischen 33% und 83%.1
Traditionell wird DH mit der offenen Methode repariert, wie erstmals 188 von Riolfi berichtet wurde. Die Laparoskopie wurde 1984 verwendet, um traumatische Verletzungen des Zwerchfells durch Adamth-waite3 zu identifizieren. Frantzides4 berichtete 1994 über die erste erfolgreiche laparoskopische Reparatur einer Zwerchfellhernie., Die Thorakoskopie kann bei Hernien mit schwerer Pleurafibrose und Adhäsion bevorzugt sein.
Die Debatte darüber, ob synthetisches Mesh oder Primärverschluss die sicherste und langlebigste Reparatur für Zwerchfellhernie produzieren, muss noch entschieden werden.5 Laparoskopische primäre Reparatur der Zwerchfellhernie ist technisch anspruchsvoll, wenn der Defekt mit der Speiseröhre hiatus oder in der Nähe Perikard kommuniziert.6 Die Platzierung von synthetischen Mesh-Reparatur in der Nähe der Speiseröhre läuft Gefahr der Erosion.,6 Der Zwerchfellhernensack blieb bei unserem Patienten intakt, da nach dem primären Nähen des Defekts eine minimale Sackredundanz auftrat. Bei einem beträchtlichen Bruchsack nach der Reduktion sollte eine Sac-Ligatur gefolgt von einer Exzision durchgeführt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer lokalisierten Flüssigkeitsansammlung zu verringern. Synthetisches Mesh wurde wie in unserem Fall für den großen Zwerchfelldefekt gewählt. Gore-Tex DualMesh wurde wegen seiner doppelten Oberflächeneigenschaften verwendet. Es hat eine Faszienseite, die das Einwachsen von Gewebe induziert und somit zu einer besseren Gewebebefestigung führt., Andererseits hat es auf seiner Peritonealseite eine porenarme glatte viszerale Oberfläche, die die viszerale Adhäsion minimiert.
Spannung Pneumothorax Entwicklung ist ein Anliegen für laparoskopische Verfahren bei DH Patienten mit pleuroperitonealen Kommunikation. Der Patient kann schwer zu lüften sein, was durch Erhöhen des intrapleuralen Drucks mit PEEP nicht korrigiert werden kann.7 Die Umstellung auf eine offene Operation ist obligatorisch, wenn Schwierigkeiten bei der Beatmung auftreten.
Zusammenfassend sollte adult onset DH umgehend diagnostiziert und operativ behandelt werden., Laparoskopische Reparatur ist sicher und machbar mit einem guten klinischen Ergebnis.