Endometriose ist eine komplexe Erkrankung mit Dysregulation der Hormonexpression, Hormonrezeptoraktivierung und Genaktivierung. Studien haben gezeigt, dass die Grundlage des Auftretens von Läsionen erhöhte Prostaglandine, Zytokine, endogenes Östradiol und mangelnde Reaktion auf Progesteron beinhaltet (9). Unabhängig davon, wie die Endometriumablagerungen initiiert wurden, ist die Penetranz der Krankheit in der Bevölkerung äußerst vielfältig. Aufgrund der unterschiedlichen Ausprägung des Schweregrads der Erkrankung kann die Behandlung der Endometriose nicht als ein Paradigma betrachtet werden., Die Hauptbeschwerde des Patienten, das Präsentieren von Symptomen, zukünftige Fruchtbarkeitswünsche und das Alter müssen bei der Gestaltung eines Behandlungsregiments zur Linderung von Symptomen berücksichtigt werden. Traditionell wurde den Patienten ein konservatives medizinisches Management wie orale Kontrazeptiva (OCP), Gestagene, Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga (GnRHa), Danazol-und Aromatasehemmer für die Erstlinientherapie angeboten. Der chirurgische Eingriff war jedoch schon immer eine Ergänzung zum medizinischen Management im Behandlungsprotokoll für Endometriose und chronische Beckenschmerzen (CPP)., Eine sorgfältige Diskussion der mit chirurgischen Eingriffen verbundenen Risiken muss zwischen Patient und Anbieter stattfinden, das Gleichgewicht zwischen Symptomlinderung und Komplikationsrisiko muss abgewogen werden. Laparoskopie ist der Goldstandard bei der Diagnose und Behandlung von endometriotischen Läsionen und Implantaten. Laparoskopie ist die Hauptstütze des chirurgischen Eingriffs aufgrund der verringerten postoperativen Erholungszeit, Schmerzen und Infektionsraten über Laparotomie (2)., Laparotomie-Umwandlungsverfahren werden immer noch in seltenen Fällen einer schwierigen Visualisierung mit umfangreichen Erkrankungen und der Notwendigkeit mehrerer komplexer Verfahren mit anderen Organstrukturen durchgeführt.
Chirurgische Eingriffe können als konservativ oder endgültig angesehen werden. Konservative Therapie ist Fruchtbarkeitssparring und beinhaltet Ablation oder Exzision von Peritonealimplantaten, Resektion von tief infiltrierenden Implantaten und Entfernung von Endometriomen. Während eine endgültige chirurgische Behandlung als Hysterektomie mit oder ohne Oophorektomie angesehen wird, beeinträchtigt dies die weitere Fruchtbarkeit., Bei einer Endometriose von 5-10% der Frauen im gebärfähigen Alter gibt es eine große Population von Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen (7). Studien haben gezeigt, dass ein chirurgischer Eingriff bei Endometriose-bedingten Beckenschmerzen die postoperativen Schmerzen signifikant verringert (4, 5, 41). Abbott et al hat gezeigt, dass die postoperativen Schmerzwerte und die Beurteilung der Lebensqualität in Bezug auf Dysmenorrhoe signifikant verbessert wurden, Nicht Menstruationsbeschwerden im Beckenbereich, Dyspareunie und Dyschezie für einen Zeitraum von bis zu 5 Jahren postoperativ., Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse ergab einen statistisch signifikanten Nutzen der laparoskopischen Chirurgie für die wirksame Behandlung von Schmerzen aufgrund von Endometriose im Vergleich zur diagnostischen Laparoskopie ohne Behandlung (8).
Position und Tiefe der Invasion von endometriotischen Implantaten wirken sich stark auf das durchgeführte Verfahren aus. Tief infiltrierende Endometriose (STERBEN) besteht aus endometriotischen Knötchen, die größer als 5mm in die Peritoneal-oder Organoberfläche eindringen., Die Art der Beckenschmerzen korreliert mit der Lage der Implantate und kann bei der präoperativen Beurteilung der individuellen Symptome jedes Patienten helfen (1). Patienten mit Absterben haben eher eine nichtzyklische CPP, die höchstwahrscheinlich mit der Infiltration von subperitonealen oder viszeralen Nerven durch das Implantat zusammenhängt. Dies wird durch die Aktivierung von Prostaglandinen und Chemokinen erleichtert, die mit lokalen angiogenen und neurogenen Umgebungen assoziiert sind. Es wird angenommen, dass dies die Nervenfasern vom C-Typ erhöht und das CPP-Gefühl aufgrund des konstanten Entzündungszustands erhöht, den die Endometriose erzeugt (15)., Das Stroma dieser Läsionen exprimiert Rezeptoren für den Nervenwachstumsfaktor (NGF), der bei der Rekrutierung sensorischer Nervenfasern hilft (16). Diese Zunahme der Innervationen ermöglicht eine weitere Schmerzwahrnehmung bei betroffenen Personen. Der Anstieg dieser Nozizeptoren wird durch eine Sensibilisierung mit Östrogen, die aufgrund der lokalen Produktion von Estradiol (E2) im Überfluss vorhanden ist, weiter verstärkt. Vollständige Resektion oder Ablation dieser Läsionen ist von größter Bedeutung bei der chirurgischen Behandlung von Endometriose und insbesondere sterben., Dies kann eine Resektion des Peritoneums, des uterosakralen Ligaments, der hinteren Vagina, des vorderen Rektums und des Darms (Rasieren oder Resektion mit Anastomose) umfassen. Andere Verfahren, die in Kombination mit traditionellen Ablations-und Resektionstechniken angewendet werden, sind die laparoskopische Uterusnervenablation (LUNA) und die laparoskopische presakrale Neurektomie (LPSN). Es wurde angenommen, dass diese zusätzlichen Verfahren die allgemeine Schmerzlinderung erhöhen. LUNA wurde entwickelt, um efferente Nervenfasern in den uterosakralen Bändern zu stören, um Uterusschmerzen im Zusammenhang mit Dysmenorrhoe zu verringern., LPSN beinhaltet die Unterbrechung der sympathischen Innervationen zum Uterus am oberen hypogastrischen Plexus. Nach einer Cochrane-Überprüfung wurde jedoch festgestellt, dass sowohl LUNA als auch LPSN im Vergleich zur herkömmlichen laparoskopischen Behandlung keine Zunahme der kurzfristigen Schmerzlinderung zeigten (40). Eine große randomisierte kontrollierte Studie, in der die Ergebnisse der konservativen laparoskopischen Chirurgie mit der laparoskopischen Chirurgie mit LUNA verglichen wurden, beobachtete keinen Unterschied zwischen den Gruppen im Prozentsatz der Patienten mit rezidivierender Dysmenorrhoe ein und drei Jahre nach der Operation (11)., Es wurde festgestellt, dass LPSN nur bei Bauchschmerzen in der Mittellinie einen gewissen Vorteil bei der langfristigen Schmerzlinderung hat. Es gibt eine erhöhte Inzidenz von postoperativer Verstopfung und Harnfunktionsstörungen aufgrund von PSN (14). Es muss auch berücksichtigt werden, dass LPSN ein technisch anspruchsvolleres Verfahren mit erhöhtem Risiko für Blutungskomplikationen aufgrund des umgebenden Venenplexus ist, das einen qualifizierten laparoskopischen Chirurgen erfordert.,
Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 10 RCTs zeigte, dass eine laparoskopische Operation im Vergleich zur diagnostischen Laparoskopie sowohl nach sechs Monaten (Odds ratio (OR) 6.58, 95% CI 3.31 bis 13.10) als auch nach 12 Monaten (OR 10.00, 95% CI 3.21 bis 31.17) mit verminderten Gesamtschmerzen (gemessen als „Schmerzen besser oder verbessert“) verbunden war (17). Nach erfolgreichen Verfahren kann das Problem des Wiederauftretens oder der erneuten Verschlimmerung der Krankheit hoch sein. In einer Studie von 2-5 yr follow-up, 33% der Frauen, die erforderlichen weiteren chirurgischen Eingriff, hatten Frauen, die mehr der schweren Krankheit waren eher benötigen, wiederholen Sie die Prozeduren (5)., In einer retrospektiven Studie über 10 Jahre und 486 laparoskopischen Fällen für Endometriose benötigten 51% der Frauen Wiederholungsverfahren. Das Risiko einer erneuten Operation war bei Vorhandensein von Endometriose am Eierstock, Adhäsionen im Douglas -, Darm -, Eileiter-oder Eierstockbeutel erhöht (6). Frauen, die sich in einem Alter von weniger als 30 Jahren einer Operation unterzogen, hatten signifikant häufiger einen Wiederholungsvorgang als Frauen > 30. Wiederholungsverfahren waren bei Frauen über 44 am niedrigsten., Die Diskrepanz im Alter könnte auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass ältere Patienten zum Zeitpunkt des Eingriffs näher an den Wechseljahren sind und einen natürlichen Rückgang der Östrogenproduktion erfahren, der die Symptome lindert. Dies trägt auch dazu bei, dass bei jüngeren Frauen im reproduktiven Alter eine ausgeprägtere Krankheit auftritt. In eine widersprüchliche Studie, 163 Patienten in einer privaten Praxis, mit histologisch bestätigten Endometriose auf vorherigen Laparoskopie hatte eine re-operation rate von 20% (41). Von den Patienten, die sich einer erneuten Operation unterziehen, wurde eine Biopsie-bestätigte Diagnose der Endometriose nur in 40,62% der Fälle gesehen., Diese Abnahme der Wiederoperationsrate könnte auf eine verringerte Anzahl von Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium im Vergleich zu Studien in tertiären Versorgungszentren zurückzuführen sein. Die Beobachtung fortgesetzter Beckenschmerzen ohne histologische Krankheitsnachweise zeigt, dass CPP ohne Wiederauftreten der Erkrankung vorliegen kann.
Die laparoskopische Ablation oder Resektion von Endometriumimplantaten muss mit Vorsicht und einem sorgfältigen Verständnis der beteiligten anatomischen Strukturen erfolgen. Das Auftreten assoziierter Adhäsionen tritt häufig bei Endometriumimplantaten auf, die die normale Anatomie verzerren und die Visualisierung erschweren können., Bei der Entscheidung, ob ein Implantat im Vergleich zur laparoskopischen Resektion austrocknet oder abliert werden soll, haben keine guten RCT-Studien eine Technik gegenüber der anderen unterstützt. Es wurden zwei kleine Studien durchgeführt, die nach 6-12 Monaten (23, 24) keinen signifikanten Unterschied in den postoperativen Schmerzwerten zeigten. Eine fünf-Jahres-follow-up-Studie von Healey et al. der Ablativ versus excisional Technik zeigte signifikante Reduktion in deep dyspareunia mit Exzision über ablation bei multivariaten Analyse (25). Alle anderen überprüften Parameter zeigten keine Signifikanz in der Skalenbewertung zwischen den beiden Modalitäten., Entscheidung, eine Technik über die andere zu verwenden, wird auf die individuellen Chirurgen Präferenz und Komfortniveau kommen. Vor der Implantatentfernung oder Austrocknung muss eine sorgfältige Überprüfung benachbarter anatomischer Strukturen erfolgen. Wenn sich das Implantat über dem Ureter oder den Blutgefäßen befindet, muss bei Verwendung der Ablation auf die Tiefe der thermischen Ausbreitung geachtet werden. Wenn eine Exzision verwendet wird, muss eine sorgfältige Dissektion des gesunden umgebenden Gewebes durchgeführt werden, um das gesamte betroffene Gewebe zu entfernen. Endometriotische Implantate verursachen eine zugrunde liegende Fibrose und Verzerrung der angrenzenden Anatomie.,
Ovarialendometriome stellen eine deutliche Variation des Krankheitsvorkommens dar und erfordern einen anderen Ansatz als die Läsion/Implantatentfernung. Endometriome bestehen aus Menstruationsrückständen, die in Eierstockgewebe eingekapselt sind und eine Pseudozyste bilden. Diese zystenartige Struktur hat keine echte Epithelauskleidung, die in anderen Ovarialzysten zu sehen ist. Mehrere Theorien bleiben über die Entwicklung dieser Pseudozystenbildung bestehen. Das von Hughesdon 1957 vorgeschlagene Original umfasste die Invagination der Ovarialrinde nach der Ablagerung eines endometriotischen Implantats., Nachfolgende Theorien betrafen die Metaplasie des coelomischen Ovarialepithels und auch die Ablagerung eines Endometriumimplantats in einer funktionellen Ovarialzyste (19). Endometriome sind bei etwa 17-44% der Patienten mit Endometriose (18) vorhanden. Die Fähigkeit, Endometriome zu diagnostizieren, wenn ein Patient Beckenschmerzen hat, wird durch Ultraschall erheblich verbessert. Im Gegensatz zu Endometriumimplantaten, die mit direkter Visualisierung durch Laparoskopie diagnostiziert werden müssen, können Endometriome mit transabdominalem und transvaginalem Ultraschall visualisiert werden., Guerriero et al zeigten die Empfindlichkeit und Spezifität zur Unterscheidung von Endometriomen von anderen Ovarialzysten bei 83% bzw. Basierend auf dem Schweregrad und der Größe des Endometrioms des Patienten wird die Entscheidung für eine chirurgische Resektion getroffen. Größere Endometriome größer als 5 cm haben ein höheres Risiko einer Ovarialtorsion. Chirurgische Technik der laparoskopischen Entfernung des Endometrioms beinhaltet Zystendrainage, Exzision (Stripping-Technik), Fulguration oder Ablation der Zystenwand. Drainage allein ist aufgrund der hohen Rezidivprävalenz keine empfohlene Behandlungsmethode mehr., Eine Studie an 100 Frauen, die sich einer laparoskopischen Zystenexzision gegenüber einer Drainage durch Marana et al unterzogen,zeigte eine Rezidivrate von 4% bzw. Die Exzision der Zystenwand wird der Fenestrations-und Ablationstechnik aufgrund des verringerten Risikos einer erneuten Operation mit Exzision vorgezogen. Eine Studie hat Reoperationsraten von 57,8% mit Ablation und 23,5% mit Exzision gezeigt (22). Die Exzision verringert auch postoperative Dysmenorrhoe, Dyspareunie und nichtzyklische Beckenschmerzen (12).
Die chirurgische Behandlung dieser Läsionen kann mühsamer und komplexer sein als die Behandlung der peritonealen Endometriose., Die meisten Todesfälle betreffen ausgedehnte Adhäsionskrankheiten und Fibrosen des darunter liegenden Gewebes an Implantatstellen, die Beckenknoten bilden. Dies erfordert Adhäsiolyse, um Röhren und Eierstöcke zu mobilisieren, um Zugang zu Knötchen für den Versuch einer Resektion oder Ablation zu erhalten. Die meisten Krebsfälle sind posterior und bestehen aus Läsionen an den uterosakralen Bändern, der hinteren Vaginalwand und dem vorderen Rektosigmoidkolon (3). Die uterosakralen Bänder sind der häufigste Ort der posterioren Beteiligung und sind in 83% der Fälle vorhanden (3)., Sollte bei der präoperativen Beurteilung eine Darmbeteiligung festgestellt werden, die eine Stenose oder Ureterstriktur verursacht, muss ein multidisziplinärer Ansatz in Betracht gezogen werden. Die Zusammenarbeit mit der Kolorektalchirurgie und Urologie zur Planung einer möglichen Darmresektion oder ureteralen Re-Implantation und Re-Anastomose ist umsichtig. Aufgrund der Möglichkeit, dass diese Verfahren kompliziert und langwierig werden, besteht ein erhöhtes Risiko für viszerale und neurale Läsionen. Diese Fälle sollten sorgfältig geprüft werden, bevor Sie mit der Operation fortfahren., Bei Verdacht auf Darmendometriose sollte eine sorgfältige Beurteilung mit transvaginalem Ultraschall (TVUS) und rektaler endoskopischer Sonographie erfolgen. In einer Studie hatte TVUS eine Empfindlichkeit von 92, 6%, eine Spezifität von 100% und einen positiven Vorhersagewert von 100% bei der Diagnose von Darmläsionen (26). Wenn gastrointestinale Beschwerden vorliegen, kann eine Koloskopie mit Bariumeinlauf präoperativ erforderlich sein. Bei schweren isolierten Erkrankungen der uterosakralen Bänder kann je nach Knotenposition eine einseitige oder bilaterale Exzision abgeschlossen werden., Sehenswürdigkeiten der Exzision sollten die Harnleiter, Uterusarterien, hypogastrische Nerven und das Rektosigmoid umfassen. Eine sorgfältige Dissektion muss durchgeführt werden, um nicht in die rektale Schleimhaut oder Vaginalhöhle einzudringen. Wenn Knoten im rektovaginalen Raum vorhanden sind, muss der Chirurg während der Dissektion aus der mittleren Rektalarterie entfernt werden. Sobald der Knoten isoliert ist, sollte die Dissektion durchgeführt werden, um so wenig rektale Serosa wie möglich zu entfernen und den Großteil der Läsion an der hinteren Vaginalwand zu belassen., Sobald das Rektum frei ist, kann der Knoten von der Vaginalwand seziert werden oder bei tiefer Infiltration kann das Vaginalgewebe vollständig reseziert und dann mit unterbrochener Naht verschlossen werden. Eine schmerzfreie Besserung wurde nach bis zu 24 Monaten nach chirurgischem Eingriff im Vergleich zur erwartungsvollen Behandlung in Bezug auf Dysmenorrhoe (38, 9% gegenüber 24, 5%), Dyspareunie (72, 9% gegenüber 48, 2%) und Dyschezie (78, 1% gegenüber 57, 4%) bei Frauen mit nachgewiesener rektovaginaler Erkrankung (12) gezeigt.
Wenn es auf rektaler oder Kolonschleimhaut zu sehen ist, muss die Invasionstiefe beurteilt werden., Patienten mit multiplen Darmimplantaten, Sigmoidbeteiligung, Läsionen größer als 3 cm und Implantaten, die mehr als 50% des Umfangs der Darmwand betreffen, profitieren stärker von einer Resektion mit Re-Anastomose (42). Auch alle Fälle mit Darmstenose sollten reseziert werden. Patienten, die ein isoliertes Implantat oder eine rektale Beteiligung haben, können ein Kandidat für ein Rasierverfahren oder eine Discoidresektion sein. Dieser konservativere Ansatz ermöglicht eine geringere Nervenunterbrechung, eine schnellere Genesung und ein geringeres Risiko für postoperative Darmfunktionsstörungen., Die Rasiertechnik ermöglicht die Resektion oberflächlicher Läsionen, an denen die Serosa oder Muscularis des Darms beteiligt sind. Die sorgfältige Entfernung des Implantats erfolgt in einer Enthäuttungstechnik auf das Niveau der Muskulatur und der Darm wird dann übersehen, um den Defekt zu reparieren und vor Fistelbildung zu schützen. Wenn die Läsion kleiner als 3 cm ist, aber über die Schleimhaut hinaus, kann sie transanal über eine Discoidresektion mit einem kreisförmigen Hefter entfernt werden. Dies vermeidet eine segmentale Darmresektion., Bei der Durchführung einer segmentalen Resektion muss darauf geachtet werden, die Darmserosa zu sezieren, um vaskuläre Lymphgefäße und Nervengewebe zu erhalten. Die Heftklammerlinie sollte so platziert werden, dass ein Rand von 1-2 cm gesundem Gewebe über die Implantatstelle hinaus vorhanden ist, um eine adäquate Resektion aller Erkrankungen zu ermöglichen.
Es wurde gezeigt, dass das kombinierte chirurgische und medizinische Management von Endometriose-Implantaten die Rezidivrate von Implantaten senkt und die Schmerzlinderung verbessert (28, 29)., Ein Cochrane-review zeigte sich eine deutliche Verbesserung in Wiederauftreten der Krankheit mit verminderter American Fertility Society (AFS) erzielt bei second-look-Laparoskopie (27). Die höchste Heilungsrate, wie durch ein endoskopisches Endometriose-Klassifizierungsstadium von Null definiert, wurde durch chirurgische Resektion oder Ablation gefolgt von einem 3-monatigen GnRHa-Kurs in einer Studie mit 450 Frauen im Vergleich zu einer Operation oder einem medizinischen Management festgestellt allein (29)., Die medizinische Behandlung in Form von kontinuierlichem oder zyklischem OCP und GnRHa wurde entwickelt, um den Östrogenspiegel zu unterdrücken und die verbleibenden endometriotischen Implantate postoperativ zu beruhigen. Diese hormonelle Unterdrückung erlaubt kein beschleunigtes Wiederwachstum von Implantaten und verringert das Wiederauftreten von Krankheiten. Einige Studien haben die Möglichkeit einer präoperativen hormonellen Unterdrückung untersucht, um die chirurgische Resektion von Implantaten zu unterstützen. Die Metaanalyse hat eine Verringerung der Implantatgröße und des AFS-Scores zum Zeitpunkt der Operation mit präoperativer medizinischer Therapie gezeigt (27)., Es wurden keine signifikanten Auswirkungen in Bezug auf das Ausmaß der Resektion, den Zeitpunkt der Operation, der zur Klärung der Krankheit erforderlich ist, oder die Patientenergebnisse bei der Anwendung einer neoadjuvanten Hormontherapie festgestellt. Eine weitere Option zur hormonellen Unterdrückung außerhalb der GnRHa – und OCP-Behandlung ist die Verwendung von Levonorgestrel-Releasing-Intrauterinpessar (LNG IUP). Studien haben gezeigt, dass die IUP-Platzierung im Vergleich zur chirurgischen Behandlung allein Dysmenorrhoe und nichtzyklische Beckenschmerzen signifikant verringerte (13, 33).
Definitives Management für Endometriose-Folgen ist die Entfernung bilateraler Eierstöcke., Dieser radikale Ansatz zur chirurgischen Behandlung ermöglicht eine stark verringerte Östrogenspiegel und Verringerung der Implantatgröße und-anzahl. Die chirurgische Menopause, die nach bilateraler Salpingo-Oophorektomie (BSO) auftritt, kann das Leben eines Patienten stark beeinflussen. Negative Nebenwirkungen einer verminderten Knochendichte und die Beseitigung zukünftiger Fruchtbarkeit erfordern eine sorgfältige Diskussion zwischen Patient und Anbieter., Patienten, die dem durchschnittlichen Beginn der Menopause (51 Jahre) näher kommen, neigen möglicherweise eher zu einer radikalen Operation, da sie mit größerer Wahrscheinlichkeit die Gebärfähigkeit abgeschlossen haben und weniger Jahre einem hypoöstrogenen Zustand ausgesetzt sind. Patienten, die auf eine frühere medizinische und chirurgische Therapie schlecht angesprochen haben, können sich eher für radikale Verfahren als für ein wiederholtes exzisionales oder ablatives Verfahren entscheiden. Einige Frauen können sich für eine Ovarialkonservierung mit radikaler Operation entscheiden und sich einer laparoskopischen Hysterektomie ohne BSO unterziehen., Dieses Verfahren kann Dysmenorrhoe, Beckenschmerzen und Dyspareunie verringern, jedoch nicht im Ausmaß der Oophorektomie. Namnoum et al. zeigten, dass Frauen, die sich einer Hysterektomie und BSO unterziehen, 10% wiederkehrende Schmerzen hatten und 3,7% eine erneute Operation erforderten. Während die Frauen, die sich einer Hysterektomie mit Ovarialkonservierung unterziehen mussten, 62% wiederkehrende Schmerzen hatten und 31% eine erneute Operation erforderten (30).
Eine Hormontherapie nach der Menopause sollte bei Frauen in Betracht gezogen werden, die sich einer BSO unterziehen. Die Behandlung sollte direkt nach dem Eingriff eingeleitet werden. Östrogen Unterstützung in form von 0.,625 mg konjugierte Pferdeöstrogene zur Linderung negativer Auswirkungen von Knochenverlust, vasomotorischen Symptomen und Stimmungsschwankungen. Niedrig dosiertes Östrogen hat einen minimalen Einfluss auf das Wiederauftreten von Krankheiten und war nach einer Östrogentherapie mit nur 3,5% nachweislich niedrig (31). Es wurde berichtet, dass bei Patienten, die sich einer Ovarialsuppression mit GnRHa-und Hormonersatztherapie unterziehen, das Wiederauftreten von Schmerzen erst mit einem E2-Spiegel von 40pg/ml beginnt (32). Ein niedrig dosierter Östrogenersatz erhöht die E2-Spiegel nicht über diese Schwelle hinaus und minimiert das Wiederauftreten von Schmerzen.,
Die chirurgische Behandlung der Endometriose wurde als Teil des Behandlungsprotokolls von unfruchtbaren Frauen mit guten Ergebnissen verwendet. Es wurde gezeigt, dass 35-50% der unfruchtbaren Frauen eine assoziierte Endometriose haben (34). Die chirurgische Korrektur von Tuben – und Eierstockerkrankungen aufgrund von Adhäsionen stellt die normale Anatomie wieder her und hilft bei der Wiederherstellung der Fruchtbarkeit. Eine multizentrische kanadische Studie zeigte eine signifikant höhere spontane Schwangerschaftsrate bei Frauen, die sich einer laparoskopischen Ablation von Peritonealimplantaten unterziehen, im Vergleich zur diagnostischen Laparoskopie, 36.6% gegenüber 21.9% (35)., Centini et al. zeigten, dass die laparoskopische Entfernung der Läsionen eine Gesamtschwangerschaftsrate von 60%, 38,5% spontan und 21,4% durch assistierte Reproduktionstechnologie (ART) ergab(37). Die Verringerung der Implantate wird vermutet, um Beckenentzündungen zu reduzieren und eine natürliche Empfängnis zu ermöglichen. Peritonealflüssigkeit wird durch die Produktion von überschüssigen Prostaglandinen, Proteasen und Zytokinen (entzündlich, angiogen, neurogen) verändert, die die Aktivität der Tubenampulla und die normale Spermienfunktion stören., Die Wiederherstellung der normalen Tubenanatomie durch Adhäsiolyse ermöglicht eine ordnungsgemäße Durchgängigkeit der Tuben und die Erfassung der Eizellen durch Fimbrien. Trotz des Anstiegs der Schwangerschaftsrate durch chirurgische Eingriffe sollten diagnostische Laparoskopien bei asymptomatischen Patienten mit Unfruchtbarkeit nicht durchgeführt werden (36). Ein chirurgischer Eingriff sollte nur durchgeführt werden, wenn der Patient schwere Symptome hat und die Vorteile der Schmerzlinderung die Risiken einer Operation überwiegen., Folgen des werdenden Managements müssen berücksichtigt werden, wie z. B. Ovarialtorsion aufgrund eines großen Endometrioms, Zystenruptur, Fortschreiten der Implantate, Wachstum des Endometrioms und Fortschreiten der rektovaginalen Implantate. Insbesondere Endometriome wurden mit einem Rückgang der Fruchtbarkeit aufgrund einer Störung des Ovarialstromas in Verbindung gebracht. Es wurde vorgeschlagen, dass eine Dehnung der Ovarialrinde zu einem Verlust der ursprünglichen Follikel führen kann. Außerdem verursacht eine erhöhte Entzündung einen erhöhten oxidativen Stress für das angrenzende kortikale Gewebe., Es gibt einen Anstieg reaktiver Sauerstoffspezies und erhöhter Mengen an freiem Eisen in Schokoladenzysten, die vom umgebenden Gewebe absorbiert werden können und eine direkte gonadotoxische Wirkung haben. Entzündetes kortikales Gewebe erhöht den oxidativen Stress, verursacht mikrovaskuläre Verletzungen und reduziert die Vaskularisation, was zu einer Abnahme der Anzahl antraler Follikel (AFC) führt (38). Barri et al zeigten, dass die Schwangerschaftsrate von unfruchtbaren Frauen mit Endometriomen nach Zystektomie 54,2% betrug, Frauen, die mit erwartungsvollem Management behandelt wurden, eine Schwangerschaftsrate von 12% hatten (43)., Die Endometriomresektion erhöht die Schwangerschaftsrate und verringert gleichzeitig die Beckenschmerzen, das Risiko einer Ovarialtorsion und ermöglicht einen verbesserten Zugang zu Ovarialfollikeln, falls eine Eizellenentnahme erforderlich ist. Chirurgische Exzision von Implantaten und Endometriomen muss mit großer Sorgfalt durchgeführt werden. Die Metaanalyse hat gezeigt, dass eine chirurgische Resektion eine schädliche Wirkung auf die postoperative AMH haben kann (39). Eine Operation kann gesundes Eierstockgewebe entfernen und die Follikelzahl verringern. Elektrokauterie für Hämostase kann kortikale Entzündung der Eierstöcke und Fibrose verursachen., Ein erfahrener Chirurg muss die geeigneten Mittel zur Resektion oder Ablation von endometriotischen Implantaten und zur Entfernung von Endometriomen auswählen, um die zukünftige Fruchtbarkeitskapazität des Patienten bestmöglich zu erhalten und die Schmerzsymptome des Patienten zu lindern.