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Einführung:

Schwangerschaft verursacht viele Veränderungen in der Physiologie der Patientin. Diese Veränderungen sind manchmal subtil, können aber zu katastrophalen Komplikationen führen, wenn während der Zahnbehandlung keine angemessenen Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Physiologisch treten Veränderungen im kardiovaskulären, hämatologischen, respiratorischen, gastrointestinalen, urogenitalen, endokrinen und orofazialen System auf (Tabelle 1)., Die auftretenden Veränderungen sind das Ergebnis zunehmender mütterlicher und fötaler Anforderungen an das Wachstum des Fötus und die Vorbereitung der Mutter auf die Entbindung. Erhöhte hormonelle Sekretion und fetales Wachstum induzieren mehrere systemische sowie lokale physiologische und körperliche Veränderungen bei einer schwangeren Frau. Lokale körperliche Veränderungen treten in verschiedenen Teilen des Körpers auf, einschließlich der Mundhöhle. Diese kollektiven Veränderungen können verschiedene Herausforderungen bei der Zahnpflege für die schwangere Patientin darstellen., Die Behandlung der schwangeren Patientin hat das Potenzial, das Leben von zwei Personen (der Mutter und dem ungeborenen Fötus) zu beeinflussen. Bestimmte Prinzipien müssen bei der Behandlung der schwangeren Patienten berücksichtigt werden, damit sie der Mutter zugute kommen und gleichzeitig das Risiko für den Fötus minimieren.,

Physiologie der Schwangerschaft und ihre Überlegungen im Management:

Kardiovaskuläres System und seine Auswirkungen:

Im Vergleich zur nicht schwangeren Patientin zeigt die schwangere Patientin signifikante Veränderungen des Blutvolumens und des Herzzeitvolumens sowie Veränderungen des systemischen Gefäßwiderstands, Blutdruckabfall und das potenzielle Auftreten der Rückenlage.hypotensives Syndrom.,1-8 Das Herzzeitvolumen steigt während der Schwangerschaft um 30% bis 50%, sekundär zu einem Anstieg der Herzfrequenz um 20% bis 30% sowie zu einem Anstieg des Schlaganfallvolumens um 20% bis 50%.7,9 Diese Veränderungen erzeugen bei 90% der Frauen ein funktionelles Herzgeräusch und eine Tachykardie, die kurz nach der Entbindung verschwindet.10

Während des zweiten und dritten Trimesters kann es zu einer Abnahme des Blutdrucks und des Herzzeitvolumens kommen, während sich der Patient in Rückenlage befindet., Dies ist auf den verminderten venösen Rückfluss zum Herzen durch die Kompression der Vena cava inferior durch den graviden Uterus zurückzuführen, was zu einer Verringerung des Herzzeitvolumens um 14% führen kann.11,12 Aktuelle Daten implizieren verschiedene Mediatoren wie Progesteron, Prostaglandine und Stickoxid,um periphere Vasodilatation und Venodilatation zu verursachen6,8, 13 Hypotonie, Bradykardie und Synkope charakterisieren das Hypotonie-Syndrom in Rückenlage.13 Die daraus resultierende Abnahme des Schlagvolumens stimuliert die Barorezeptoren als normalen Kompensationsmechanismus zur Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens., Dies führt zu Hypotonie, übelkeit, Schwindel und Ohnmacht. Um ein hypotensives Syndrom in Rückenlage im Zahnarztstuhl zu verhindern, sollte die schwangere Frau die rechte Hüfte um 10 bis 12 cm erhöhen oder die Patientin in eine Neigung von 5 bis 15% auf der linken Seite legen, um den Druck auf die Vena cava inferior zu verringern. Wenn die Hypotonie immer noch nicht gelindert wird, kann eine vollständige linke laterale Position erforderlich sein.8

Veränderungen des Atmungssystems und seine Auswirkungen:

Die während der Schwangerschaft auftretenden Veränderungen der Atemwege sollen der zunehmenden Größe des sich entwickelnden Fötus und dem mütterlich-fetalen Sauerstoffbedarf Rechnung tragen., Der vergrößerte Fötus drückt das Zwerchfell um 3 bis 4 cm nach oben, was zu einem Anstieg des Brustinnendrucks führt. Dies führt zu einer Zunahme des Brustumfangs, die zu einem Abfackeln der Rippen führt.15 Die Membranverschiebung führt zu einer 15% bis 20% igen Verringerung der funktionellen Restkapazität.

Hyperventilation beginnt im ersten Trimester und kann bis zu 42% in der späten Schwangerschaft erhöhen. Ungefähr 50% der schwangeren Frauen klagten in Schwangerschaftswoche 19 über Dyspnoe, die um 31 Wochen auf 75% anstieg., Schwangere Patienten (25%) entwickeln eine mäßige Hypoxämie und einige entwickeln einen abnormalen alveolar-arteriellen Sauerstoffgradienten,wenn sie in Rückenlage liegen1, 19. Beatmungsmuster und Patientenposition müssen für die schwangere Patientin angepasst werden,um Hypoxemie1, 20 zu vermeiden.

Die Schleimhaut der oberen Atemwege neigt dazu, aufgrund erhöhter Serumöstrogenkonzentrationen bei Schwangeren brüchig und ödematös zu werden2,. Bis zu einem Drittel der schwangeren Frauen leiden an schwerer Rhinitis, die sie für häufige Nasenbluten und Infektionen der oberen Atemwege prädisponiert1, 2.,

Veränderungen des Kreislaufsystems und seine Auswirkungen:

In der Schwangerschaft umfassen Veränderungen eine Erhöhung der Anzahl von Erythrozyten und Leukozyten, eine Sedimentationsrate der Erythrozyten und die meisten Gerinnungsfaktoren, die einen hyperkoagulierbaren Zustand verursachen.2,10

Ein unverhältnismäßiger Anstieg der Masse der roten Blutkörperchen ist für die „Hämodilution“ oder physiologische Anämie der Schwangerschaft verantwortlich, die um etwa 30 bis 32 Schwangerschaftswochen maximal ist.1 Diese Veränderungen schützen die Mutter vor einer Volumenverarmung aufgrund einer übermäßigen peripartalen Blutung und verringern die Wahrscheinlichkeit eines thrombotischen Ereignisses.,

Erhöhte Konzentrationen von zirkulierenden Katecholaminen und Cortisol tragen zur Leukozytose in der Schwangerschaft bei.2,22 Gerinnungsfaktoren VII-X sind erhöht und die gerinnungshemmenden Faktoren XI und XIII sind verringert. Daher wird eine Schwangerschaft als hyperkoagulierbarer Zustand angesehen, was das Risiko für Thromboembolien erhöht.17 Schwangere Frauen haben im Vergleich zu nicht schwangeren Patienten eine fünffache Erhöhung der Wahrscheinlichkeit thromboembolischer Ereignisse.,1,25 Akute Thromboembolien während der Schwangerschaft erfordern eine intravenöse Antikoagulation für 5 bis 10 Tage, gefolgt alle 8 bis 12 Stunden durch subkutane Injektionen, um die partielle Thromboplastinzeit mindestens auf das 1,5-fache zu verlängern Kontrolle während des Dosierungsintervalls., Die Behandlung mit Heparin, Aspirin oder intravenösem Immunglobulin verringerte die fetale Verlustrate26 und Heparin ist bevorzugt, da es die Plazenta nicht überquert, eine viel vorhersehbarere Dosisreaktion aufgrund einer geringen Proteinbindung aufweist (im Gegensatz zu unfraktioniertem Heparin) und nachweislich wirksamer ist als Heparin zur Prophylaxe und weniger wahrscheinlich größere spontane Blutungen verursacht.,1,27

Veränderungen des Gastrointestinalsystems und seine Auswirkungen:

Die wichtigsten GI-Veränderungen sind Übelkeit, Erbrechen und Sodbrennen, die auf mechanische Veränderungen zurückzuführen sind, die auf einen sich vergrößernden Fötus in Kombination mit hormonellen Veränderungen zurückzuführen sind. Zwei Drittel der schwangeren Patienten klagen über Übelkeit und Erbrechen mit der Spitzenfrequenz am Ende des ersten Trimesters.1, Pyrose (Sodbrennen) tritt bei etwa 30% bis 50% der Schwangeren auf., Reflux tritt als Folge eines erhöhten Intramagendrucks aufgrund des sich vergrößernden Fötus, einer langsamen Magenentleerungsrate und eines verringerten Ruhedrucks des unteren gastroösophagealen Schließmuskels auf.27,31 Es wird angenommen, dass die Pathophysiologie von Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft auf die hormonellen Wirkungen von Östrogen und Progesteron zurückzuführen ist.32 Andere Veränderungen umfassen Leberfunktionsstörungen und Eisenmangel.,

Leberfunktionsstörungen können zu Präeklampsie (eine Plazenta-induzierte Triade von Bluthochdruck, Proteinurie und Ödemen), HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme, niedrige Blutplättchen), obstruktive Cholestase und akute Fettleber der Schwangerschaft führen.35 Die genaue Ursache der Präeklampsie wurde nicht identifiziert. Schwangere Frauen mit erhöhtem Blutdruck sollten an den Hausarzt oder Geburtshelfer überwiesen werden, um auf eine mögliche Präeklampsie untersucht zu werden.

Bei schwangeren Frauen mit Hyperemesis sollten morgendliche Termine vermieden werden., Es sollte empfohlen werden, Zitrusgetränke oder fetthaltige Lebensmittel zu vermeiden, da diese Magenverstimmung verursachen oder die Magenentleerung verzögern können. Schwangeren Frauen sollte geraten werden, kleine Mengen salziger Flüssigkeiten wie Sportgetränke zu trinken, um Austrocknung durch wiederkehrendes Erbrechen zu verhindern. Während der zahnärztlichen Eingriffe sollten schwangere Patienten in einer halb liegenden oder bequemen Position sitzen. Der Eingriff sollte sofort abgebrochen werden, wenn der Patient Übelkeit verspürt und der Stuhl aufrecht positioniert werden sollte., Erhöhte Episoden von Magenreflux und Aufstoßen erfordern besondere Berücksichtigung, da sie zur Aspiration von Mageninhalt und in einigen Fällen zum Tod führen können.1, Zusätzliche ergänzungen wie Eisen ist erforderlich für fetale erythropoese und folsäure für aminosäure und nukleinsäure synthese.,38,39

Nieren – und Urogenitalveränderungen und ihre Auswirkungen:

Die wichtigsten Nieren-und Urogenitalveränderungen bei schwangeren Patienten sind eine erhöhte glomeruläre Filtrationsrate (GFR), biochemische Veränderungen im Urin und Blut, urinieren häufiger und haben ein höheres Risiko für Harnwegsinfektionen.1,2,40,41 Die bedeutendste Veränderung der physiologischen Harnwege ist die Harnleitererweiterung. Hydroureter wird in fast 90% der Schwangerschaften im dritten Trimester gefunden. Die relative Harnstauung kann für die höheren Fälle von Pyelonephritis während der Schwangerschaft verantwortlich sein.,

Asymptomatische Bakteriurie bei schwangeren Patienten kann unbehandelt zu Harnwegsinfektionen und schließlich Pyelonephritis führen.1

Infolge der erhöhten Filtration wird die Clearance von Kreatinin, Harnsäure und Harnstoff erhöht, was zu einem Rückgang von Serumkreatinin und Blutharnstoffstickstoff führt. Wenn Medikamente mit renaler Clearance in der Schwangerschaft verwendet werden, müssen ihre Dosen möglicherweise erhöht werden, um ihre schnellere Clearance zu berücksichtigen. Bitten Sie den Patienten, die Blase kurz vor Beginn des zahnärztlichen Eingriffs zu entleeren.,

Endokrine Veränderungen und ihre Auswirkungen:

Hormone sind für die meisten physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft verantwortlich Dies sind die weiblichen Sexualhormone (Östrogen, Progesteron und menschliches Gonadotropin) und werden hauptsächlich von der Plazenta ausgeschieden. Darüber hinaus gibt es auch einen Anstieg der Thyroxin -, Steroide-und Insulinspiegel. Etwa 45% der schwangeren Frauen sind nicht in der Lage, ausreichend Insulin zu produzieren, um die antagonistische Wirkung von Östrogen und Progesteron zu überwinden und als Folge Schwangerschaftsdiabetes zu entwickeln., Frauen, die fettleibig sind und eine positive Familienanamnese von Typ-II-Diabetes mellitus haben, haben ein höheres Risiko, an Schwangerschaftsdiabetes zu erkranken.11 Östrogen und Progesteron sind Insulinantagonisten und die erhöhten Spiegel dieser Hormone führen zu einer Insulinresistenz, so dass der Insulinspiegel bei schwangeren Frauen erhöht ist, um diese Resistenz auszugleichen.

Oro-Gesichtsveränderungen und ihre Bedeutung:

Orale Veränderungen umfassen Gingivitis, Zahnfleischhyperplasie, pyogenes Granulom und Speichelveränderungen. Eine erhöhte Gesichtspigmentierung ist ebenfalls zu sehen., Erhöhtes zirkulierendes Östrogen, das eine erhöhte Kapillarpermeabilität verursacht, prädisponiert schwangere Frauen für Gingivitis und Gingivahyperplasie.43 Schwangerschaft verursacht keine Parodontitis, sondern verschlechtert einen bestehenden Zustand. Es wird angenommen, dass eine erhöhte Angiogenese aufgrund von Sexualhormonen in Verbindung mit Zahnfleischreizungen durch lokale Faktoren wie Plaque bei 1% -5% der Patienten ein pyogenes Granulom verursacht, das im ersten und zweiten Trimester auftritt und sich nach der Geburt des Kindes zurückbilden kann., Die Änderung der Zusammensetzung umfasst eine Abnahme von Natrium und pH sowie eine Erhöhung des Kalium -, Protein-und Östrogenspiegels. Aufgrund der Zunahme des Speichelöstrogens bieten die Proliferation und Desquamation der Mundschleimhautzellen eine geeignete Umgebung für das Bakterienwachstum, die die schwangere Frau für Zahnkaries prädisponiert. Eine gute Mundhygiene hilft, die Schwere der hormonvermittelten entzündlichen Mundveränderungen zu verhindern oder zu reduzieren.,

Gesichtsveränderungen als „Schwangerschaftsmaske“, die als bilaterale braune Flecken im mittleren Gesicht auftreten, beginnen im ersten Trimester und treten bei bis zu 73% der Schwangeren auf. Melasma löst sich normalerweise nach der Geburt auf. Frühgeborenes Baby mit niedrigem Geburtsgewicht berichtet mit Parodontitis. Es scheint ein unabhängiger Risikofaktor zu sein und wurde durch gute Mundhygiene und Parodontalbehandlung verringert.,

Pharmakotherapie in der Schwangerschaft:

Höheres Volumen der Arzneimittelverteilung, niedrigere maximale Plasmakonzentration, niedrigere Plasma-Halbwertszeit, höhere Lipidlöslichkeit und eine höhere Clearance der Arzneimittel treten in der Schwangerschaft auf. Es ist bekannt, dass bestimmte Medikamente Fehlgeburten, Teratogenität und ein geringes Geburtsgewicht des Fötus verursachen. Die meisten Medikamente werden in die Muttermilch ausgeschieden und setzen das Neugeborene den Drogen aus. die Toxizität für Neugeborene hängt von den chemischen Eigenschaften, der Dosis, der Häufigkeit, der Dauer der Exposition gegenüber den Arzneimitteln und der Menge der konsumierten Milch ab., Die FDA hat teratogene Arzneimittel, die Geburtsfehler verursachen, kategorisiert und die endgültigen Richtlinien für die Verschreibung von Arzneimitteln während der Schwangerschaft festgelegt. Sie sind wie folgt(Tabelle -2). Das Verständnis der Sicherheitsaspekte häufig verwendeter und verschriebener Medikamente minimiert nachteilige Ergebnisse.(Tabelle – 3) Glücklicherweise gibt es eine kleine Anzahl, aber eine Vielzahl von Medikamenten, die Teratogene sind (dh Medikamente, die entweder strukturelle oder funktionelle Geburtsfehler verursachen können).,(Tabelle – 4) Es ist bekannt, dass mehrere Kategorien von Arzneimitteln teratogen sind, darunter Alkohol, Tabak, Kokain, Thalidomid, Methylquecksilber, antikonvulsive Medikamente, Warfarin-Verbindungen, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) – Hemmer, Retinoide und bestimmte antimikrobielle Mittel.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Die Makrolide, wie Erythromycin, Azithromycin, Klasse der entzündungshemmenden Analgetika, Cyclooxygenase (COX)-2 Inhibitoren (Celecoxib und Rofecoxib) wird als Kategorie C Medikamente und Clarithromycin klassifiziert, überqueren die Plazenta in keinem signifikanten Ausmaß. Sie verursachen keine fetalen Anomalien. Die Tetracycline sind bei der schwangeren Patientin und bei Kindern bis 12 Jahren wegen permanenter Zahnfärbung zu vermeiden. Verwendung von Metronidazol gerechtfertigt für signifikante orale und maxillofaziale Infektionen bei schwangeren Patienten wegen seiner geringeren Auswirkungen.,

Geburtshelfer haben schwangere Frauen davon abgehalten, analgetische Dosen von Aspirin einzunehmen. hauptsächlich wegen der weit verbreiteten Verfügbarkeit von Paracetamol, die weniger Magenreizungen verursacht, aber auch wegen der zuvor aufgeführten Bedenken. Die Verwendung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln, Ibuprofen, Naproxen und Ketoprofen in der frühen Schwangerschaft war mit einem erhöhten Risiko für Herzseptumdefekte verbunden. Durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese können sie auch Dystokie und verzögerte Geburt verursachen. Eine neue, basierend auf Tierstudien., Wie andere NSAIDs sollten COX-2-Hemmer in der späten Schwangerschaft vermieden werden, da sie einen vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus verursachen können. Im Allgemeinen sollten nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente vermieden werden, insbesondere während der späten Schwangerschaft.

Richtlinien für das Management schwangerer Patienten:

Basierend auf der früheren Überprüfung der Gravid-und Fetalphysiologie sollten die hier dokumentierten Anpassungen bei der Behandlung der schwangeren Patientin von Zahnärzten durchgeführt werden., Die erste Beurteilung umfasst eine umfassende Überprüfung der medizinischen und chirurgischen Anamnese des Patienten. Alle elektiven chirurgischen Eingriffe sollten bis nach der Geburt verschoben werden. Kleinere / ambulante orale und maxillofaziale chirurgische Eingriffe sollten einige grundlegende Richtlinien befolgen.

Die Rückenlage sollte aus verschiedenen Gründen vermieden werden: Um die Entwicklung des „hypotensiven Syndroms in Rückenlage“ zu vermeiden, bei dem eine Rückenlage eine Abnahme des Herzzeitvolumens verursacht, was zu Hypotonie, Synkope und verminderter uteroplazentarer Perfusion führt., Darüber hinaus kann die Rückenlage eine Abnahme der arteriellen Sauerstoffspannung (PaO2) verursachen und die Inzidenz von Dyspepsie durch gastoresophagealen Reflux infolge eines inkompetenten unteren Schließmuskels der Speiseröhre erhöhen. Schließlich birgt die Rückenlage ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von DVT durch Kompression der Vena cava inferior, was zu venöser Stase und Gerinnselbildung führt. Die ideale Position des graviden Patienten im Zahnarztstuhl ist die linke laterale Dekubitusposition mit dem rechten Gesäß und der Hüfte um15°erhöht.,

Röntgenaufnahmen, Schwangerschaft und der Fötus: Eine Strahlendosis von 10 Gy (5 Gy im ersten Trimester, wenn die Organogenese eingeleitet wird) verursacht angeborene fetale Anomalien1. Es wurde geschätzt,dass die Dosis für den Fötus ungefähr 1/50.000 davon für den Kopf der Mutter bei einer der Belichtungen beträgt, die von Röntgenaufnahmen im vollen Mund bis hin zu CT-Bildern von Kopf und Hals reichen. Die Exposition von Röntgenfilmen, die für die Behandlung der schwangeren Patientin in den meisten Situationen erforderlich sind, sollte den Fötus nicht einem erhöhten Risiko aussetzen. Angemessene Abschirmungs-und Schutzausrüstung muss jederzeit verwendet werden.,

Erstes Trimester (Konzeption bis 14.Woche): Die kritischste und schnellste Zellteilung und aktive Organogenese treten zwischen der zweiten und der achten Woche nach der Empfängnis auf. Daher tritt während dieser Zeit das größere Risiko einer Anfälligkeit für Stress und Teratogene auf, und während dieser Zeit treten 50% bis 75% aller spontanen Abtreibungen auf.33

Die Empfehlungen lauten:

1. Informieren Sie den Patienten über mütterliche orale Veränderungen während der Schwangerschaft.

2. Betonen Sie strenge Mundhygieneanweisungen und damit die Plaquekontrolle.,

3. Beschränken Sie die Zahnbehandlung nur auf Parodontalprophylaxe und Notfallbehandlungen.

4. Vermeiden Sie routinemäßige Röntgenaufnahmen. Verwenden Sie selektiv und bei Bedarf.

Zweites Trimester (14. bis 28. Woche):

Die Organogenese ist abgeschlossen und daher ist das Risiko für den Fötus gering. Einige elektive und emergente dentoalveoläre Verfahren werden im zweiten Trimester sicherer durchgeführt.

Die empfehlungen sind:

1. mundhygiene anweisung, und plaque control.,

2. Bei Bedarf können Skalierung, Politur und Kürettage durchgeführt werden.

3. Kontrolle aktiver oraler Erkrankungen, falls vorhanden.

4. Elektive Zahnpflege ist sicher.

5. Vermeiden Sie routinemäßige Röntgenaufnahmen. Verwenden Sie selektiv und bei Bedarf.

Drittes Trimester (29.Woche bis zur Geburt):

Obwohl in diesem Trimester kein Risiko für den Fötus besteht, kann es bei der schwangeren Mutter zu einem zunehmenden Unbehagen kommen. Kurze Zahnarzttermine sollten mit entsprechender Positionierung im Stuhl geplant werden, um eine Hypotonie in Rückenlage zu verhindern., Es ist sicher, eine routinemäßige Zahnbehandlung im frühen Teil des dritten Trimesters durchzuführen, aber ab der Mitte des dritten Trimesters sollte eine routinemäßige Zahnbehandlung vermieden werden.

Die empfehlungen sind:

1. mundhygiene anweisung, und plaque control.

2. Bei Bedarf können Skalierung, Politur und Kürettage durchgeführt werden.

3. Vermeiden Sie die elektive Zahnpflege in der zweiten Hälfte des dritten Trimesters.

4. Vermeiden Sie routinemäßige Röntgenaufnahmen. Verwenden Sie selektiv und bei Bedarf.,

Abschließend ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass zwei Patienten behandelt werden: Mutter und Fötus. Alle Behandlungen sollten nur nach Rücksprache mit dem Gynäkologen des Patienten durchgeführt werden. Vermeiden Sie am besten Medikamente und Therapien, die einen Fötus bei allen Frauen im gebärfähigen Alter gefährden oder bei denen kein negativer Schwangerschaftstest sichergestellt wurde. Mund – und Kieferchirurgen sollten nach Möglichkeit eine elektive Operation bei der schwangeren Patientin vermeiden., Routinemäßige Zahngesundheitsverfahren sollten vor der Empfängnis bei geplanten Schwangerschaften und während des mittleren Trimesters bei ungeplanten Schwangerschaften durchgeführt werden. Mund – und Kieferchirurgen können aufgefordert werden, dringende oder Notfälle mit Traumata, Infektionen und Pathologien zu behandeln, deren Behandlung nicht verschoben werden kann. Die aktive Behandlung zielt darauf ab, die Gesundheit der Mutter zu optimieren und gleichzeitig das Risiko des Fötus zu minimieren.