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Der Patient blieb 2 Monate auf der Intensivstation., Wir hielten ihn auf intravenösem liposomalem Amphotericin B und kontrollierten aggressiv seinen Blutzucker mit einem Insulintropfen. Sein Nasopharynx wurde täglich mit Amphotericin gespült und täglich mit Amphotericin getränkter Gaze gefüllt. Eine 2-wöchige Studie mit hyperbarischer Kammertherapie zur Verbesserung der Wundheilung wurde unterbrochen, als der Patient instabil wurde und nicht wieder aufgenommen wurde. Der Patient wurde anschließend zur weiteren Entbrückung operiert, einschließlich der Entfernung des nekrotischen rechten Bogens des ersten Halswirbels., Die resultierende Subluxation erforderte eine Fixierung dieses Wirbels mit einer Metallplatte und einem Leichenknochen.

Derzeit ist der Patient nicht auf der Intensivstation; sein Zustand hat sich verbessert, ist aber immer noch bewacht. Die Tatsache, dass er keine zerebrale Beteiligung zu haben scheint, ist ermutigend. Er ist ambulant und kann etwas mehr reden, isst aber immer noch nicht. Er wird wegen Problemen mit der Aspiration durch eine Gastrostomie-Röhre gefüttert. Es gibt Bedenken, dass sich der Pilz irgendwie verbreitet hat. Dieser Organismus wächst in der Kultur nicht gut, daher sind wir uns nicht sicher, ob er andere Organe ausgesät hat., Sein Blutzucker ist jedoch jetzt unter Kontrolle. Er erhält weiterhin intravenöses Amphotericin B.

Ich möchte kurz über mykotische Erkrankungen und insbesondere über Mukormykose sprechen. Wenn wir an mykotische Erkrankungen denken, ist es wichtig, die verschiedenen Formen zu berücksichtigen, einschließlich kutaner, subkutaner, systemischer und in diesem Fall opportunistischer Pilze. Bezüglich der Klassifikation bezieht sich der Begriff Mukormykose auf die Ordnung Mucorales, die der Klasse Zygomycetes angehört., Zu den 3 Krankheitserregern dieser Ordnung, die am häufigsten beim Menschen auftreten, gehören die Gattungen Absidia, Mucor und Rhizopus, wobei Rhizopus am häufigsten vorkommt.

Diese Organismen sind in der Natur allgegenwärtig und gedeihen in zerfallendem organischem Material. Wie Dr. Gilsoul erwähnte, ist eine Infektion-verbunden mit immungeschwächten Zuständen wie Diabetes, lymphatischer Malignität, Transplantation, Verbrennungen, Trauma und Nierenversagen. Bei Diabetikern ist Mukormykose häufiger mit diabetischer Ketoazidose assoziiert, aber dieser Zustand ist nicht wesentlich.,

Die Infektion wird meistens durch Einatmen der Sporen in die Nebenhöhlen ausgelöst. Bei einer immunkompetenten Person wird die Ablagerung und Proliferation dieser Sporen gehemmt. Der Pilz ist sehr angioinvasive. Es vermehrt sich innerhalb der elastischen Lumina, und die Hyphen dringen in das Endothel ein und verursachen eine Thrombose wie in den Sigmoid-und transversalen Nebenhöhlen unseres Patienten.

Die meisten Daten, die wir über die Rolle von Diabetes bei Mukormykose haben, stammen von Maus – und Rattenmodellen (4, 5). In einer normalen Lunge wird die Sporenkeimung durch Makrophagen gehemmt., Die oxidativen Metaboliten scheinen fungizid zu sein. Obwohl der genaue Mechanismus unbekannt ist, ist Diabetes mit einem Defekt in Makrophagen und Neutrophilen verbunden—hohe Glukosespiegel beeinträchtigen die Phagozytose. Die Pilze gedeihen besonders in der sauren Umgebung der diabetischen Ketoazidose; Sie können sich vermehren und ihre Sporen können keimen. Diabetes ist auch mit einer verzögerten oder verminderten Neutrophilen-Chemotaxis verbunden.

Die Manifestationen der Mukormykose werden auf der Grundlage der klinischen Darstellung und Beteiligung einer bestimmten Körperstelle willkürlich in separate Einheiten unterteilt., Rhinozerebrale Mukormykose macht mehr als die Hälfte aller Fälle aus und wird typischerweise bei Patienten mit Diabetes beobachtet. Pulmonale Mukormykose tritt häufiger bei leukämischen oder neutropenischen Patienten auf. Eine kutane Form wird durch entblößte Haut eingeleitet und tritt häufig bei Verbrennungspatienten auf. Einzelfallberichte beschreiben den Zusammenhang mit Insektenstichen. Disseminierte Mukormykose beginnt in der Regel in der Lunge und wird bei Leukämiepatienten sowie bei immungeschwächten oder neutropenischen Patienten beobachtet. Eine gastrointestinale Form tritt bei unterernährten Patienten auf., Bei chronischem Nierenversagen wurde über Mukormykose bei Hämodialysepatienten berichtet, die Deferoxamin erhielten, das bei Eisenüberlastung verabreicht wird. Es wird angenommen, dass Deferoxamin als Wachstumsförderer dient, indem es das Eisen liefert, das der Pilz zum Wachsen benötigt (6).

Patienten mit rhinozerebraler Mukormykose mit Fieber, Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen, Diplopie, Proptose und Gesichtsanästhesie. Die Infektion breitet sich von den Nasennebenhöhlen aus, erodiert durch den Knochen und betrifft die umgebende Muskulatur., Retro-Orbitalbereiche sind oft beteiligt, und wenn der Pilz weiter wächst, kann er in das Gehirn eindringen.

Eine erfolgreiche Therapie beinhaltet eine Kombination von medizinischen und chirurgischen Behandlungsmodalitäten. Dieser Pilz gedeiht in devitalisierten, nekrotischen Geweben. Diese Bereiche müssen debridiert werden, da Chemotherapeutika sie nicht durchdringen können. Intravenöses Amphotericin B ist das Mittel der Wahl, da Mucor und Rhizopus gegen Itraconazol resistent sind (7, 8). Liposomales Amphotericin B, das wir in diesem Fall verwendet haben, bietet eine Alternative, die für die Nieren weniger toxisch ist., Es ist jedoch unklar, ob diese Form therapeutisch gleich oder besser ist als Amphotericin B (9, 10). Die Rolle der hyperbaren Sauerstofftherapie wird noch untersucht.

Zwei kritische Faktoren bestimmen das Ergebnis der Mukormykose: Erstens die Früherkennung, um eine weitere Invasion zu verhindern, insbesondere in das Gehirn, wo es am häufigsten tödlich ist, und zweitens die Lösung prädisponierender Probleme wie die Kontrolle der Hyperglykämie bei Diabetes., Patienten mit Diabetes haben eine bessere Prognose als Patienten, deren Grunderkrankung schwer zu korrigieren ist, wie Neutropenie, Leukämie oder eine Knochenmarktransplantation in der Vorgeschichte. Die Kombination von Amphotericin B und chirurgischem Debridement hat das Ergebnis im Laufe der Jahre dramatisch verbessert (11).

Dieser Patient hatte eine ungewöhnliche Präsentation von Mukormykose; seine Nebenhöhlen waren eigentlich ziemlich sauber., Zuerst dachte ich, dass das Insekt ein roter Hering war, aber es gibt einige Fallberichte über Insektenstiche, die eine kutane Form der Mukormykose auslösen, die eindrang, angioinvasiv wurde und Nekrose verursachte. Es ist durchaus möglich, dass dieses Insekt einige nekrotische Trümmer trug und den allgegenwärtigen Pilz durch traumatische Impfung in den Gehörgang des Patienten einführte. Der Organismus könnte sich bereits im Kanal befunden haben oder durch die Öffnung aus den Nasennebenhöhlen in ihn eingedrungen sein., Es scheint, dass der äußere Gehörgang die Eintrittsstelle für den Pilz war, der durch den Knochen und in die Nackenmuskulatur erodierte.