Diskussion
Uterusprolaps ist ein häufiger Fall bei nichtschwangeren älteren Frauen; Uterusprolaps, der die Schwangerschaft kompliziert, ist jedoch ein seltenes Ereignis, das entweder vor oder während der Schwangerschaft akut auftritt.
Die Ätiologie des Uterusprolaps während der Schwangerschaft ist wahrscheinlich multifaktoriell., Parität, Unterernährung, Rasse, vaginale Entbindung, kurzes Intervall zwischen aufeinanderfolgenden Schwangerschaften, erhöhte Belastung der Gebärmutterstütze, physiologische Veränderung der Schwangerschaft, die zu zervikaler Dehnung, Hypertrophie und Entspannung des Stützbandes führt, und vorherige Krankenakte des Prolaps gehören zu den häufigsten Risikofaktoren . Uterovaginal Prolaps ist häufiger bei weißen und hispanischen Frauen im Vergleich zu Frauen, afrikanischer oder asiatischer Abstammung .
Populismus vor der Schwangerschaft ist seltener und löst sich häufig während der Schwangerschaft auf, tritt jedoch nach der Entbindung wieder auf ., Akuter Beginn der POP in der Schwangerschaft ist häufiger; es wird normalerweise zuerst im dritten Trimester bemerkt und verschwindet nach der Geburt und Lieferung . Dies kann auf eine andere Ätiologie im Vergleich zum POP vor der Schwangerschaft zurückzuführen sein. Diese Art von Prolaps wird am häufigsten durch ein Trauma des Beckenbodens in der Vorgeschichte oder eine angeborene Störung verursacht, die die Beckenbodenstütze schwächt. Prolaps Entwicklung in der Schwangerschaft ist eher auf eine Eskalation der physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft zurückzuführen, die zu einer Schwächung der Beckenorganunterstützung führen . Die Schwangerschaft selbst kann den Prolaps ausgelöst haben., Erhöhte Cortisol – und Progesteronspiegel während der Schwangerschaft können zur Entspannung der Gebärmutter beitragen. Schäden am Urogenitalsystem durch wiederholte Schwangerschaften und Wehen sind die wichtigsten prädisponierenden Faktoren bei der Geburt. Während der Geburt wird der Beckenboden aufgrund des direkten Drucks des fetalen präsentierenden Teils und der Druckeffekte der Mutter verlängert., Eine Abnahme des erhöhten Antimuskeltonus wird entweder durch Denervierung oder durch ein direktes Muskeltrauma verursacht und führt daher zu einer offenen urogenitalen Pause, die in Kombination mit den funktionellen und anatomischen Veränderungen der Muskeln und Nerven des Beckenbodens zur Entwicklung von POP beiträgt. Dies würde erklären, warum der Prolaps bei Patienten mit Vorschwangerschaftsprolaps fast immer wieder auftritt oder anhält, sich aber bei Patienten, die sich während der Schwangerschaft entwickeln, spontan auflöst., Es würde auch die mögliche schützende Wirkung eines Kaiserschnitts bei Patienten mit akutem Einsetzen von POP in der Schwangerschaft und nicht bei Patienten mit Prepregnancy POP erklären .
Die beiden Patienten in diesem Bericht sind multiparous Frauen. Uterusprolaps während der Schwangerschaft tritt am häufigsten bei multiparen Frauen auf. Keiner der beiden Patienten in diesem Bericht hatte während der ersten Schwangerschaft einen Uterusprolaps, aber sie hatten ihn in ihrer zweiten, sogar dritten Schwangerschaft. Mant et al. es wurde berichtet, dass Frauen mit zweimal vaginalen Entbindungen im Vergleich zu nulliparen Frauen ein viermal höheres Prolaps-Risiko haben. Erata et al., berichtet, dass das relative Risiko der Entwicklung von uterusprolaps wurde 2.48 (95 % confidence interval , 0.69–9.38) bei Frauen, die geboren hatten ein Kind und erhöht 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), und 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) bei Frauen, die geliefert hatte 2, 3, oder >3 Kinder, entsprechend, im Vergleich mit nulliparous Frauen.
Uterusprolaps in der Schwangerschaft kann zu antepartalen, intrapartalen und puerperalen Komplikationen führen., Zu den Komplikationen vor der Geburt gehören Frühgeburt, Abtreibung, Harnwegsinfektion, akuter Harnverhalt und sogar der Tod der Mutter. Zu den wichtigsten intrapartalen Komplikationen gehören die Unfähigkeit, eine adäquate zervikale Dilatation zu erreichen, sowie zervikale Verletzungen, obstruktive Wehen, Hysterorrhexis im unteren Uterussegment, fetaler Tod und mütterliche Morbidität. Puerperale Infektion und postpartale Blutung aufgrund von Uterusträgheit sind häufige Folgen von POP nach der Geburt ., Ähnlich wie bei anderen Fallberichten hatten unsere Patienten eine antepartale Komplikation von PROM, aber wir beobachteten keine intrapartale oder puerperale Komplikation. Darüber hinaus verwendeten Lau und Rijhsinghani Magnesiumlösung, um zervikale Dystokie und Schnittwunden bei einem ödematösen Gebärmutterhals zu verhindern. Wir verwenden Magnesiumsulfatlösung, um den vorgefallenen Uterus nach der Geburt in Fall 1 zu pflegen; Der vorgeschlagene Mechanismus kann auf osmotische diuretische Eigenschaften von Magnesium zurückzuführen sein.
Ein erfolgreiches Schwangerschaftsergebnis erfordert eine individuelle Behandlung in Bezug auf die Wünsche des Patienten, die Schwangerschaft und die Schwere des Prolaps., Geburtshelfer sollten die oben genannten möglichen Komplikationen berücksichtigen. Das Management variiert von einem konservativen Ansatz bis zur laparoskopischen Behandlung. Konservatives Management mit Genitalhygiene und Bettruhe in einer mäßig Trendelenburg-Position, um einen Prolaps-Ersatz zu ermöglichen, sollte als die wichtigste Behandlungsoption angesehen werden. Diese Vorsichtsmaßnahmen schützen den Gebärmutterhals vor einer Austrocknung des Traumas und reduzieren das Auftreten von Frühgeburten. Fall 1 hatte erfolgreiches Schwangerschaftsergebnis wegen Bettruhe., Dies zeigte erneut, dass Bettruhe in einer mäßig Trendelenburg-Position eine praktische Managementstrategie ist.
Die kontinuierliche Anwendung eines Pessars wird empfohlen, das erst zu Beginn der Wehen entfernt werden sollte . 5-Ringpessar wurde angewendet, um den Uterus nach manueller Reposition im Becken zu halten und den vorgefallenen Gebärmutterhals im Fall 2 zu schützen. Der Patient wurde ambulant engmaschig betreut. Der gravide Uterus blieb in der Bauchhöhle bestehen, weil er größer wurde und das Pessar in der 30., Im Jahr 1949 rieten Klawans und Kanter, das Smith-Hodge-Pessar während der gesamten Schwangerschaft bei Frauen mit spätem Auftreten eines Prolaps kontinuierlich anzuwenden. Vaginalpessare können leicht erhalten und angewendet werden. Vaginaler Ausfluss, Geruch, Schleimhauterosion und Abrieb der Vagina und Harnverhalt sind häufige Komplikationen von Vaginalpessaren . Bei diesem Patienten traten keine dieser Komplikationen auf. Verschiedene Arten von vaginalen Pessaren wurden verwendet, aber dieses Management wurde in der Literatur als erfolglos gemeldet, da Pessare häufig nach einigen Tagen ausfielen., Im Gegensatz zur Literatur wurde unser Fall erfolgreich mit einem Pessar bewältigt. Das Ringpessar und seine Größe passten perfekt zum Patienten. Der Patientin wurde beigebracht, wie man das Pessar benutzt, und sie führte das Verfahren perfekt durch. Somit sind die Auswahl der Pessarform und ihrer Größe sowie die Kongruenz des Patienten zur Behandlung die Grundlage für den Erfolg dieses Managements.
Wenn die konservative Behandlung fehlschlägt und eine längere Bettruhe unmöglich ist, kann eine laparoskopische Uterussuspension eine weitere Behandlungsoption während der frühen Schwangerschaft sein., Dieses Verfahren sollte jedoch mit erfahrenen Händen durchgeführt werden, da mehrere fehlgeschlagene laparoskopische Uterussuspensionsfälle gemeldet wurden .
Die Art der Entbindung sollte nach den Vorlieben der Patienten, dem Status des Gebärmutterhalses und dem Fortschreiten der Wehen individualisiert werden. Eine vaginale Entbindung kann erwartet werden. Nach unserer Erfahrung könnte jedoch ein kurzfristiger elektiver Kaiserschnitt eine gültige und sichere Entbindungsoption sein, wenn der vorgefallene Uterus nicht wiederhergestellt werden kann., Patientin in Fall 2 hatte bereits einen günstig gereiften Gebärmutterhals und der vorgefallene Uterus befand sich bereits in der Beckenhöhle, als sie in 39+3 Schwangerschaftswochen in unser Krankenhaus überwiesen wurde. Wir mussten nicht auf einem Kaiserschnitt bestehen, so dass die Patienten mit einer vaginalen Entbindung endeten., In Anbetracht der zervikalen Dystokie, die neben obstruktiver Wehen zu einer Unfähigkeit führt, eine adäquate zervikale Dilatation zu erreichen, sowie einer zervikalen Verletzung und einer Prädisposition für einen Bruch des unteren Uterussegments, wurde jedoch ein Kaiserschnitt durchgeführt, um die oben erwähnte intrapartale Komplikation zu vermeiden Fall 1.,
Follow-up ist notwendig, beckenboden vierdimensionalen ultraschall kann deutlich zeigen die räumliche beziehung von vorderen, mittleren, und posterioren kompartimente in becken hohlraum, und becken untersuchung und beckenboden vier-dimensionale ultraschall kann eine gültige methode für follow-up.