Jeśli kiedykolwiek miałeś operację i zastanawiałeś się, dlaczego firma ubezpieczeniowa nie zapłaciła 100% opłaty za chirurga, może to pomóc ci zrozumieć znaczenie” zwykłych i zwyczajowych ” opłat.
większość firm ubezpieczeniowych oferujących obecnie ubezpieczenia poważno-Medyczne opiera wypłatę roszczeń związanych z opłatami chirurgicznymi na zwyczajowych i zwyczajowych (U& C) opłatach., Ta metoda określania, czy opłaty lekarza za operację są rozsądne, sięga wczesnych lat 50. i rozwoju głównych programów ubezpieczeń medycznych.
Zwykle i zwyczajowo refundacja jest oparta na zwyczajowej opłacie chirurga za zabieg oraz na opłacie pobieranej przez lekarzy w danym obszarze geograficznym za ten sam zabieg.
zazwyczaj, „Zwykle i zwyczajowo” bierze pod uwagę opłaty znaczącego odsetka wszystkich lekarzy, być może 8 na 10 lekarzy w regionie geograficznym., W tym przypadku firma ubezpieczeniowa wykorzystałaby 80. percentyl do określenia swoich opłat U& C. Następnie plan ubezpieczeniowy oblicza kwotę należną od roszczenia na podstawie tej opłaty U & C lub tego, co 80 procent lekarzy pobierze za tę usługę z tego powodu geograficznego, w zależności od tego, która z tych wartości jest niższa.
na przykład, dr Smith w Bostonie pobiera 2100 dolarów za wykonanie wyrostka robaczkowego., U &C statystyki wskazują, że 80 procent chirurgów w tym obszarze geograficznym pobiera opłatę za wyrostek robaczkowy w wysokości $1,785 lub mniej. Firma zapłaci następnie Dr. Smith $1,785 na podstawie U &opłaty C w rejonie Bostonu. Ponieważ jest to plan wolności wyboru, w którym ubezpieczony może wybrać dostawców, dr Smith może następnie wystawić pacjentowi rachunek za należne saldo w wysokości 315 USD („saldo rachunku”)., W niektórych przypadkach jednak lekarz może zaakceptować płatność firmy w wysokości $1,785 jako płatność w całości, a nie rachunek członka za saldo.
ubezpieczyciele uzyskują U&C informacje na dwa sposoby. Jeśli firma ma wystarczająco dużą liczbę roszczeń, buduje i utrzymuje własną bazę danych, sortując roszczenia według procedur medycznych i obszaru geograficznego. W przeciwnym razie firma subskrybuje usługę, która gromadzi informacje o roszczeniach od wielu ubezpieczycieli oraz buduje i utrzymuje bazę danych i profile opłat, które usługa sprzedaje innym firmom., Ponieważ są one korygowane co 6 do 12 miesięcy, opłaty U&C mają tę zaletę, że automatycznie dostosowują się do inflacji, bez zmian planu.
ogólnie rzecz biorąc, firmy ubezpieczeniowe uważają, że korzystanie z podstawy U&C pomaga obniżyć wysokie opłaty, a tym samym zabezpieczyć się przed rosnącymi kosztami opieki medycznej., Plus, U&C wydaje się być systemem, który jest najbardziej sprawiedliwy dla lekarzy i pacjentów.
w jaki sposób uczestnicy GHLIT mogą zaoszczędzić pieniądze?
NYLIC stosuje metodę u&C do rozstrzygania roszczeń. Profile U&C, które dotyczą tylko opłat chirurgów, są aktualizowane co sześć miesięcy, a roszczenia w ramach planu GHLIT są wypłacane w 80. percentylu (jak wyjaśniono wcześniej).
w przeciwieństwie do przykładu Dr., Smith, uczestnicy planu GHLIT Major-Medical AVMA mogą uniknąć płacenia opłat przekraczających limity U & C, wybierając opcję planu PPO, korzystając w ten sposób z pierwszego dostawcy PPO zdrowia. Preferowane organizacje dostawców lub PPO to sieci zarządzane. Rabaty wynikają, gdy First Health negocjuje z lekarzami, aby zaakceptować niższe niż normalnie opłaty. Umowa First Health zawiera przepis gwarantujący, że lekarze nie będą” rozliczać „opłat za przekroczenie limitów U& C.,
oprócz opłat U&c, korzystanie z opcji GHLIT PPO może również mieć pozytywny wpływ na ogólne koszty pozapłacowe ubezpieczonego. GHLIT ubezpieczyciele korzystający z pierwszej sieci Health PPO lekarzy i szpitali często korzystają z niższych wypłat z kieszeni., Na przykład, plan GHLIT PPO płaci 90 procent wszystkich kwalifikujących się kosztów leczenia po tym, jak członek zapłaci prawo do odliczenia. Jednak w ramach planu płaci się tylko 70 lub 80 procent tych wydatków (w zależności od różnych opcji planu), jeśli członek udaje się do zakładów opieki zdrowotnej, które nie uczestniczą w sieci PPO. Połączenie obniżonych opłat za pośrednictwem PPO i limitów U& C pomaga firmie obniżyć koszty roszczeń, co w pewnym stopniu pomaga złagodzić wzrost stawek.,
aby uzyskać informacje na temat GHLIT Major-Medical Plan lub pierwszej sieci zdrowia, zadzwoń (800) 621-6360.