zarówno zabiegi zewnętrzne, jak i endoskopowe wiążą się z ryzykiem i powikłaniami. Procedury zewnętrzne obejmują podejście do torebki poprzez boczne podejście szyjki macicy, identyfikację torebki i wykonanie myotomii krtaniowo-gardłowej. Sam woreczek może być następnie poddany zabiegowi inwersji, mobilizacji i zawieszenia lub wycięty i zamknięty techniką zszywania lub techniką zszywania. W niektórych przypadkach, takich jak małe torebki, zewnętrzna myotomia krtaniowa sama w sobie może być uznana za odpowiednią., Pacjent jest zwykle karmiony przez rurkę nosowo-żołądkową przez pięć do siedmiu dni, po czym karmienie doustne jest wznowione.
zabiegi endoskopowe obejmują podział wspólnej przegrody mięśniowej i śluzowej, która leży między przełykiem a woreczkiem—zasadniczo wykonując wewnętrzną myotomię krtaniową i tworząc pojedyncze światło. Chociaż torebka nie została usunięta, nie wypełnia się już, a jedzenie przechodzi do światła przełyku z łagodzeniem objawów. Pacjenci zazwyczaj mogą wznowić przyjmowanie doustne w ciągu 24 godzin.
technika Dohlmana dzieli przegrodę za pomocą elektrokauterii.,Technika ta była szeroko stosowana do czasu, gdy Van Overbeek w 1984 r. 17 wprowadził mikroendoskopię przy użyciu mikroskopu operacyjnego i elektrokauterii lub lasera dwutlenku węgla w celu uzyskania podziału przegrody. Jego doświadczenia z 274 pacjentami potwierdziły leczenie mikroendoskopowe jako niezawodną metodę leczenia., Uważał, że korzystanie z mikroskopu było znaczącą poprawą w chirurgii endoskopowej i odczuwał niewielką różnicę u pacjentów, którzy przeszli leczenie laserem dwutlenku węgla lub diatermią, z wyjątkiem tego, że ból był prawdopodobnie mniejszy u pacjentów poddawanych laserowi w pierwszych kilku dniach pooperacyjnych. Jego ostatnie opublikowane doświadczenie poszerzyło się do 545 przypadków.W modyfikacji tej metody opisanej przez Kuhna i Benta zastosowano laser KTP / 532 i nie zgłoszono żadnych poważnych powikłań na małej serii 10 pacjentów.20
Ostatnio coraz popularniejsze stają się urządzenia do zszywania endoskopowego., Do wizualizacji przegrody wspólnej służy dwuwarstwowy hipofaryngoskop stortza. Umożliwia przejście pistoletu zszywającego i opiera się na oryginalnym hipofaryngoskopie Dohlmana. Jednorazowa zszywka chirurgiczna jest przepuszczana przez endoskop z jedną szczęką w torebce i jedną do przełyku, izolując w ten sposób wspólną przegrodę. Pistolet wystrzeliwany jest w ten sposób przecinając przegrodę i jednocześnie uszczelniając krawędzie zszywkami.,W ten sposób dochodzi do otwarcia szyjki torebki i podziału krtani z zamknięciem ściany bocznej między torebką a przełykiem, zamykając tym samym potencjalny otwór w śródpiersiu. Zalety stosowania urządzenia zszywającego nad laserem lub diatermią to zmniejszone ryzyko perforacji i późniejszego zapalenia śródpiersia, ponieważ podzielone krawędzie przegrody są uszczelniane zszywkami, lepsza hemostaza i unikanie termicznego uszkodzenia nerwu krtaniowego nawracającego.,Ponadto, zszywanie endoskopowe ma zalety krótkiego czasu znieczulenia (co jest szczególnie ważne u osób starszych lub z medycznego punktu widzenia), wczesnego wznowienia przyjmowania doustnego, krótkiego pobytu w szpitalu, minimalnego bólu pooperacyjnego i prostego zabiegu rewizji,1338-41, który w przypadku wycięcia może być trudny, ponieważ tkanka bliznowata stwarza zagrożenie dla identyfikacji uchyłka (patrz Tabela 1). Jednakże, istnieją ograniczenia z podejścia endoskopowego, ponieważ narażenie zarówno uchyłka lub przełyku może okazać się trudne z powodu anatomii pacjenta lub choroby podstawowej, takiej jak kifoza.,Również u pacjentów z małą torebką mogą wystąpić trudności w montażu pistoletu zszywającego wokół przegrody wspólnej, co może prowadzić do niewystarczającej myotomii krtaniowo-gardłowej. Ponadto nie ma dostępnych próbek do oceny patologicznej, chociaż woreczek powinien być dokładnie sprawdzony przed zszywaniem z biopsjami pobranymi z podejrzanych obszarów błony śluzowej. Pomimo tych ograniczeń technika ta została przez wielu autorów rekomendowana jako zabieg z wyboru dla wszystkich torebek.,38-41 ilość przegrody, którą można bezpiecznie podzielić, jest kwestią rozstrzygającą dla chirurga i prawdopodobnie jest związana z doświadczeniem chirurga.Częstość występowania powikłań jest bardzo niska, ale wyniki długoterminowe nie są jeszcze zgłaszane.,384041
- wyświetl w linii
- Wyświetl okno popup
zalety/wady endoskopowej chirurgii zewnętrznej v
Uchyłek ma tę zaletę, że całkowicie usuwa woreczek i technicznie może być stosowany aby zarządzać wszystkimi rozmiarami torebki, chociaż może to być trudne w najmniejszych torebkach. Uchyłekulektomia eliminuje również teoretyczne ryzyko raka, który może istnieć w resztkowej błonie śluzowej torebki, która może pozostać po leczeniu endoskopowym.,Jednakże wiąże się to z wyższym wskaźnikiem powikłań, w tym zakażeń ran, krwiaków, powstawania przetok, rozedmy chirurgicznej, zapalenia śródpiersia i porażenia strun głosowych (ramka 3).3343-45 wymaga to również dłuższego czasu znieczulenia, co czyni go mniej odpowiednim dla pacjenta w podeszłym wieku lub słabego i dłuższego pobytu w szpitalu.
Ramka 3: powikłania po operacji woreczka gardłowego
-
nawracające uszkodzenia nerwu krtaniowego.
-
perforacja woreczka.
-
zapalenie śródpiersia.
-
przetoka gardła.
-
infekcja rany.,
-
zwężenie gardła.
Inwersja torebki jest zwykle stosowana do leczenia małych i średnich torebek. Bowdler i Stell zgłaszali zmniejszoną śmiertelność, stopień powikłań i pobyt w szpitalu z operacją inwersji nad uchyłkiem.Zaproponowali, że inwersja powinna być leczeniem z wyboru. Wykluczono jednak pacjentów, którzy przeszli zabiegi endoskopowe., Nowszy raport zgodził się z tym wnioskiem, ale stwierdził również, że inwersja jest lepsza, jeśli torebki nie są zbyt duże i nie są zbyt długie, aby ryzykować pozostawienie raka subklinicznego.9 w ostatnim przeglądzie aktualnej praktyki w chirurgii woreczka gardłowego wśród otolaryngologów, chirurgów ogólnych i kardiochirurgów 47 stwierdzono, że wycięcie jest najczęstszym zabiegiem wykonywanym przez chirurgów ogólnych, ale zabieg Dohlmana był popularny wśród otolaryngologów prawdopodobnie ze względu na ich znajomość endoskopii sztywnej., Wspomniano również, że endoskopowa zszywanie uchyłków stawała się coraz bardziej popularna.
zarówno zewnętrzne wycięcie, jak i metody endoskopowe mogą być stosowane w leczeniu nawrotów choroby. Jako bezpieczniejszą alternatywę zaproponowano jednak metody endoskopowe. Koay et alhave donosili o poprawie objawów po wznowieniu nawracających uchyłków bez zwiększonej zachorowalności.42
porównując metody leczenia, większość serii pokazuje, że podejście endoskopowe i zewnętrzne są równie skuteczne w leczeniu.,333748-50 jednak nie ma wątpliwości, że podejście zewnętrzne ma wyższy stopień powikłań, w tym porażenie strun głosowych, zapalenie śródpiersia, tworzenie przetoki, obrzęk głowicy i tworzenie zwężenia.3343-45 badania te miały jednak charakter retrospektywny i brakowało kryteriów wyboru pacjentów, a zabiegi wykonywała duża liczba chirurgów z kilku specjalności., Trudno więc jednoznacznie stwierdzić, która metoda leczenia jest lepsza, choć w ośrodkach wykonujących uchyłkowatość endoskopową jako leczenie pierwszego rzutu woreczka gardłowego wyniki wydają się być niezmiennie dobre.37384151 jednak ponieważ zszywanie endoskopowe jest stosunkowo nową techniką, powikłania mogą nie być jeszcze dobrze zgłaszane.
istnieje określona krzywa uczenia się z zabiegów endoskopowych, dlatego można oczekiwać wyższych wskaźników sukcesu od większej serii pacjentów., Potwierdza to Van Overbeek, który osiągnął niski wskaźnik powikłań w jednej z największych opublikowanych serii 545 pacjentów.37
ocena wyniku leczenia może być dokonana klinicznie. Nie ma roli w badaniach kontrastu pooperacyjnego, ponieważ mają one niewielką korelację z objawami, a luźna błona śluzowa, która pozostaje po zszywaniu, może wydawać się pozostałą torebką u bezobjawowego pacjenta.Z tego względu konieczność dalszego leczenia należy kierować się objawami klinicznymi pacjenta.
do oceny metod leczenia wykorzystano badania satysfakcji pacjentów., Wouters i Van Overbeek odnotowali 99% wskaźnik satysfakcji po endoskopowej diatermii lub laserowej myotomii wykonanej na 507 pacjentach.W tej serii stwierdzono 8% przypadków poważnych powikłań, 2% przypadków zapalenia śródpiersia i jeden zgon. W porównaniu z wycinaniem i zszywaniem endoskopowym, Van Eedenet al odnotował poprawę objawów u 88% pacjentów leczonych endoskopowo i u 70% pacjentów poddanych wycinaniu z 5% powikłaniami w przypadku zabiegów endoskopowych i 23% W przypadku zabiegów zewnętrznych.,U 90% lub więcej pacjentów leczonych chirurgicznie endoskopowo lub zewnętrznie stwierdza się zadowalający wynik 33, chociaż obecnie nie ma długoterminowych wyników endoskopowego zszywania uchyłków.
pytania (odpowiedzi na p 511)
1. Jakie jest miejsce przepukliny woreczka gardłowego?A) Cricopharyngeus. B) chrząstki tarczycy. C) zwężka Środkowa. D) pomiędzy włóknami cricopharyngeus i thyropharyngeus mięśnia zwężającego dolnego. E) przełyk Górny.
2., Jakie są możliwe czynniki etiologiczne w rozwoju woreczka gardłowego?
a) wiek (powyżej 50 lat).
b) Płeć żeńska.
(C) słabe ciśnienie zwieracza górnego przełyku.
(D) przepuklina przełyku i refluks przełyku.
(E) duża dewiza Killiana.
3. Jakie są typowe objawy, że woreczek gardłowy może przedstawić z?
a) dysfagia.
(B) Zmiana Głosu.
(C) odynofagia.
(D) niedomykalność.
(E) odchudzanie.
4. Jakie objawy lub oznaki mogą zwiększyć możliwość nowotworu złośliwego w torebce?A) Afagia lub szybko postępująca dysfagia. B) Ból., C) Krwioplucie. D) gładki kontur podczas badania videofluoskopowego. E) Duszność.
5. Leczenie woreczka gardłowego, jeśli jest wskazane, jest chirurgiczne. Jakie są możliwe opcje?A) wycięcie Torebki. B) inwersja woreczka. C) wycięcie gardła i przełyku. D) zszywanie endoskopowe E) elektrokauteria endoskopowa (procedura Dohlmana).
6. Wczesne badania sugerują zmniejszoną częstość powikłań z endoskopowym podejściem do leczenia, ale jakie są inne potencjalne korzyści z tego podejścia?A) krótszy czas znieczulenia. B) zmniejszona częstość nawrotów. C) wczesne wznowienie przyjmowania doustnego., D) różne specjalności chirurgiczne mogą go wykonywać. E) krótszy pobyt w szpitalu.
7. Które z poniższych wad są wady podejścia endoskopowego?A) ze względu na anatomię szyi (na przykład kifozę) dostęp może być zbyt ograniczony do przeprowadzenia zabiegu. B) trudne w obróbce Duże woreczki. C) zwiększone ryzyko zapalenia śródpiersia. D) zwiększone ryzyko uszkodzenia nawracającego nerwu krtaniowego. E) żaden egzemplarz nie jest wysyłany do oceny patologicznej.
Rak i rak in situ są rzadkie., Uważa się, że głównym czynnikiem predysponującym do rozwoju raka w woreczkach gardłowych jest przewlekłe zapalenie błony śluzowej woreczka przez wiele lat, wtórne do zatrzymywania pokarmu.Do tej pory w literaturze anglojęzycznej odnotowano 45 przypadków raka.54-57 diagnoza jest często stawiana podczas operacji podczas czyszczenia torebki i dokładne badanie za pomocą oesophagoscope lub drążka Hopkinsa należy wykonać przed każdym ostatecznym zabiegiem chirurgicznym. Jednak przypadki raka in situ lub małych raków nie mogą być wykrywane radiologicznie lub przez badanie endoskopowe., W niedawnym przeglądzie Bradley et al, dwa przypadki raka in situ odnotowano.Oba te przypadki nie były podejrzewane klinicznie lub wykryte w badaniu endoskopowym, a rozpoznanie ustalono na podstawie badania histopatologicznego. W ten sposób takie zmiany mogą być potencjalnie pozostawione w woreczkach leczonych endoskopowo. Kolejnym potencjalnym problemem u pacjentów leczonych operacjami endoskopowymi jest to, że jeśli woreczek utrzymuje się pomimo braku objawów, to czy nadal będzie podrażniony przez bolus pokarmowy i czy w związku z tym nadal istnieje ryzyko raka?, W takich przypadkach można argumentować, że pacjenci powinni być informowani o ryzyku rozwoju raka w torebce po latach, jeśli nie zostanie on wycięty przy pierwszej prezentacji.Z tego powodu niektórzy autorzy proponują, aby pacjenci w wieku poniżej 65 lat poddali się wycięciu torebki z długą myotomią krtaniowo-gardłową i badaniu patologicznemu torebki.W takich przypadkach należy rozważyć długoterminową obserwację, a w przypadku utrzymywania się lub nawracania objawów należy wykonać badanie endoskopowe całego przełyku.,Taka długoterminowa obserwacja przypadków endoskopowych pozwoli, miejmy nadzieję, wyjaśnić rzeczywiste ryzyko rozwoju raka w takich przypadkach.