oscopy (Polski)

kolumna w tym miesiącu dotyczy kodowania i pytań refundacyjnych dotyczących zabiegu wykonywanego przez wielu chirurgów ogólnych: kolonoskopii.,

problemy z kodowaniem

duża część zamieszania w odniesieniu do kodowania kolonoskopii wynika z dychotomii między badaniami przesiewowymi a kolonoskopią diagnostyczną. Kolonoskopia przesiewowa jest definiowana jako procedura wykonywana na osobie bez objawów w celu sprawdzenia na obecność raka jelita grubego lub polipów. Wykrycie polipa lub raka podczas badania przesiewowego nie zmienia intencji badania przesiewowego., Kolonoskopia obserwacyjna jest podzbiorem badań przesiewowych, wykonywanych w odstępie krótszym niż standardowe 10 lat od ostatniej kolonoskopii (lub wcześniej, u niektórych pacjentów wysokiego ryzyka), ze względu na wykrycie raka lub polipów na poprzednim badaniu. Pacjent w tym przypadku jest również bezobjawowe. W przeciwieństwie do dwóch procedur wymienionych wcześniej, kolonoskopia diagnostyczna pozwala lekarzom ocenić objawy, takie jak niedokrwistość, krwawienie z odbytu, ból brzucha lub biegunka.,

zrozumienie różnicy między badaniami przesiewowymi a kolonoskopią diagnostyczną staje się coraz ważniejsze w ostatnich latach, szczególnie po przyjęciu ustawy Affordable Care Act, która nakazuje ubezpieczycielom pokryć pełny koszt badań przesiewowych bez pobierania od pacjentów odliczeń lub kopłat. W związku z tym, począwszy od 2011 r., endoskopiści odnotowali wzrost liczby badań przesiewowych. Niestety, wielu z nich doświadczyło również wzrostu liczby telefonów od pacjentów dotyczących ich rachunków.,

kolonoskopię przesiewową należy zgłosić z następującymi kodami International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10):

• Z12.11: spotkanie w celu badania przesiewowego w kierunku nowotworu złośliwego jelita grubego
• Z80.0: wywiad rodzinny złośliwego nowotworu narządów trawiennych
• Z86.010: Wywiad osobisty polipów jelita grubego

jeśli polip zostanie znaleziony i usunięte podczas tej samej procedury, kody te powinny być nadal wymienione jako podstawowe kody diagnostyczne, a następnie odpowiedni kod ICD-10 dla polipa: D12.0–D12.,9 (łagodny nowotwór okrężnicy lub odbytnicy, w zależności od lokalizacji).

wszystkie aktualne kody terminologii proceduralnej (CPT) do kolonoskopii zostały zmienione w 2015 roku.* Wprowadzono kilka nowych kodów CPT dla zabiegów kolonoskopii interwencyjnej, które nie zostały wycenione na rok 2015; jednak wszystkie te kody zostały wycenione na rok 2016 i są refundowane przez Medicare i prywatne plany ubezpieczeniowe., W przeglądzie z 2015 r.dokonano kilku wyjaśnień, w tym następujących:

• kolonoskopia nie jest już definiowana jako endoskopia poza zgięciem śledziony; aby uznać ją za kolonoskopię, badanie musi być wykonane na jelito ślepe (lub na zespolenie jelitowe, jeśli jelito ślepe zostało usunięte chirurgicznie).
• wszystkie zabiegi kolonoskopii obejmują teraz zapewnienie umiarkowanej sedacji.
• niekompletne kolonoskopie nieosiągające zgięcia śledziony są zgłaszane jako elastyczne sigmoidoskopie.,
• niekompletne badania przesiewowe lub diagnostyczne kolonoskopie, które sięgają poza zgięcie śledziony, ale nie do jelita ślepego, są zgłaszane z modyfikatorem 53. Pozwala to w przyszłości zapłacić za powtórne badanie przed zwykłym interwałem przesiewowym.
• kolonoskopie terapeutyczne, które są niekompletne (zakres nie dociera do jelita ślepego podczas procedury terapeutycznej) są zgłaszane z modyfikatorem 52.

należy pamiętać, że kody zgłaszania tych procedur różnią się między Medicare i innymi płatnikami. Dla płatników spoza Medicare, użyj konwencji CPT., Kody kolonoskopii są wymienione w sekcji trawiennej CPT, kody 45378-45398 (lub kody 44388-44408, jeśli wykonywane przez stomę, a nie odbytu). Kod CPT 45378 to kod podstawowy dla kolonoskopii bez biopsji lub innych interwencji. Obejmuje szczotkowanie lub mycie, jeśli są wykonywane.

jeśli procedura jest egzaminem przesiewowym, dopisuje się modyfikator 33 (usługa prewencyjna). Wskazuje to płatnikom, że procedura powinna zostać zwrócona bez względu na koszty poniesione przez pacjenta lub podlegające odliczeniu., Modyfikator ten może być również dołączony do kolonoskopii terapeutycznej, takiej jak 45385 (kolonoskopia, z usunięciem guza, polipa lub innej zmiany techniką werbla). Używając tego modyfikatora i odpowiednich kodów diagnostycznych, endoskopista informuje płatnika, że procedura diagnostyczna jest wykonywana na potrzeby badań przesiewowych.

wartość bazowa kodu nie podlega opłacie, ale pacjent może być zobowiązany do zwrotu opłaty za dodatkową opłatą procedury terapeutycznej.

Medicare wykorzystuje kody Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) do badań przesiewowych., W przypadku pacjentów o typowym ryzyku procedura przesiewowa jest zgłaszana z kodem HCPCS G0121; w przypadku pacjentów O WYSOKIM RYZYKU jest zgłaszana z kodem HCPCS G0105. Medicare ma oddzielny modyfikator do sytuacji, w których polipy są znalezione i usunięte podczas kolonoskopii przesiewowej. W takich przypadkach używany jest poprawny kod CPT (na przykład 45385), ale z modyfikatorem PT. Polityka refundacyjna Medicare dla tego typu spraw jest taka sama jak dla innych płatników, różni się tylko kodowaniem., Każdy endoskopista powinien sprawdzić polisy swoich dostawców ubezpieczeń, aby mieć pewność, który system jest używany, zwłaszcza w przypadku planów Medicare Advantage oferowanych przez ubezpieczycieli komercyjnych.

w 2015 roku, Medicare stwierdził również, że dla pacjentów poddawanych kolonoskopii przesiewowej z sedacją zapewnioną przez anestezjologa, copayment i odliczenia nie będą miały zastosowania do oddzielnej opłaty za znieczulenie.,

problemy refundacyjne

wszystkie procedury endoskopowe mają wartość podstawową dla procedury diagnostycznej i dodatkowe dodatkowe jednostki wartości względnej pracy (wRVUs) dla dodatkowych procedur diagnostycznych lub terapeutycznych, takich jak biopsja, polipektomia w sidle, umieszczenie stentu i tak dalej. Te przyrosty są spójne wśród różnych rodzin endoskopowych (esophagogastroduodenoscopy, sigmoidoscopy i kolonoskopia)., Gdy wiele procedur, takich jak Werble polipektomii jednej zmiany i biopsji polipektomii drugiej, są wykonywane w tym samym ustawieniu, całkowity wRVU będzie podstawą wRVU i suma przyrostowych wartości dodatkowych. Na przykład podstawą wRVU dla kolonoskopii diagnostycznej (kod CPT 45378) jest 3.36. Przyrostowy wRVU zimnej biopsji wynosi 1,02, więc całkowity wRVU kolonoskopii z zimną biopsją kleszczami wynosi 4,38.

Refundacja wszystkich zabiegów kolonoskopii znacznie spadła w 2016 r., Spadek ten nie był wiadomością dla osób zaangażowanych w American Medical Association (AMA) lub rządowego procesu wyceny; to było nadchodzące od 2011 roku. Przyczyny tej redukcji oraz prace za kulisami nad tym jednym zagadnieniem w znacznym stopniu ilustrują proces kodowania i wyceny usług medycznych. Od kilku lat powszechnie uznaje się, że kolonoskopia jest coraz częściej wykonywana przy obecności dostawcy znieczulenia., Najbardziej elastyczne procedury endoskopowe zostały pierwotnie opisane i cenione z włączeniem świadomej sedacji, termin, który stał się przestarzały i został zastąpiony takimi zwrotami jak lekka sedacja, umiarkowana sedacja i głęboka sedacja lub znieczulenie ogólne.

wprowadzenie propofolu jako środka uspokajającego zmieniło podejście do sedacji zabiegowej. Badania wykazały, że rzeczywisty czas zabiegu był znacznie krótszy niż czas, na którym opierały się względne wartości endoskopii., Część z tych danych, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) polecił Ama / Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC) do przeglądu wszystkich kodów endoskopii. RUC skierował cały zestaw kodów z powrotem do CPT, aby ponownie rozważyć kodeksy. Na okres trzech lat ponownie rozważono wszystkie kody rozpoczynające się endoskopią górną i enteroskopią oraz stworzono nowy zestaw kodów. Kody kolonoskopii zostały zakończone ostatecznie, w czasie wyceny dla ostatecznej reguły z 2015 roku z CMS.,

proces wyceny endoskopii, a zwłaszcza kolonoskopii, był przedmiotem dyskusji na posiedzeniu RUC. Towarzystwa specjalizujące się w gastroenterologii (GI), które wyceniły nowe kody za pomocą procesu badania RUC, zaproponowały niewielkie obniżenie wartości. RUC jako całość jednak nie zgodził się i przypisał redukcję wartości między 4 A 23 proc., Przed ostateczną regułą z 2015 r. gi societies, wraz z American College of Surgeons, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons oraz American Society of Colon and Rectal Surgeons, odwołały się bezpośrednio do CMS, co spowodowało dodatkowe roczne opóźnienie w aktualizacji wyceny. CMS ostatecznie zgodził się jednak z wyceną RUC i przyjął nowe wartości na 2016 r. W rezultacie wRVUs do diagnostycznej kolonoskopii, kod CPT 45378, zmniejszył się o 9 procent, z 3,69 do 3,36.

zestaw kodów kolonoskopii zawiera nadal umiarkowane uspokojenie., Dlatego endoskopista nie może zgłosić dodatkowego kodu do nadzoru umiarkowanej sedacji (99143-99150) lub znieczulenia (00740 lub 00810). Drugi lekarz, inny niż ten wykonujący zabieg, może zgłosić kody umiarkowanej sedacji lub znieczulenia, jeśli on lub ona świadczy tę usługę.

w tej chwili endoskopista nie ma obowiązku zgłaszania w tej sytuacji obniżonej usługi (modyfikator 52). Jednak ta polityka może ulec zmianie w przyszłości lub może nastąpić dalsza dewaluacja podstawowych procedur endoskopowych, jeśli praca sedacji zostanie usunięta z obecnej wyceny.,

przykładowy przypadek

50-letni pacjent bez rodziny lub osobistej historii przychodzi do kolonoskopii przesiewowej, w którym znajdują się trzy polipy: polip 10 mm jest usuwany z jelita ślepego techniką snare po wstrzyknięciu soli fizjologicznej w celu „podniesienia” polipa, polip 5 mm jest usuwany z okrężnicy zstępującej przez zimne kleszcze biopsyjne, a polip 5 mm jest usuwany z odbytnicy przez zimne kleszcze biopsyjne. Zabieg wykonywany jest z certyfikowanym zarejestrowanym pielęgniarzem anestezjologiem (CRNA) zapewniającym umiarkowaną sedację.

• Z12.,11: spotkanie w celu przeprowadzenia badań przesiewowych w kierunku złośliwego nowotworu okrężnicy (Uwaga: ważne jest, aby Kod Z był wymieniony jako pierwszy)
• D12.0: łagodny nowotwór jelita ślepego
• D12.4: łagodny nowotwór okrężnicy zstępującej
• D12.8: łagodny nowotwór odbytnicy

procedury

• 45385-33: kolonoskopia z polipektomią werbelkową; modyfikator wskazujący prewencyjną procedurę przesiewową.
• 45380-59: kolonoskopia z biopsją, pojedyncza lub wielokrotna; modyfikator wskazujący różne procedury. Uwaga: zgłoś tylko raz, nawet jeśli wiele polipów zostanie usuniętych tą samą techniką.,
• 45381-51: kolonoskopia z wstrzyknięciem podśluzówkowym (dowolną substancją); modyfikator wskazujący wiele procedur w tym samym ustawieniu.
• Crna donosi 99149-33: umiarkowane usługi sedacji, świadczone przez lekarza innego niż lekarz wykonujący usługę diagnostyczną; modyfikator wskazujący prewencyjną procedurę przesiewową.

Refundacja

• endoskopowi zostanie zwrócona kwota 4,67 wRVU za kolonoskopię z snare + 0,3 wRVU za wstrzyknięcie podśluzówkowe + 1,02 wRVU za polipektomię biopsji, łącznie 5,99 wRVU., Całkowity zwrot obejmuje również RVU kosztów praktyki i RVU odpowiedzialności; suma jest pomnożona przez współczynnik przeliczeniowy określony przez płatnika.
• CRNA zostanie zwrócona według stawki określonej przez płatnika, ponieważ umiarkowanej sedacji nie przypisano wartości względnej.
• pacjent byłby zwolniony z kopay za wartość kolonoskopii przesiewowej (3,36 wRVU) i sedacji. Pacjent byłby odpowiedzialny za copay na dodatkowe 2,63 wRVU z procedur terapeutycznych.