Ciąża pozamaciczna

w przypadku braku ciąży wewnątrzmacicznej (IUP) na USG, pomiar stężenia β-ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) może pomóc w rozpoznaniu. Uzasadnieniem jest to, że niski poziom β-hCG może wskazywać, że ciąża jest wewnątrzmaciczna, ale jeszcze zbyt mała, aby była widoczna na USG., Podczas gdy niektórzy lekarze uważają, że próg, w którym ciąża wewnątrzmaciczna powinna być widoczna na USG przezpochwowym, wynosi około 1500 mIU / ml β-hCG, przegląd w serii badań klinicznych JAMA Rational wykazał, że nie ma pojedynczego progu dla β-ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, który potwierdza ciążę pozamaciczną. Zamiast tego najlepszym testem u kobiety w ciąży jest USG przezpochwowe o wysokiej rozdzielczości. Obecność masy przydechowej przy braku ciąży wewnątrzmacicznej w USG przezpochwowym zwiększa prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej 100-krotnie (LR+ 111)., W przypadku braku nieprawidłowości w USG przezpochwowym prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej zmniejsza się (LR – 0,12). Pusta macica o stężeniu wyższym niż 1500 mIU / ml może być dowodem ciąży pozamacicznej, ale może również być zgodna z ciążą wewnątrzmaciczną, która jest po prostu zbyt mała, aby mogła być widoczna na USG. Jeśli diagnoza jest niepewna, może być konieczne odczekać kilka dni i powtórzyć badanie krwi. Można to zrobić, mierząc poziom β-hCG około 48 godzin później i powtarzając USG., Wskaźniki hCG w surowicy i modele regresji logistycznej wydają się być lepsze niż absolutny pojedynczy poziom hCG w surowicy. Jeśli β-hCG padnie na powtórne badanie, zdecydowanie sugeruje to samoistne poronienie lub pęknięcie. Spadek hCG w surowicy w ciągu 48 godzin można zmierzyć jako współczynnik hCG, który jest obliczany jako: h C G r A T I O = h C G A T 48 h h C G A T 0 h {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~at~48h}{hCG~at~0h}}}

Współczynnik hCG wynoszący 0,87, czyli spadek hCG o 13% w ciągu 48 godzin, ma czułość 93% i 13% w ciągu 48 godzin.swoistość 97% dla przewidywania nieudanej ciąży o nieznanej lokalizacji (pul)., W większości przypadków ciąży pozamacicznej poziom hCG w surowicy będzie wzrastał wolniej niż oczekiwano w przypadku IUP (to jest nieoptymalny wzrost) lub zmniejszał się wolniej niż oczekiwano w przypadku niepowodzenia PUL. Jednak do 20% przypadków ciąży pozamacicznej ma podwojenie hCG w surowicy, podobnie jak w IUP, a około 10% przypadków EP mają wzorce hCG podobne do niepowodzenia PUL.

Inne metodyedytuj

bezpośrednie zbadanieedytuj

można również wykonać laparoskopię lub laparotomię w celu wizualnego potwierdzenia ciąży pozamacicznej., Jest to zazwyczaj zarezerwowane dla kobiet z objawami ostrego brzucha i wstrząsu hipowolemicznego. Często, jeśli wystąpi aborcja jajowodów lub pęknięcie jajowodów, trudno jest znaleźć tkankę ciążową. Laparoskopia w bardzo wczesnej ciąży pozamacicznej rzadko wykazuje prawidłowy wygląd jajowodu.

Culdocentesis

Culdocentesis, w którym pobierany jest płyn z przestrzeni oddzielającej pochwę i odbytnicę, jest rzadziej wykonywanym badaniem, które może być używane do poszukiwania krwawienia wewnętrznego., W tym teście igła jest wprowadzana do przestrzeni na samym szczycie pochwy, za macicą i przed odbytnicą. Znaleziona krew lub płyn mogły pochodzić z pękniętej ciąży pozamacicznej.

poziom progesteronu

poziom progesteronu poniżej 20 nmol/l ma wysoką wartość prognostyczną w przypadku niepowodzenia ciąż, podczas gdy poziom powyżej 25 nmol/l może przewidywać trwałą ciążę, a poziom powyżej 60 nmol / l jest zdecydowanie taki. Może to pomóc w identyfikacji niepowodzenia PUL, które są na niskim poziomie ryzyka i tym samym wymaga mniej obserwacji., Hamowanie a może być również przydatne do przewidywania spontanicznego ustąpienia PUL, ale nie jest tak dobre jak progesteron w tym celu.

modele Matematyczneedytuj

istnieją różne modele matematyczne, takie jak modele regresji logistycznej i sieci bayesowskie, do przewidywania wyników PUL na podstawie wielu parametrów. Modele matematyczne mają również na celu identyfikację pulsów o niskim ryzyku, czyli porażek pulsów i IUPs.,

dylatacja i kirettageedit

dylatacja i kirettage (D&C) jest czasami używany do diagnozowania lokalizacji ciąży w celu rozróżnienia między EP i nieżywotną IUP w sytuacjach, w których można wykluczyć wykonalną IUP. Szczególne wskazania do tej procedury obejmują jedną z następujących czynności:

• brak widocznego IUP w ultrasonografii przezpochwowej przy stężeniu hCG w surowicy powyżej 2000 mIU/ml.
• nieprawidłowy wzrost poziomu hCG. Wzrost o 35% W ciągu 48 godzin jest proponowany jako minimalny wzrost zgodny z żywotną ciążą wewnątrzmaciczną.,
• nieprawidłowy spadek poziomu hCG, taki jak zdefiniowany jako jeden z mniej niż 20% w ciągu dwóch dni.

Klasyfikacjaedytuj

ciąża Jajowodowaedytuj

zdecydowana większość ciąż pozamacicznych wszczepia się w jajowód. Ciąże mogą rosnąć w końcu fimbrialnym( 5% wszystkich ciąż pozamacicznych), odcinku ampullary (80%), przesmyku (12%) oraz rogowej i śródmiąższowej części rurki (2%)., Śmiertelność ciąży jajowodów w przesmyku lub w obrębie macicy (ciąża śródmiąższowa) jest wyższa, ponieważ zwiększa się unaczynienie, które może spowodować bardziej prawdopodobne nagłe poważne krwawienie wewnętrzne. Przegląd opublikowany w 2010 roku potwierdza hipotezę, że ciąża pozamaciczna jajowodów jest spowodowana połączeniem zatrzymania zarodka w jajowodzie z powodu upośledzonego transportu zarodka i jajowodów oraz zmian w środowisku jajowodów pozwalających na wczesną implantację.,

ciąża pozamacicznaedytuj

dwa procent ciąż pozamacicznych występuje w jajniku, szyjce macicy lub w jamie brzusznej. Przezpochwowe badanie USG jest zwykle w stanie wykryć ciążę szyjki macicy. Ciąża jajnikowa odróżnia się od ciąży jajowodowej według kryteriów Spiegelberga.

podczas gdy płód w ciąży pozamacicznej zazwyczaj nie jest zdolny do życia, bardzo rzadko, żywe dziecko zostało odebrane z ciąży brzusznej. W takiej sytuacji łożysko siedzi na narządach jamy brzusznej lub otrzewnej i znajduje wystarczające ukrwienie., Jest to na ogół jelita lub krezka, ale inne miejsca, takie jak nerki (nerki), wątroby lub wątroby (wątroby) tętnicy lub nawet aorty zostały opisane. Sporadycznie opisywano wsparcie dla bliskiej żywotności, ale nawet w krajach Trzeciego Świata diagnoza jest najczęściej stawiana w 16-20 tygodniu ciąży. Taki płód musiałby być dostarczony przez laparotomię. Zachorowalność i śmiertelność matek z powodu ciąży pozamacicznej są wysokie, ponieważ próby usunięcia łożyska z narządów, do których jest przymocowane, zwykle prowadzą do niekontrolowanego krwawienia z miejsca przywiązania., Jeśli narząd, do którego jest przymocowane łożysko, jest usuwalny, taki jak odcinek jelita, to łożysko powinno być usunięte razem z tym narządem. Jest to tak rzadkie zjawisko, że prawdziwe dane są niedostępne i należy polegać na anegdotycznych raportach. Jednak zdecydowana większość ciąż brzusznych wymaga interwencji na długo przed żywotnością płodu ze względu na ryzyko krwawienia.

wraz ze wzrostem liczby wykonywanych cięć cesarskich na całym świecie, ciąże pozamaciczne (CSP) są rzadkością, ale stają się coraz częstsze., Częstość występowania CSP nie jest dobrze znana, jednak istnieją szacunki oparte na różnych populacjach 1: 1800-1:2216. CSP charakteryzują się nieprawidłowym implantacji do blizny z poprzedniego cięcia cesarskiego, i dozwolone kontynuować może powodować poważne powikłania, takie jak pęknięcie macicy i krwotok. Pacjenci z CSP zazwyczaj występują bez objawów, jednak objawy mogą obejmować krwawienie z pochwy, które może lub nie może być związane z bólem., Diagnoza CSP jest dokonywana za pomocą ultradźwięków i cztery cechy są notowane: (1) pusta jama macicy z jasnym hiperechoicznym paskiem endometrium (2) pusty kanał szyjki macicy (3) Masa wewnątrzmaciczna w przedniej części przesmyku macicy, i (4) brak przedniej warstwy mięśni macicy, i/lub brak lub przerzedzenie między pęcherzem a workiem ciążowym, mierzące mniej niż 5 mm., Biorąc pod uwagę rzadkość diagnozy, opcje leczenia wydają się być opisane w raportach przypadków i serii, począwszy od medycznych z metotreksatem lub KCl chirurgiczne z rozszerzania i łyżeczkowania, macicy klina resekcji lub histerektomii. Opisano również technikę cewnika z podwójnym balonem, pozwalającą na zachowanie macicy. Ryzyko nawrotu CSP nie jest znane i zaleca się wczesne badanie USG w następnej ciąży.

ciąża Heterotopowaedytuj

w rzadkich przypadkach ciąży pozamacicznej mogą istnieć dwa zapłodnione jaja, jedno poza macicą, a drugie wewnątrz., To się nazywa ciąża heterotopowa. Często ciąża wewnątrzmaciczna jest odkrywana później niż pozamaciczna, głównie ze względu na bolesny, awaryjny charakter ciąż pozamacicznych. Ponieważ ciąża pozamaciczna jest zwykle wykrywana i usuwana bardzo wcześnie w ciąży, USG może nie wykryć dodatkowej ciąży wewnątrz macicy. Gdy poziom hCG nadal rośnie po usunięciu ciąży pozamacicznej, istnieje szansa, że ciąża wewnątrz macicy jest nadal wykonalna. Zwykle jest to wykrywane za pomocą ultradźwięków.,

chociaż rzadko, ciąża heterotopowa staje się coraz częstsza, prawdopodobnie z powodu zwiększonego stosowania IVF. Wskaźnik przeżycia płodu macicznego w ciąży heterotopowej wynosi około 70%.

uporczywa ciąża pozamacicznaedytuj

uporczywa ciąża pozamaciczna oznacza kontynuację wzrostu trofoblastycznego po interwencji chirurgicznej w celu usunięcia ciąży pozamacicznej., Po zachowawczej procedurze, która próbuje zachować dotknięte jajowodu, takich jak salpingotomia, w około 15-20% główna część wzrostu pozamacicznego mogła zostać usunięta, ale niektóre tkanki trofoblastyczne, być może głęboko osadzone, uniknął usunięcia i nadal rośnie, generując nowy wzrost poziomu hCG. Po tygodniach może to prowadzić do nowych objawów klinicznych, w tym krwawienia. Z tego powodu stężenie hCG może być monitorowane po usunięciu ciąży pozamacicznej, aby zapewnić ich spadek, również metotreksat może być podawany w czasie zabiegu profilaktycznie.,

ciąża o nieznanej lokalizacjiedytuj

ciąża o nieznanej lokalizacji (Pul) to termin stosowany w przypadku ciąży, w której uzyskano pozytywny wynik testu ciążowego, ale nie wykazano ciąży za pomocą ultrasonografii przezpochwowej. Wyspecjalizowane oddziały wczesnej ciąży oszacowały, że między 8% a 10% kobiet uczestniczących w badaniu ultrasonograficznym we wczesnej ciąży zostanie sklasyfikowanych jako posiadające PUL. Prawdziwą naturą ciąży może być trwająca trwająca ciąża wewnątrzmaciczna, ciąża nieudana, ciąża pozamaciczna lub rzadko utrzymująca się PUL.,

ze względu na częste niejednoznaczność badań ultrasonograficznych proponuje się następującą klasyfikację:

Stan	kryteria
	określona ciąża pozamaciczna z żółtkiem worek lub zarodek (z lub bez aktywności serca).
ciąża o nieznanej lokalizacji – prawdopodobna ciąża pozamaciczna	niejednorodna masa adnexalna lub struktura pozamaciczna.,
„prawdziwa” ciąża o nieznanej lokalizacji	brak oznak ciąży wewnątrzmacicznej ani pozmacicznej w USG przezpochwowym.
ciąża o nieznanej lokalizacji – prawdopodobna ciąża wewnątrzmaciczna	wewnątrzmaciczna struktura worka ciążowego.
określona ciąża wewnątrzmaciczna	wewnątrzmaciczny worek ciążowy z workiem żółtkowym lub zarodkiem (z aktywnością serca lub bez).

u kobiet w ciąży o nieznanej lokalizacji między 6% a 20% mA ciążę pozamaciczną., W przypadku ciąży o nieznanym położeniu i ciężkich krwawień w wywiadzie, szacuje się, że około 6% ma ciążę pozamaciczną. Pomiędzy 30% a 47% kobiet w ciąży o nieznanej lokalizacji jest ostatecznie zdiagnozowana z trwającą ciążą wewnątrzmaciczną, z czego większość (50-70%) okaże się, że ciąża nie powiodła się, gdy lokalizacja nigdy nie jest potwierdzona.