Phosphatbinder: Halten Sie das Kalzium?

Mehrere retrospektive Studien großer Datenbanken haben gezeigt, dass die meisten Dialysepatienten erhöhte Serumphosphorspiegel aufweisen und dass diese Erhöhung unabhängig von einer Vielzahl relevanter Variablen das Überleben der Patienten beeinträchtigt (1,2). Obwohl es keine Daten gibt, die belegen, dass eine Verringerung des Serumphosphors das Überleben verbessert, kann ein umsichtiger Arzt diese zwingenden epidemiologischen Beweise nicht zurückweisen und wird sich bemühen, den Serumphosphor bei Dialysepatienten zu senken., Obwohl die Richtlinien der Nierenerkrankungs-Qualitätsinitiative zeigen, dass ein Serumphosphorwert, der die Obergrenze des Normalwerts überschreitet, für Dialysepatienten akzeptabel ist (3), deuten neuere Daten darauf hin, dass wir einen Phosphorspiegel innerhalb des normalen Laborbereichs anstreben sollten (4).

Phosphor ist in unserer täglichen Ernährung allgegenwärtig und seine Absorption ist schlecht reguliert. Wir nehmen weiterhin ungefähr 60 bis 70% Phosphor aus der Nahrung auf, unabhängig von körperlichen Bedürfnissen oder Nierenfunktion (5)., Wenn unsere Nierenausscheidungskapazität abnimmt, führt eine unerbittliche Absorption in Verbindung mit einer gestörten Ausscheidung zu einer Phosphorretention. Die Dialyse entfernt effektiv einen einzigen Tag absorbierten Phosphor (6); Unsere Patienten erhalten im Allgemeinen nur 3 d/wk Dialyse, aber sie essen weiterhin an allen 7 Tagen., wir müssen zuerst den diätetischen Phosphor verringern, was zu einer geringeren Absorption führt und sich immer lohnt, aber begrenzt durch die Notwendigkeit, gleichzeitig ausreichend Protein bereitzustellen; zweitens hemmen Sie den Transport von intestinalem Phosphor, der zwar vielversprechend ist, aber den klinischen Bereich nicht erreicht hat; drittens verschreiben Sie eine häufigere Dialyse, die die Phosphorretention wirksam verhindert, aber für die Mehrheit der Patienten noch nicht praktikabel ist; und/oder viertens verringern Sie die Absorption durch Bindung von intestinalem Phosphor, was zu einer erhöhten Stuhlausscheidung führt, ein Ansatz, der bei der überwiegenden Mehrheit der Dialysepatienten verwendet wird.,

Wie sollen wir dann Darmphosphor bei Dialysepatienten binden? Das ideale Mittel sollte selektiv und irreversibel große Mengen Phosphor binden, nur wenige relativ kleine Pillen benötigen, keine Absorption oder Toxizität aufweisen und kostengünstig sein. Keines der derzeit vermarkteten Phosphorbindemittel erfüllt diese Parameter vollständig. Aufgrund der Toxizität haben wir Aluminium als Bindemittel effektiv eliminiert., Wir haben calciumhaltige Mittel-Calciumcarbonat und Calciumacetat—und nicht calciumhaltige Mittel—Sevelamerhydrochlorid und Lanthancarbonat–und andere wie Eisen und Magnesium, die selten verwendet werden.

Die aktuelle Kontroverse dreht sich nicht um die Notwendigkeit, Phosphor zu binden, für die breite Zustimmung besteht, sondern um den Beitrag von elementarem Kalzium in kalziumhaltigen Phosphorbindemitteln, falls vorhanden, zur Gefäßverkalkung und zum Tod., Moe und Chertow (7) argumentieren, dass Phosphor ein urämisches Toxin ist; dass der Serumcalciumspiegel das Kalziumgleichgewicht nicht widerspiegelt; dass die Gefäßverkalkung ein zellvermittelter Prozess ist, der durch Hyperphosphatämie und übermäßige Kalziumbelastung beschleunigt wird; und dass in prospektiven, randomisierten Studien calciumbasierte Phosphorbinder zu einer erhöhten arteriellen Verkalkung führen, während das nicht auf Kalzium basierende Phosphatbinder Sevelamer dies nicht tut., Friedman (8) argumentiert, dass die klinischen Studien, die Sevelamer begünstigen, fehlerhaft sind, dass der Nachweis, dass die orale Kalziumaufnahme die Gefäß-und/oder Herzverkalkung moduliert, schwach ist, dass klinische Studien die Sicherheit und Wirksamkeit der kalziumbasierten Phosphatbinder verstärken und dass Sevelamer übermäßig teuer ist.

Wenn bei erwachsenen, nichtschwangeren Menschen die Netto-Calciumabsorption die Kalziumausscheidung im Urin übersteigt, muss Kalzium zurückgehalten werden (5)., Dialysepatienten absorbieren ungefähr 20% des Kalziums in der Nahrung, das mit exogen verabreichtem Vitamin D3 zunimmt, und haben im Wesentlichen keine Kalziumausscheidung im Urin, obwohl es kleine extrarenale Verluste gibt (9). Wenn die Dialysebehandlung selbst zu keinem Netto-Kalziumfluss führt, muss jedes absorbierte Kalzium zurückgehalten werden. Sobald die Kalziumspeicher der Knochen voll sind, muss sich überschüssiges Kalzium mit Phosphor als bevorzugtem Anion an extraossären Stellen ansammeln, was möglicherweise nachteilige Folgen haben kann. In der Tat haben wiederholte Studien eine übermäßige Kalziumablagerung bei Dialysepatienten gezeigt (10,11)., Erhöhter Serumphosphor, der das Potenzial hat, glatte Gefäßmuskelzellen in kollagensekretierende Osteoblasten (12) umzuwandeln und sich mit normalem oder möglicherweise erhöhtem Serumkalzium zu verbinden, führt ausnahmslos zu einem erhöhten Calcium × Phosphor-Produkt. Das erhöhte Produkt erhöht die Übersättigung für Calciumphosphor-Festphasen, was möglicherweise zu überwältigenden Verkalkungshemmern (13,14) führt und zur Ablagerung von Kalzium und Phosphor auf dieser extraossären Kollagenmatrix führt. Sobald die anfängliche feste Phase gebildet ist, begünstigt die Thermodynamik ein schnelles Kristallwachstum., Diese Analyse spricht sich gegen die Zugabe von oralem Kalzium aus, insbesondere wenn es mit Vitamin D3, dem wichtigsten Hormonregulator der Calcium-und Phosphoraufnahme, verabreicht wird (5).

Man sollte immer hypothetische Argumente mit Fakten unterstützen. Zwei sorgfältig durchgeführte, randomisierte, prospektive Studien zeigten, dass die Verwendung des nicht calciumhaltigen Phosphatbinders sevelamer das Fortschreiten der Gefäßverkalkung im Vergleich zu calciumhaltigen Phosphatbindern abschwächte (15,16)., Keine Studie konnte Unterschiede in der Mortalität nachweisen oder war immun gegen nachdenkliche Kritik; Das Gegenteil, dass calciumhaltige Phosphatbinder das Fortschreiten der Verkalkung im Vergleich zu nicht calciumhaltigen Bindemitteln verzögern, muss noch vorgelegt werden.

Was hindert Nephrologen also daran, Sevelamer oder vielleicht das andere nicht calciumhaltige Phosphatbindemittel Lanthan ausschließlich zu verwenden?, Die negativen für Sevelamer sind das Risiko für Azidose und die große Pillenbelastung, das Negative für Lanthan ist das Risiko, dass das Lanthan toxisch ist, und das Negative für beide sind die Kosten. Die Bicarbonatkonzentrationen sind bei mit Sevelamer behandelten Patienten leicht, aber signifikant niedriger (15), und Lanthan sammelt sich in urämischem Rattenknochen und Leber an (17,18), obwohl es keine nachteiligen Auswirkungen auf die Patientenergebnisse gab. Niedrigere Kosten bleiben eine zwingende Kraft für die Verwendung der calciumhaltigen Phosphatbinder (8).,

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung sollte ein wichtiges therapeutisches Ziel die Normalisierung des Serumphosphors sein, und es ist wahrscheinlich besser, den Phosphor mit dem Bindemittel zu senken, das sich der Patient leisten kann. Wenn jedoch Kosten durch Versicherungen oder andere Programme toleriert oder gemildert werden können, scheint die Verwendung eines nicht calciumhaltigen Bindemittels, insbesondere Sevelamer, wie es in den prospektiven Studien verwendet wurde (15,16), vorzuziehen., Obwohl einige argumentiert haben, dass die Kosten für die Gesellschaft den Einsatz potenziell vorteilhafter Vermittlungen begrenzen sollten, sollten nur wenige Missionen für eine Nation wichtiger sein als die Gesundheit ihrer weniger glücklichen Bürger. Ärzte leisten einen Eid, um Patienten optimal zu versorgen, nicht um Budgets auszugleichen.

Ärzte müssen handeln, bevor sie den Nutzen der gut durchdachten klinischen Studien haben, die eine Verringerung der Mortalität zeigen, in einer Weise, die sie vernünftigerweise bestimmen, ist im besten Interesse ihrer Patienten., Das Sprichwort lautet: „Zuerst keinen Schaden anrichten“; In diesem Fall scheint die Normalisierung des Serumphosphors bei Dialysepatienten ohne Zugabe von Kalzium am vorsichtigsten zu sein.

• Copyright © 2006 by the American Society of Nephrology