Nebenniereninsuffizienz

Sind Sie sicher, dass der Patient Nebenniereninsuffizienz hat?

Symptome

Nebenniereninsuffizienz kann entweder als akute Krise mit Gefäßkollaps oder als chronische Insuffizienz auftreten, die eine viel dunklere Symptomologie aufweist. Nebenniereninsuffizienz ist entweder auf primäres Nebenniereninsuffizienz oder sekundär auf Hypothalamus/ Hypophysenerkrankungen zurückzuführen. Angeborene Nebennierenhyperplasie aufgrund von 21-Hydroxylase-Mangel verursacht 80% der Nebenniereninsuffizienz bei Säuglingen. Diagnose der zugrunde liegenden Ursache (z., assoziierte Autoimmunerkrankungen, neurologische Merkmale der Adrenoleukodystrophie oder Störungen, die zu einer Nebenniereninfiltration führen können) sollten einen validierten Assay von Autoantikörpern gegen 21-Hydroxylase umfassen. CYP21A2-Autoantikörper können sich mehrere Jahre entwickeln, bevor Patienten biochemische und klinische Beweise für primäre Nebenniereninsuffizienz aufweisen, und 30% der Patienten, die innerhalb von 2 Jahren positive Fortschritte auf primäre Nebenniereninsuffizienz testen. Wenn Patienten CYP21A2 Autoantikörper-negativ sind, empfiehlt die Richtlinie eine Computertomographie (CT) der Nebennieren., Dieser Test kann Infektionskrankheiten wie Tuberkulose oder Tumoren aufdecken.

Wenn der Patient eine akute Nebenniereninsuffizienz hat, ist der Gefäßkollaps oft das erste Anzeichen und die Präsentation kann postoperativ, in der Notaufnahme oder nach mehreren Traumata erfolgen. Dieser Komplex ist mit Benommenheit, Schwindel und Schwäche oder Koma und Verstopfung verbunden. Kopfschmerzen sind selten, können aber das erste Anzeichen für Hypophysenapoplexie und sekundäre Nebenniereninsuffizienz sein.,

Bei Verdacht auf chronische Nebenniereninsuffizienz ambulant sind die Symptome oft vage und bestehen häufig aus Gewichtsverlust, Müdigkeit, Magen-Darm-Schmerzen, die diffus oder epigastrisch sein können, Gewichtsverlust, Salzsucht und Leiden.

Zeichen

• Niedriger Blutdruck (akut und chronisch), besonders orthostatischer Natur, manchmal schwer (akut).

• Hyperpigmentierung (primäre Nebenniereninsuffizienz) ist häufig, aber nicht diagnostisch, epigastrische Empfindlichkeit ist häufig.,

• Bei der Einstellung der vorherigen exogenen Glukokortikoid-Anwendung mit schnellem Entzug können Anzeichen von überschüssigen Glukokortikoiden oder Cushing-Syndrom mit akutem Entzug auftreten.

Wichtige Laborergebnisse

• Unangemessen niedriges Serumcortisol besonders AM (0600-0800hr), Cortisol weniger als 5 mcg/dl unterstützend für die Diagnose, insbesondere auf der Intensivstation/CCU-Einstellung.,

• ACTH-Spiegel hoch (Werte größer als 200 pg/ml) unterstützt primäre Nebenniereninsuffizienz; niedriger oder normaler ACTH (normaler Bereich: 20-50 pg/ml) mit niedriger AM – Cortisol-sekundärer Nebenniereninsuffizienz.

• Der kurze Corticotropintest (250 mcg) bleibt der Goldstandard für die Diagnosestellung. Wenn ein kurzer Corticotropin-Test nicht möglich ist, sollten Kliniker zunächst den ACTH-und Cortisolspiegel im Plasma am Morgen messen., Ein Plasma-ACTH, der größer als das Doppelte der oberen Grenze des Referenzbereichs ist, stimmt mit der primären Nebenniereninsuffizienz überein

Häufig sind zusätzliche Tests erforderlich, um die Diagnose zu stellen, einschließlich:

• ACTH-Stimulationstest (obligatorisch zu einem bestimmten Zeitpunkt): 250ug synthetisches ACTH (Cosyntropin) entweder IV oder sc; Cortisol zu Studienbeginn (AM vorzuziehen), 30 und 60 Minuten nach der Injektion: Ein Wert, der zu beiden letztgenannten Zeitpunkten größer als 18-20 mcg/dl ist, schließt Nebenniereninsuffizienz und die meisten Fälle von sekundärer Nebenniereninsuffizienz.,

• Niedriges Serumnatrium (primär und sekundär), hohes Kalium (primär), erhöhtes BUN und Kreatinin (primär und sekundär), erhöhte Eosinophilie (primär), niedrige Serumosmolalität (sekundär), erhöhtes Serumrenin (primär), niedriges Serumaldosteron, Unfähigkeit, Urin zu konzentrieren, hoher ADH-Spiegel.

Was könnte der Patient noch haben?

Bei akuter Nebenniereninsuffizienz kann der Gefäßkollaps auf akute Blutungen, ZNS-Erkrankungen, abdominale Katastrophen, multiple Traumata, Sepsis oder andere Zustände zurückzuführen sein., Akute Nebenniereninsuffizienz kann jedem dieser anderen vaskulären Ereignisse sowie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Sepsis überlagert werden.

Chronische Nebenniereninsuffizienz kann sich als eine Reihe von Zuständen im Zusammenhang mit Gewichtsverlust ausgeben, einschließlich Malignität, Anorexia nervosa, Magengeschwür, Tuberkulose oder anderen granulomatösen Erkrankungen, HIV und anderen hämatologischen Erkrankungen als Malignität. Wie oben erwähnt, ist die kongenitale Nebennierenhyperplasie eine weitere mögliche chronische Ätiologie.,

Wichtige Labor-und Bildgebungstests

Der Schlüsseltest ist der ACTH-Stimulationstest, der praktisch alle Fälle von akuter und chronischer Insuffizienz erkennen würde. Gelegentlich kann eine sekundäre Insuffizienz aufgrund einer Hypophysenerkrankung, wie postchirurgische oder postpartale Blutungen, mit einem einzigen ACTH-Stimulationstest schwierig zu diagnostizieren sein. In dieser Situation kann orales Metapyron am Abend vor dem AM Cortisol verabreicht werden. Metapyron blockiert den letzten Schritt der Cortisolsynthese und sollte am nächsten Morgen zu einem Anstieg der ACTH führen.,

Bei akutem Gefäßkollaps bei Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz sollte sofort Blut für Cortisol, Renin, Aldosteron und ACTH entnommen und der Patient dann mit intravenösen Dexamethason-und Kochsalzlösung behandelt werden Infusionen. Sobald der Patient stabil ist, kann eine weitere Diagnostik durchgeführt werden, einschließlich eines Nebennieren-CT-Scans (siehe unten).

Andere Tests, die diagnostisch hilfreich sein können

Für die Ätiologie der Nebenniereninsuffizienz akute oder chronische mehrere andere Tests sind hilfreich., Die CT der Nebennieren wird feststellen, ob Verkalkungen aufgrund granulomatöser Erkrankungen (z. B. Tuberkulose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose) oder Nebennierenblutungen (aufgrund von Coumadin oder Heparin) oder metastatische Nebennierenerkrankungen (Lunge, Bauchspeicheldrüse, Brust, Dickdarm) vorliegen. Die meisten Fälle von Nebenniereninsuffizienz hängen mit Autoimmunursachen zusammen; Im Allgemeinen sind Antikörper gegen Nebennieren nicht hilfreich, es sei denn, sie verursachen multiple endokrine Defizite wie Hypoparathyreoidismus (niedrige Kalzium -) Hypothyreose (hohe TSH) oder Gonadenversagen (hohe LH/FSH).,

Management und Behandlung der Krankheit

Akute Nebenniereninsuffizienz erfordert einen schnellen Ersatz von Flüssigkeiten und Glukokortikoiden. 1-3 Liter 0,9% ige Kochsalzlösung oder 5% Dextrose in 0,9% iger Kochsalzlösung (zur Korrektur einer möglichen Hypoglykämie) sollten innerhalb der ersten 12-24 Stunden intravenös infundiert werden, basierend auf der Beurteilung des Volumenstatus und der Urinabgabe. Bei einem Patienten ohne vorherige Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz wird Dexamethason (4 mg intravenöser Bolus) bevorzugt, da es im Gegensatz zu Hydrocortison nicht in Serum-Cortisol-Assays gemessen wird.,

Hydrocortison 100 mg IV, das alle 4-6 Stunden verabreicht wird, kann anstelle von Dexamethason in Fällen verwendet werden, in denen die Diagnose bekannt ist. Glukokortikoide können über 3 Tage auf Erhaltungsdosen von 20 mg Hydrocortison in der a. m. und 10 mg in der p. m. oder 7,5 mg Prednison pro Tag reduziert werden. Hydrocortison wird wegen seiner Mineralocorticoid-Aktivität bevorzugt, wenn der Patient im Verdacht steht, eine primäre Nebenniereninsuffizienz zu haben.

Wenn der Patient primäre Nebenniereninsuffizienz Zugabe eines Mineralocorticoid ist bevorzugt Dosen von Glucocorticoid auf ein Minimum zu halten., Fludrocortison (flurinef, 0,1 mg pro Tag wird empfohlen). Bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz ist kein Mineralocorticoid indiziert, aber andere endokrine Störungen, die möglicherweise ersetzt werden müssen, wie Hypothyreose oder Hypoparathyreose, sollten beachtet werden. Adrenale Sexualsteroide wie DHEA und DHEA-S müssen normalerweise nicht ersetzt werden, obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass Frauen die Lebensqualität verbessert haben, wenn sie täglich 50 mg DHEA zusammen mit Hydrocortison und Flurinef erhalten.

Chronische Nebenniereninsuffizienz., Wie oben erwähnt, ist je nach Ätiologie und wenn es primär oder sekundär ist, kurz wirkendes Glukokortikoid mit oder ohne Mineralocorticoid indiziert. Langwirksame Glukokortikoide wie Dexamethason sind aufgrund langfristiger Nebenwirkungen für eine chronische Behandlung nicht indiziert. Die Richtlinie der Endocrine Society empfiehlt einmal täglich Fludrocortison (mit einer mittleren Dosis von 0,1 mg) und Hydrocortison (15-25 mg/Tag) oder Cortisonacetatersatz (20-35 mg/Tag) in 2 bis 3 Tagesdosen als bevorzugte Therapien. – Siehe mehr unter: http://www.hcplive.com/medical-news/endocrine-society-issues-new-guidelines-for-primary-adrenal-insufficiency/P-2#sthash.1tU3fh4o.dpuf

Monitoring Ersatz., Das übliche Ersatzschema bedeutet die niedrigstmögliche Glukokortikoiddosis, die eine gute Lebensqualität aufrechterhält. Die Überwachung des Mineralocorticoidmangels bei primärer Nebenniereninsuffizienz erfordert eine jährliche Überprüfung des Plasma-Renins. Hohe Reninspiegel (über 4ng/ml) weisen normalerweise auf einen Anstieg von Flurinef um bis zu 0,2 mg pro Tag hin.

Ersatz präoperativ oder bei akuten Erkrankungen. Die Regel von 3×3 (d. H. Dreimal die Ersatzdosis für 3 Tage) wird normalerweise vom Patienten für fieberhafte Erkrankungen oder kleinere chirurgische Eingriffe befolgt., Bei chirurgischen Eingriffen wird der Schweregrad der Operation berücksichtigt. Bei kleineren Eingriffen wie Herniorrhaphie wird eine Dosis, die Hydrocortison 25 mg entspricht, nur für den Tag der Operation vorgeschlagen, mit einer Rückkehr zur üblichen Ersatzdosis am zweiten Tag.

Bei mittelschweren Operationen (z. B. Cholezystektomie, Gelenkersatz) werden am Tag der Operation und am ersten postoperativen Tag geteilte intravenöse Dosen von 75 mg Hydrocortison mit einer Rückkehr zur üblichen Dosis am zweiten postoperativen Tag vorgeschlagen ., Eine tägliche Gesamtdosis von 100-150 mg Hydrocortison für größere chirurgische Eingriffe (z. B. Herzbypass) sollte 2-3 Tage lang in geteilten Dosen verabreicht werden, danach sollte die übliche Dosis verabreicht werden.