Innledning
Urticarial vaskulitt (UV) er en form for vaskulitt som påvirker de små blodkar og er preget av klinisk urticarial lesjoner og histologically av leukocytoclastic vaskulitt., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., UV er et viktig kriterium for hypocomplementemic urticarial vaskulitt syndrom (HUVS), en sjelden autoimmun sykdom med godt definerte anatomiske og kliniske kriterier som forekommer i 5% av pasienter med kronisk urticaria.2
UV er mer vanlig hos voksne enn hos barn (som er det sjelden) og dens forekomst topper i fjerde tiår av livet.2 Det er også mer vanlig i kvinner (60%-80% av tilfellene).,
Sine patogenesen er tenkt å være mediert av en type III overfølsomhetsreaksjon, med dannelse av immunkomplekser som kan være endogene (som følge av produksjon av immunglobulin G autoantistoffer) eller eksogene (indusert av legemidler eller visse virusinfeksjoner). Målet av disse autoantistoffer er funnet i C1q subunit av utfylle komponent C1. Mellom 30% og 75% av pasienter med UV har sirkulerende immunkomplekser, som aktiverer komplement-systemet via den klassiske veien.,
Klinisk, UV er preget av urticarial plaketter som varer over 24 timer og du vil løse forlater purpura eller hyperpigmentering; lesjoner kan også forårsake smerte eller brennende følelse. Pasienter kan utvikle angioødem, artralgi, abdominal eller brystsmerter, feber, lunge-eller nyresykdom, episcleritis, eller uveitt. Systemiske manifestasjoner er mer vanlig i hypocomplementemic UV, i former av UV forbundet med systemisk sykdom (SLE, blandet bindevev sykdom, revmatoid artritt, familiær Middelhavet familie feber, juvenil kronisk artritt, etc.), og i HUVS.,1,2
målet med denne studien var å beskrive de kliniske og histologic funksjoner av UV hos pasienter sett i dermatologi institutt for våre sykehus, og til å studere blod utfylle nivåer, tilstedeværelse av forbundet systemisk sykdom, og behandlinger som brukes.
Pasienter og MethodsPatients
Vi studerte pasienter med UV sett på dermatologi department of Hospital Universitario Virgen del Rocio i Sevilla, Spania mellom 1. januar 1998 til 31. desember, 2008; kriteriene for inklusjon var tilstedeværelsen av urticarial lesjoner med histologic funksjoner av leukocytoclastic vaskulitt.,
Metoder
Vi utført en retrospektiv, beskrivende studie av epidemiologiske og kliniske funksjoner av UV og behandlinger kan gis basert på informasjon innhentet fra pasienten kart-og laboratorie-og biopsi poster. Hypocomplementemia ble definert som C3 nivåer av mindre enn 90mg/dL (normalt, 90-80mg/dL), C4 nivåer av mindre enn 10 mg/dL (normalt, 10-40 mg/dL), og C1q nivåer av mindre enn 10 mg/dL (normalt, 10-25 mg/dL)., Studien variabler var alder, kjønn, kliniske kjennetegn, blod utfylle nivåer, antinukleære antistoffer (ANA) nivåer, tilstedeværelse av forbundet systemisk sykdom og behandling. En beskrivende analyse av studien variabler ble utført og kvalitative variabler ble rapportert om bruk av absolutte og relative frekvenser. Kvantitative variabler ble uttrykt som middelverdier (interkvartil avstand ). Fisher exact test ble brukt for å teste for signifikante forskjeller (P
.05) i kvalitative variabler mellom pasienter med vanlige og lave utfylle nivåer.,Resultater
Femten pasienter (60% kvinner og 40% menn) ble inkludert i studien. Median alder ved diagnose var 51 år (IQR, 23-56 år) og median varighet av sykdom var 24 måneder (IQR, 12-60 måneder). Tabell 1 oppsummerer pasientdata, utfylle nivåer, og forbundet systemisk sykdom.
– >
pasientdata, Blod Utfylle Nivåer, og Forbundet Systemiske Sykdommer hos Pasienter Med Urticarial Vaskulitt.,td>
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
Erythematous edematous lesjoner med purpuric grenser på toppen av armen.
lesjoner varte i over 24 timer i 14 pasienter (93%), inkludert alt 7 pasienter med lav utfylle nivåer. De forårsaket smerte eller brennende følelse i 2 pasienter (13%) og venstre gjenværende hyperpigmentering eller purpura på vedtak i 9 (60%) (Fig. 3).
– >
Gjenværende purpuric plaketter og erythematous, edematous lesjoner på beinet.,
I 2 tilfeller (13%), lesjoner ble ledsaget av angioødem. Tolv pasienter (80%) hadde 1 eller flere extracutaneous symptomer, er det mest vanlige som var artralgi og feber.
– >
Kliniske Funn Etter å Utfylle Nivåer.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
Alle 7 av pasienter med lav utfylle nivåer kvinner og 6 av dem (88%) hadde forbundet systemisk sykdom. Det 2 tilfeller av angioødem oppstått hos pasienter med hypocomplementemia; 1 hadde HUVS og den andre hadde blandet omkringliggende vev sykdom.
ANA positivitet ble observert i 5 pasienter (33%), som alle hadde en tilknyttet systemisk tilstand., De samme 5 pasienter hadde også lave utfylle nivåer, og viser en betydelig sammenheng mellom ANA positivitet og hypocomplementemia (P=.002).
Alle 15 pasienter hadde histologic funn forenlig med leukocytoclastic vaskulitt (Fig. 4).
Tre (37.5%) av 8 pasienter i som et direkte immunfluorescens-undersøkelse ble utført (53%) hadde et positivt resultat. Av disse er 2 hadde kornet forekomster av C3 i dermal-epidermal junction, i begge tilfeller assosiert med hypocomplementemia og systemisk sykdom (SLE i en sak og blandet det omkringliggende vev sykdom i den andre)., Den tredje pasienten hadde lineær IgM innskudd i dermal-epidermal junction. Direkte immunfluorescens var negativ i de resterende tilfellene som ble undersøkt.
Sju pasienter (46.66%) hadde UV-som den eneste manifestasjon av sykdommen og 8 (53%) hadde forbundet systemisk engasjement. Systemisk sykdom forut for UV i 1 sak og utviklet på samme tid i de andre 7. De mest vanlige knyttet sykdommen var SLE (3 tilfeller, 37.5%); de andre sykdommer (til stede i 1 pasient hver, 12.,5%) ble blandet omkringliggende vev sykdom, revmatoid artritt, familiær Middelhavet feber, juvenil kronisk artritt, og HUVS.
Tabell 3 viser legemidler som brukes til å behandle UV-i vår serie. Åtte pasienter (53.33%) svarte på en kombinasjon av antihistaminer og orale kortikosteroider, 2 (13.33%) til colchicine, 1 (6.66%) til indomethacin, og 1 (6.66%) til dapsone. De resterende 3 pasienter (20%) fikk rituximab eller cyklofosfamid infusjoner til å behandle den underliggende sykdommen.
– >
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., Den kliniske presentasjon varierer fra kutan manifestasjoner alene å hud sykdom med tilhørende systemisk sykdom; tilstedeværelsen av en underliggende systemiske sykdommer er mer vanlige i hypocomplementemic UV. Siden våre sykehus har et nedslagsfelt befolkning på ca 600 000, det faktum at bare 15 tilfeller av UV-ble spilt inn over en 10-års periode vil, basert på vår erfaring, synes å støtte hypotesen om at UV er en underdiagnostisert tilstand.1-4 I en studie av 47 pasienter med UV, Tosoni et al.,1 bemerkes at ikke alle pasienter oppfylt den klassiske kliniske diagnostiske kriterier, et funn som kan forklare hvorfor UV er underdiagnostisert. Under halvparten av pasientene hadde lesjoner som varte i mer enn 24 timer, under 9% rapporterte en brennende følelse, og bare 6% hadde rester av purpura eller hyperpigmentering etter oppløsning av lesjoner., På bakgrunn av sine funn, de forfatterne foreslo at varigheten og individuelle egenskaper ved lesjoner bør ikke anses som viktige kriterier som de er utsatt for subjektiv tolkning, og foreslo i stedet at alle kronisk urticarial lesjoner ildfast til behandling med antihistaminer bør biopsied. Våre funn er i samsvar med de fleste studier som er gjennomført hittil i at praktisk talt alle pasienter (93%) hadde lesjoner som varte i mer enn 24 timer og venstre gjenværende purpura eller hyperpigmentering.,5,6
Over halvparten av pasientene i vår serie hadde forbundet systemisk engasjement. Denne andelen er mye høyere enn tallene som er rapportert i andre studies5,6, og det er mulig at forskjellen i stor grad på grunn av det faktum at 7 av 8 pasienter i vår serie allerede hadde blitt diagnostisert med en systemisk tilstand når de utviklet UV. Forekomsten av systemisk sykdom har økt i indeksen for mistanke om UV-når disse pasientene utviklet urticaria-liknende lesjoner., Det er å merke seg at et av barna i vår serie hadde familiær Middelhavet feber (V726A mutasjon i MEFV gen); vi fant ingen slike assosiasjoner i vår gjennomgang av litteratur.7-9
UV kan også danne en del av HUVS, et syndrom først beskrevet av McDuffie et al.10 i 1973 som Schwartz et al.11 etablert større og mindre kriterier noen år senere. Extracutaneous manifestasjoner må være til stede for en diagnose av HUVS å bli gjort, og dette er ikke tilfelle med hypocomplementemic UV, der pasienter kan ha kutan engasjement alene eller begge kutan og extracutaneous engasjement., Bare 106 tilfeller av HUVS har blitt publisert siden syndrom ble først preget, og 100 av disse var voksne.12,13 Av note i vår-serien var en kvinnelig pasient som oppfylt både store og små kriteriene for denne sjeldne syndrom.
Det var flere kvinner enn menn i vår serie; dette funnet er konsistent med tidligere rapporter, som har dessuten bemerket at hypocomplementemic UV nesten utelukkende rammer kvinner.1,2,5 I vår studie, alle pasienter med lave serum utfylle nivåer var kvinner.
UV har en tendens til å utvikle seg hos pasienter i alderen mellom 40 og 50 år., I notatet var det faktum at vår serie inkludert 2 barn, som barn tilfeller var sjeldne i studiene vi har gjennomgått.7,12,13 Både av barna hadde forbundet systemisk sykdom (familiær Middelhavet feber i en sak og juvenil kronisk artritt i den andre).
Åtti prosent av pasientene i vår-serien hadde en eller flere extracutaneous symptomer, det vanligste er feber (40%) og artralgi (27%); disse funnene sammenfaller med rapporter fra de større serien vi analysert.,1,5,6 Det er interessant å merke seg at pasienter med lav utfylle nivåer hadde en større tendens enn de med normale nivåer for å oppleve smerte, en brennende følelse, eller systematisk symptomer som feber og artralgi. Andre forfattere har også bemerket at denne høyere prevalens av extracutaneous symptomer hos pasienter med hypocomplementemic UV.1,5,6
Histologically, UV er preget av funksjoner i samsvar med leukocytoclastic vaskulitt. Biopsi av aktive lesjoner er den diagnostiske testen av valget for UV-stråler, og histologic bevis på leukocytoclastic vaskulitt er funnet i de fleste tilfeller.,14,15 I 70% av tilfellene, direkte immunfluorescens funn inkluderer lineær eller kornet forekomster av immunglobuliner, utfylle, eller fibrin i området av basalmembran eller vaskulær endothelium.16-18 I vår serie, bare 3 (37%) av de 8 pasienter som direkte immunfluorescens resultatene var tilgjengelig hadde innskudd i dermal-epidermal junction, og av disse var 2 hadde forbundet systemisk engasjement og lave utfylle nivåer. Dette siste funnet er konsistent med rapporter fra andre forfattere at pasienter med positiv direkte immunfluorescens resultater har en tendens til å ha lav blod utfylle nivåer.,5,6
Utfylle nivåene er svært viktig i UV. Syv (47%) av pasientene i vår serie hadde lave utfylle nivåer og, som allerede nevnt, er denne andelen er høyere enn det som er rapportert i studier av større prøver.1,5,6,18 oftest berørte utfylle komponenter er C1 (C1q), C2, C3 og C4, som er alle komponenter av den klassiske veien. Flere forfattere har uttalt at hypocomplementemia er en markør for systemisk sykdom.1,5,6 I vår studie, 53% av pasientene hadde systemisk autoimmun sykdom, som er forbundet med en økt risiko for hypocomplementemia., Faktisk, 6 (88%) av de 7 pasienter med lav utfylle nivåer hadde forbundet systemisk engasjement; denne andelen er mye høyere enn tallene som er rapportert av Mehregan et al.5 og Dincy et al.6 Den sannsynlige årsaken er at de fleste av pasientene i vår serie tidligere hadde blitt diagnostisert med en underliggende systemisk sykdom som utfyller nivåer er vanligvis lav. SLE er blant de systemiske sykdommer oftest forbundet med UV. Faktisk, overlapping av symptomer mellom UV og SLE har ført til at enkelte forfattere å postulere at de kan være varianter av samme sykdom.,19,20
UV er vanskelig å behandle og behandling er ofte diktert av alvorlighetsgraden av symptomer og av den underliggende systemisk sykdom. Antihistaminer er den første-linje legemiddel for behandling av UV-med huden engasjement bare. Cinnarizine, som har antihistamin, vasoactive, og utfyller hemmende egenskaper, har også blitt brukt.,2 Antihistaminer, men ikke kontroll betennelse forårsaket av immunkomplekser; i slike tilfeller, andre behandlinger er nødvendig, slik som orale kortikosteroider, indometacin, colchicine, dapson, og hydroksyklorokin, og av disse kortikosteroider oppnå symptomatisk lindring i den største andelen av pasienter.2,5 I flere tilfeller, som vist av våre resultater, pasienter kan kreve behandling med immundempende som cyklofosfamid eller azatioprin, eller med stoffer som rituximab eller intravenøs IgG.,12,21 Slik behandling er i hovedsak nødvendig hos pasienter som har en tilknyttet systemisk tilstand.
Konklusjon
Den kliniske karakteristikker av UV-i vår serie er lik de som er beskrevet i tidligere studier, med lesjoner som hadde en tendens til å vare i mer enn 24 timer, og la gjenværende pigmentering på oppløsning. Merk av i vår serie var den høye andelen av hypocomplementemic pasienter med tilhørende systemisk sykdom., Dette understreker viktigheten av å måle utfylle nivåer hos pasienter med UV, som lave nivåer har en tendens til å være assosiert med en høyere frekvens av extracutaneous symptomer og er derfor en indikasjon på den underliggende systemisk sykdom. Til slutt, tilstedeværelse av en systemisk autoimmun sykdom bør vekke mistanke av UV hos pasienter med urticaria-liknende lesjoner.
Etiske DisclosuresProtection av Mennesker og Dyr
forfatterne erklærer at ingen forsøk ble utført på mennesker eller dyr for denne undersøkelsen.,
konfidensielle Data
forfatterne hevder at de har fulgt protokoller i sitt arbeid center på publisering av pasientdata og at alle pasienter inkludert i studien har fått tilstrekkelig informasjon og har gitt sitt informerte samtykke skriftlig samtykke til å delta i denne undersøkelsen.
Rett til Privatliv og Informert Samtykke
forfatterne erklærer at ingen private pasienten data vises i denne artikkelen.
Interessekonflikter
forfatterne hevder at de har ingen interessekonflikter.