Tilnærming til «Aspirin Allergi» i Hjerte-Pasienter

Acetylsalisylsyre (ASA), ved irreversibelt hemme platederivert cyklooksygenase-1 enzym (COX-1), som forhindrer at aggregering og er bærebjelken i farmakoterapi for pasienter med koronarsykdom (CAD). Langsiktig ASA behandling reduserer dødelighet i CAD-pasienter etter en innledende koronar hendelse. Periprocedural ASA terapi reduserer store ugunstig kardiovaskulære hendelser (SEPTER) etter perkutan koronar intervensjon.,1,2 til Tross for en overflod av kliniske data som viser merket effekten av ASA terapi i hjerte pasienter, ASA bruke fortsetter å være mindre enn optimalt i den virkelige verden registre.3,4 En historie av bivirkninger ASA kan hindre langvarig bruk i en kretsløpssystem pasienten, og dermed redusere optimal event beskyttelse. De fleste bivirkninger ASA, som gastrointestinal intoleranse, forutsigbar og er dose og vert i slekt.,5 Imidlertid ASA kan også føre til en overfølsomhetsreaksjon, som det er 3 typer: følsomhet i luftveiene (astma og/eller rhinitis), kutan følsomhet (urticaria og/eller angioødem), og systemiske følsomhet (anafylaktoid reaksjon).6 Ulike begreper har blitt brukt til å beskrive overfølsomhetsreaksjoner overfor ASA, inkludert ASA intoleranse, ASA idiosynkrasier, pseudoallergic reaksjoner, og ASA sensitivitet.7 utbredelsen av ASA sensitivitet i hjerte-pasienter er ikke godt kjent., I tillegg til substitusjon med en annen klasse av platehemmere som thienopyridines, ASA desensitivisering er et alternativ for ASA-allergiske pasienter som krever langsiktig behandling for hjerte-og karsykdommer.7

I denne artikkelen, vil vi vurdere ulike overfølsomhetsreaksjoner overfor ASA og diskutere desensitivisering protokoller for å tillate ASA terapi i ASA-sensitive kretsløpssystem pasienter.,

Bivirkninger ASA

ASA-Forsterket luftveislidelser

ASA-forsterket luftveislidelser (AERD) er en triade av astma, ASA sensitivitet, og rhinitis/nesepolypper. Pasienter med AERD har aggressiv slimhinnebetennelse og lider av nedbør av astma og rhinitt etter inntak av ASA og ikke-steroide betennelsesdempende legemidler (NSAIDs).8 AERD er også ofte referert til som ASA-sensitive, ASA-indusert, eller ASA-intolerante astma., AERD er årsaken til 10% og 15% av alle tilfeller av astma,8 er vanligvis sett i voksen alder, og har en høyere forekomst hos kvinner. Fastsettelse av pasienter som er på det høyest risiko for AERD presenterer en klinisk utfordring. De fleste pasienter med AERD har moderat eller alvorlig vedvarende astma og lider av nasal polypose og tilbakevendende bihulebetennelse.9 Derfor, tilstedeværelse av underliggende moderat eller alvorlig vedvarende astma kan betraktes som en betydelig risikofaktor for AERD., Det har vært en kasuistikk av AERD i flere medlemmer av en family10, men familiær forekomst er sjeldne, og dermed en familie historie er ikke nødvendigvis en risikofaktor for AERD.

Hemming av COX-1 enzym av ASA og NSAIDs reduserer produksjonen av prostaglandiner (PGs), viktigst PGE2. PGE2, en hemmer av 5-lipoxygenase enzym, har en modulerende effekt på mast celler. Redusert tilgjengelighet av PGE2 fortrinnsvis stimulerer 5-lipoxygenase vei, som fører til en økning i leukotriener (LTs).,7 Flere LTs (spesielt LTC4, LTD4, og LTE4) megle eosinophil chemotaxis, økt vaskulær permeabilitet og slim kjertel sekret, og utfellinger av spirometri.7 De LTs har også vist seg å lokke fram en wheal og flare reaksjon når subkutant til pasienter.11 På denne tiden, det er ikke helt forstått hvorfor avbrudd av PGE2 av ASA og NSAIDs årsaker respiratoriske reaksjoner hos noen mennesker, men ikke for andre., Alternative modulatorer av prostaglandiner–leukotriener sti eller forskjeller i struktur eller mottakelighet av COX enzymer kan redegjøre for varierte mottakelighet av pasienter til ASA.8

NSAIDs (ASA)-Indusert Kutan Sykdom

Kutan reaksjoner på NSAIDs består av urticaria, noe som kan skje separat eller samtidig med angioødem. Disse reaksjonene har også en tendens til å skje mer i voksen alder og i unge kvinner.,12 Kutan reaksjoner til ASA, har vært dokumentert til å forekomme oftere hos atopiske personer (personer med arvelig predisposisjon mot å utvikle visse overfølsomhetsreaksjoner som høysnue, astma, eller urticaria).13 i Tillegg, NSAIDs forverre urticaria i en tredjedel eller to tredjedeler av pasienter med kronisk idiopatisk urticaria.14

Den postulerte mekanisme for kutan reaksjoner, akkurat som for respiratoriske reaksjoner, er den økte produksjon av leukotriener som følge av COX-1 hemming.,14 En støtte for dette «cyklooksygenase-teorien» er det demonstrasjon av at forbehandling med leukotrienreseptorantagonister kan blokkere NSAID-indusert urticaria og angioødem reaksjoner.14

I tillegg til NSAIDs klasse-relaterte urticaria og angioødem, Stevenson et al15 beskrive enkelt-bedøve anafylaksi og blandede reaksjoner. I enkelt-bedøve anafylaksi, etter det innledende stoffet-eksponering og følsomhet, senere bedøve eksponering fører til kutan reaksjoner pluss respiratoriske symptomer., Single-bedøve anafylaktiske reaksjoner er antatt å være immunglobulin E mediert og mangel kryssreaktivitet med andre NSAIDs. Blandede reaksjoner består av et blandet klinisk bilde av urticaria og/eller angioødem, hoste, dyspné, heshet, tungpustethet, rhinorrhea, og/eller rive.

ASA-Indusert Anafylaktoide Reaksjoner

Anafylaktoide reaksjoner oppstå i løpet av minutter av inntak ASA og er preget av hypotensjon, hevelse, laryngeal ødem, generalisert kløe, tachypnea, og bortfaller i bevisstheten.,6 Angioødem med hypotensjon er generelt betraktet som en anafylaktoid reaksjon snarere enn en kutan reaksjon å ASA. Fordi spesifikt immunglobulin E mot ASA har ikke blitt funnet, disse reaksjonene kalles anafylaktoide og er klinisk umulig å skille fra anafylaktiske reaksjoner.7 behandling for anafylaktoide reaksjoner er den samme som for anafylaktiske reaksjoner.,

ASA Utfordring og Desensitivisering Protokoller

Ingen in vitro-test eksisterer som kan identifisere pasienter med ASA overfølsomhet; den eneste måten å virkelig gjøre diagnosen er gjennom provoserende ASA utfordring, nemlig muntlig, bronkial eller nese-ruter (bare muntlig ASA utfordringer er tilgjengelig i Usa).7 Selv kutan tester har mislyktes i å konsekvent lokke fram wheal og flare svar.6

Flere vellykkede desensitivisering-protokoller er tilgjengelige som involverer oral utfordring og dosering intervaller på opptil 24 timer., ASA utfordringen bør ikke utføres kun for diagnostiske formål, som noen av reaksjonene kan være ganske alvorlig. I ustabile pasienter med CAD og siste stent plassering, blir det nødvendig å utarbeide protokoller som ville tillate ASA terapi for å bli administrert trygt i løpet av noen få timer.16

Desensitivisering Protokoller for Pasienter Med AERD

Szcezeklik og Stevenson8 beskrevet en strategi for desensitizing pasienter med AERD., Denne protokollen, også referert til som «Scripps Clinic-Protokollen,» innebærer små inkrementelle orale doser av ASA administreres i løpet av 2 til 3 dager, inntil 400 650 mg ASA er tolerert (Tabell 1)., De anbefaler at ASA desensitivisering, etterfulgt av daglige ASA behandling, bli betraktet som en terapeutisk alternativ for følgende grupper av pasienter med AERD: de som har sykdom som kan styres bare med uakseptabelt høye doser av systemiske kortikosteroider, de som krever gjentatt nese polypectomies og/eller sinus kirurgi, selv om de ikke tar systemiske kortikosteroider, og de som trenger ASA/NSAIDs for behandling av andre sykdommer, som for eksempel CAD, leddgikt, eller tromboembolisme.

Schaefer og Gore5 rapportert en 45-år gammel kvinnelig pasient med en historie med mild astma og allergisk rhinitt og ASA sensitivitet., Hun ble innlagt på sykehus for et hjerteinfarkt, behandlet med koronar stenting, og utlades med ticlodipine 250 mg to ganger daglig terapi. Hun gjennomgikk den muntlige ASA utfordring test og desensitivisering i poliklinisk ved hjelp av en protokoll som ligner på Scripps Klinikk protokollen ved Szcezeklik og Stevenson,8 er beskrevet i Tabell 1. Den første dagen av placebo utfordringer er gjort for å sikre luftveiene stabilitet med vitale tegn og lungefunksjonen målt hver time.,1

Desensitivisering Protokoller for Pasienter Med ASA/NSAID-Indusert Kutan Reaksjoner

Wong et al16 utført utfordring-desensitivisering studier på 11 pasienter med en historie av ASA – eller NSAID-indusert urticaria eller angioødem, 9 av dem hadde CAD. Ti pasienter var pretreated med en antihistamine agent og 1 pasient mottok prednison (60 mg) kvelden før og morgenen av studien. Ni av 11 pasienter tolerert prosedyren uten bivirkninger, og fortsatte ASA terapi fra 1 til 24 måneder uten å utvikle urticaria eller angioødem., Denne protokollen (Tabell 2) er spesielt nyttig hos pasienter med ustabil CAD, som det kan være ferdig i løpet av noen få timer, slik at for rask desensitivisering.

en Annen protokoll beskrevet av Schaefer og Gore5 ble brukt på en 40-år gammel kvinne med en fremre hjerteinfarkt behandlet med 2-fartøy koronar bypass kirurgi., Fem år før hennes infarction hun hadde urticarial ansikts utslett tilskrives ASA. En 1-dag-protokollen for evaluering av ASA-sensitive urticaria ble utført (Tabell 3). Hun tolerert utfordringen uten dermatologic, luftveier, eller systemisk reaksjon og ble opprettholdt på ASA 81 mg daglig. Denne protokoll skal bare brukes hvis det er null-til-minimal risiko for en luftveier/anafylaktoid reaksjon.1

I dag, ASA desensitivisering protokoller er svært variabel uten en allment akseptert metode., Noen av de nevnte publisert ASA utfordring/densensitization protokoller kan utføres basert på preferanse for rådgivning allergolog. Det er viktig å optimalisere generell klinisk status av pasienten med muntlig og inhalerte kortikosteroider, intra-nasale kortikosteroider, teofyllin, og langtidsvirkende bronkodilatorer før muntlig ASA utfordringer, hvis tiden tillater det.7 Antileukotriene modifikatorer som zileuton og montelukast kan blokkere bronchospastic svar i løpet av en muntlig ASA utfordringer, men ofte ikke hemme AERD reaksjoner., Imidlertid, antikolinergika, antihistaminer, cromolyn, og korttidsvirkende inhalert β-agonister skal være avviklet 24 timer før utfordring. Hos pasienter med kronisk idiopatisk urticaria, avvikling antihistamine en dag eller to før den muntlige utfordring resulterer ofte i en fakkel av urticaria, som kan sammenfalle med, men være relatert til stoffet utfordring. Som de med aktiv urticaria (på den tiden av utfordringen) har en mye høyere prevalens av ASA sensitivitet, antihistaminer bør være sunket til laveste effektive dose.,7 Derfor anbefaler vi avsluttet antihistaminer før ASA utfordring i en pasient med AERD, men fortsetter antihistaminer når du gjør en utfordring i en pasient med urticaria. ASA utfordring bør forsøkes når pasientens baseline forced expiratory volume i første minutt (FEV1) – verdien er lik eller større enn 70% av beste spådd FEV1-verdien og over en absolutt verdi på 1,5 L. 17

En klassisk positive ASA utfordring reaksjon er beskrevet som en 20% eller større reduksjon i FEV1 kombinert med naso-okulære symptomer (chemosis, rive, periorbitalt hevelse, tett nese, rhinorrhea)., Isolert astmatiske (FEV1 avslå) eller naso-okulære symptomer kan også forekomme.5,7,17 Om positive reaksjoner oppstå i løpet av de ASA utfordring/desensitivisering protokollen, sprek symptomatisk behandling bør straks i gang. Etter en positiv reaksjon under desensibilisering prosessen, senere ASA doser vil være avhengig av desensitivisering protokollen som brukes.5,8,16,17 Når ufølsomme, det er forsvarlig å opprettholde vanlig ASA terapi for å hindre gjennombrudd ASA allergiske reaksjoner.,

Det er ingen publiserte protokoller som involverer ASA desensitivisering i individer kjent for å ha en anafylaktoid reaksjon ASA; snarere virker det mer praktisk å bruke en alternativ agent som thienopyridines.7 Selektive COX-2-hemmere og lav-dose paracetamol er generelt trygt hos pasienter med ASA sensitivitet., Gjeldende anbefalinger fra American College of Cardiology og American Heart Association angående ASA desensitivisering i hjerte-pasienter er at hvis det er sant ASA allergi er til stede, andre platehemmere som dipyridamole, tiklopidin, eller klopidogrel kan byttes ut. Diagnostic and management approach å kretsløpssystem pasienter med en rapportert historie «ASA-allergi» er skissert i Figur.

Konklusjon

ASA terapi har vist seg å være til stor nytte for hjerte pasienter, både i primær-og sekundær forebygging av CAD. Som beskrevet ovenfor, allergiske reaksjoner for å ASA danne en klinisk spektrum, og ikke alle pasienter med en rapportert ASA har allergi ASA-indusert anafylaktoid reaksjon., Unngå ASA i pasienten undergrupper med AERD og ASA-indusert kutan reaksjoner vil være en betydelig ulempe fra en langsiktig behandling med legemidler ståsted for de fleste av disse pasientene. Riktig klassifisering av «ASA-allergisk» pasienter og tidlig henvisning til allergi tjenester for potensielle ASA desensitivisering vil tillate bruk av denne svært kostnadseffektiv behandling i hjerte-pasienter. Befolkning-baserte studier er nødvendig for å bedre dokumentere utbredelsen av ASA-allergi og kliniske undergrupper i hjerte-pasienter., Standardisering av et ASA utfordring/desensitivisering protokollen vil også legge til rette for optimal forvaltning av hjerte-pasient med ASA-allergi.

Fotnoter