Et lite antall av OSS helse-systemer, samt noen enkelte leger, har begynt å slippe den Afrikansk-Amerikansk-spesifikke modifier når opptaket estimert glomerular filtration rate (eGFR), et mål på nyrefunksjon.
flytt tar sikte på å korrigere en rase-basert helse-tilgang urettferdighet som har vært på plass i mer enn to tiår, sier talsmenn, mens andre stemme bekymring for at endringen truer med over-diagnose av både kroniske og end-stage nyresykdom hos noen pasienter.,
I slutten av juni, Boston-basert Massachusetts General Brigham helsevesenet stoppet å merke seg race-basert modifier når sine laboratorier rapporterte eGFR, og ledelse sendt sine ansatte en melding avskrekke dem fra å anvende modifier. En tilsvarende endring i eGFR-rapportering i gang 1. juni ved University of Washington helsevesenet, UW Medisin, Seattle.,
Disse trinnene følges hva som er ansett som den første institusjonell endring bort fra rase-basert justering av eGFR, som ble påbegynt i Mars 2017 ved Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston, Massachusetts, og de har kommet med en voksende bevegelse av noen individuelle OSS leger å slippe modifier fra sin praksis.
«Momentum er klart bygning,» sa Nwamaka D., Eneanya, MD, en nephrologist ved University of Pennsylvania, Philadelphia, og hovedforfatter av en kommentar publisert en litt over et år siden som la ut saken for revurdere hvordan å beregne eGFR i Afrikanske Amerikanere (JAMA 2019;322:113-4).
«Mange diskusjoner foregår på andre akademiske medisinske sentre,» Eneanya lagt, inkludert system hvor hun jobber.
Hvorfor Ble Beslutningen Tatt om å Endre eGFR i Afrikanske Amerikanere?
konseptet er at formelen som brukes til å beregne eGFR systematisk underestimates verdien i Afrikanske Amerikanere., Derfor, det krever en liten, men meningsfylt opp-justering, som kan spores tilbake til innføringen av Endring av Kosthold i nyresykdom (MDRD) studie ligningen i 1999 (Ann Intern Med 1999;130:461-70).
ideen ble foreviget i en forbedret beregning formel, Kronisk nyresykdom Epidemiologi Samarbeid (CKD-EPI) som kom ut ti år senere (Ann Intern Med 2009;150:604-12).
Dette er den mest brukte OSS tilnærminger til eGFR beregning, med nyere CKD-EPI formel dominerende.,
begrunnelsen for å inkludere en modifikator for de Svarte i 2009 formelen ble for bedre nøyaktighet i forhold til standard referanse mål basert på iothalamate klaring.
De data som brukes til å utvikle CKD-EPI formelen viste at Svart individer i datasettet hadde, i gjennomsnitt, GFR nivå som var 16% høyere enn folk av andre raser med samme alder, kjønn, og serum kreatinin-nivået, ifølge en fersk kommentar (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). Den første forfatteren, Andrew S., Levey, MD, var også hovedforfatter av rapporter som innførte både MDRD og CKD-EPI ligninger.
Men argumentet withers i lys av både sin spinkel lynchpin — løp vurdering — og de medisinske og sosiale konsekvensene av sin søknad, sier de som har søkt endre.
Rapportering eGFR av Rase Kan Gjøre Mer Skade Enn Godt
«Rase er en sosial, ikke en biologisk, konstruere og nyre-funksjon rase multiplikator ignorerer den betydelige genetiske mangfoldet innen self-identifisert Svart pasienter,» sa Thomas D., Sequist, MD, professor i medisin ved Harvard Medical School i Boston og administrerende pasienten erfaring og egenkapital offiser for Masse Generelle Brigham, som ledet den endringen i retningslinjene for dette systemet.
«tror vi virkelig at befolkningen bryter ned til bare «Svart» og «ikke Svarte,» som CKD-EPI ligningen ber oss om å tro på?»han sa i et intervju.
«ligningen ble utviklet fra et par tusen pasienter, og vi kan nå bruke den til millioner av mennesker bruker et svært upresist mål — løp.,»
«Rapportering eGFR av rase opprettholder en forestilling om at rase er en biologisk konstruere når det ikke er det,» avtalt Rajnish Mehrotra, MD, en professor og chief of nephrology (asn) ved University of Washington i Seattle og leder av eGFR endring i hans medisinske system.
Like overbevisende, sa Mehrotra, Sequist, og andre, er de helsemessige ulikheter som har resultert fra rutinemessig å øke eGFR i Afrikanske Amerikanere.
Dette har ført til «tilbakeholdt behandling fra folk lengre enn nødvendig., Vi kom til den konklusjon at rapportering av eGFR av rase gjør mer skade enn godt,» Mehrotra sa i et intervju.
Sequist lagt til: «Forskere på tvers av Masse Generelle Brigham har vist at bruk av disse rase multiplikatorer kan føre til vesentlige forsinkelser i vare for Svart pasienter, for eksempel rettidig evaluering for nyre-transplantasjon.»
«Vår største bekymring er at rase korreksjon er å skape skade.»
Eneanya enig: «Det ble aldri designet for å undertrykke pasienter, men det er der vi er. Ingen har noensinne tenkt på konsekvensene av å bruke rase.,»
Og mens bevegelsen til å fjerne rase modifier er helt klart å få steam, det er også motta pushback fra de som ser nytte fra modifikasjon og har bekymring for at dens avskaffelse kan føre til overestimates av nyresykdom alvorlighetsgrad.
Noen klinikere «har en hard tid å la den rase modifier gå,» Eneanya bemerket.,
«I nephrology (asn Samfunnet, er Det Ganske Kontroversielt»
I deres 2020 kommentarer, Levey og co-forfattere skriver: «Vi foreslår en mer forsiktig tilnærming som opprettholder og forbedrer nøyaktigheten av GFR estimater og unngår disadvantaging noen etnisk gruppe.»
Deres foreslåtte tiltak inkludert full offentliggjøring av bruken av rase, overnatting for folk som nedgang til selv å identifisere seg selv på den måten, felles beslutninger, og «mindful» bruk av cystatin C, et alternativ til serum kreatinin for beregning av eGFR.,
Den sistnevnte regnes som mer presise og nøyaktige enn serum kreatinin hele befolkninger, men er ofte ikke så lett tilgjengelig for mange klinikere. Artikkelen som også støttes på jakt etter enda bedre og mer tilgjengelig måter å beregne eGFR.
«I nephrology (asn samfunnet, er det ganske kontroversielt,» sa Mallika L. Mendu, MD, en nephrologist ved Brigham and Women ‘ s Hospital i Boston, Massachusetts, som har studert effekten av å bruke modifier på pasientens vurdering.,
Hennes siste gjennomgang av Masse Generelle Brigham pasienter fant at nær en tredjedel av Afro-Amerikanere ville ha blitt klassifisert med en mer alvorlig form av nyresykdom hvis deres eGFR hadde forblitt uendret.
«Det reist bekymringer som ved hjelp av rase justering vi er potensielt fører til mindre rettferdig utfall for afroamerikanske pasienter,» sa hun. «Jeg vil heller over diagnostisere enn ikke diagnostisere på en betimelig måte.,»
forskningen som førte til utviklingen av MDRD og CKD-EPI ligninger «er gull-standard studier» som «så en reell forskjell,» Mendu sa i et intervju.
«Men måten disse studiene ble kjørt, og slik de er definert pasientene var problematisk.»Til tross for at «mange nephrologists» enig med plasseringen tatt av Levey og co-forfattere i sin siste kommentar, sa hun.
Hun la til at hun sluttet å bruke spesialtast om et år siden i sin egen praksis , i god tid før systemet hvor hun jobber vedtatt den samme tilnærmingen.,
Konsensus Tar Tid
I et tegn på uenighet, en kvartett av klinikere tilknyttet San Francisco General Hospital (SFGH) nylig lagt ut en online underskriftskampanje der de bemerket at løpet modifier hadde blitt eliminert i eGFR rapporter fra sykehusets laboratorium i oktober 2019, men mer nylig hadde blitt planlagt for reinstitution. «Vi var dypt bedrøvet til nylig oppdage hadde til hensikt å planlegge å gå tilbake til rase-basert eGFR rapportering på SFGH,» de bemerket.,
De samme fire leger skrev også en debattartikkel ringer for eliminering av modifikator i November 2019 i San Francisco Examiner.
Uenigheten vil trolig somle som bevegelsen til å trekke rase modifier sprer seg uten klar enighet om hva du skal gjøre i stedet.
Mehrotra sa han har mottatt henvendelser om sitt system erfaring fra klinikere ved flere AMERIKANSKE medisinske sentre og systemer, og han er fortsatt komfortabel med å bruke den ujusterte CKD-EPI formel for alle voksne, en tilnærming han kalte «er tilstrekkelig.,»
Andre leger, som nephrologist Vanessa Grubbs, MD, ring for en rask overgang til en cystatin C-basert, fullt rase-nøytrale metode for beregning av eGFR, en stilling hun detaljert i en fersk lederartikkel (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.00690120).
Og ved University of Pennsylvania, der helse systemet fortsetter å utstede eGFR rapporter med rase modifier, Eneanya sa at hun sluttet å bruke modifier «noen gang» siden.
«Mennesker har en hard tid å la det gå fordi det er så viktig i klinisk arbeid., Å få alle til å komme til enighet tar tid,» sa hun.
Editor ‘ s note: En tidligere versjon av denne historien feilaktig oppgitt som Eneanya fortsatte å bruke rase modifikator til tross for hennes bange anelser.
Eneanya, Sequist, og Mendu har rapportert ingen relevante økonomiske forhold. Mehrotra har vært konsulent for Baxter Helsetjenester.
Følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube.