Innledning: Etter nesten 25 års erfaring, laparoskopisk lever reseksjon (LLR) er nå anerkjent som mulig og safe.1 Men laparoskopisk resections av posterosuperior segmentene er mer teknisk krevende. De er forbundet med høyere konverteringer priser, mer intraoperative blødninger og økt driftstid.,2 tilpasset opplæring er nødvendig for å nærme seg disse resections trygt.3 Denne videoen viser den tekniske manøvre for å laparoscopically tilnærming et segment 7 svulst i kontakt med rett supra nedsatt vene.
Metode: relevante aspekt for å utføre et segment 7 metastasering reseksjon ved hjelp av minimalt invasive teknikker er vist., De viktigste trinnene i denne operasjonen omfatter (1) komplett utgivelsen av høyre leveren fra coronary og trekantede ligament, (2) disseksjon av retrohepatic vena cava og transection av hepatocaval ligament, (3) bruk av interkostalrom trocars for direkte visjon av vena cava inferior og høyre suprahepatic vene,4,5 (4) bruk av intraoperative ultralyd for å vurdere plassering av og grensene for vaskulære strukturer i forhold til lesjonen, (5) forsiktig transection av nedsatt parenchyma, og (6) disseksjon av retten til nedsatt karakter for å skille den fra lesjon.,
Resultater: operasjonen ble utført i en 68 år gammel mannlig pasient. Pasienten utviklet synkrone metastaser til lever fra en sigmoid kolon svulst. To lesjoner ble identifisert; en 15 mm subcapsular lesjon ligger i segment 5 og 45 mm lesjon ligger i segmentet 7 i kontakt med rett nedsatt vene og dårligere vena cava samløpet. Tidligere, laparoskopisk sigmoidectomy ble utført uten komplikasjoner (TNM klassifisering av prøven: T3N0, med 31 avkappede lymfeknuter, KRAS-genet mutert)., Følgende kjemoterapi med FOLFOX + bevacizumab, en god respons til leveren lesjon ble nevnt på bildebehandling. Deretter, en laparoskopisk reseksjon av metastaser i segmentet 7 og 5 ble utført. Operasjonen varte 210 min, intraoperative blodtap ble 200 cm3, ingen Pringle manøvrere var nødvendig, og den postoperative perioden var begivenhetsløs med pasienten blir utskrevet på postoperative dag nummer fire. Patologi i leveren prøvene bekreftet metastaser fra kolorektal adenocarcinoma med gratis kirurgiske marginer.,
Diskusjon: Noen viktige punkter å oppnå enklere og tryggere tilnærming av bakre deler av leveren ved laparoskopisk rute bør diskuteres. Første, pasientens semi-lateral posisjon viste i videoen kan plassere porter og linsen i en mer behagelig stilling siden den laterale delen av mage-og thorax veggen blir anterior., Et annet viktig poeng er fullstendig frigjøring av hepatorenal, falciform, trekantet, og høyre coronary leddbånd for å mobilisere fullt leveren og konvertere et segment som er posterior i anatomisk posisjon til en fremre segment for kirurgen. Og til slutt, bruk av interkostalrom trocars som gir en direkte og vinkelrett utsikt over høyre nedsatt vene og vena cava representerer det viktigste punktet. Det er interessant at disse spesifikke trocars skal settes inn gjennom pleurahulen, under en tvungen utløp eller apné for å unngå skade lunge., I denne sammenheng er trocar ballong hjelper kirurgen for å unngå forskyvning eller at pneumoperitoneum går inn i pleurahulen. På slutten av prosedyren, anbefaler vi sterkt å sy laparoscopically disse diaphragmatic åpninger etter å ha fjernet trocars for å unngå overføring av abdominal væske eller tarm innesperret i pleurahulen i den postoperative perioden, og også for å unngå fremtidige diaphragmatic brokk., I den foreliggende sak, parenkymatøs transection ble utført med Thunderbeat (Olympus®, Japan), en enhet integrere både ultralyd disseksjon og avansert bipolar energi. Vi bruker denne enheten fordi det sparer tid ved tetting fartøy opp til 7 mm i diameter unngå behovet for å bruke klipp i de fleste av intrahepatisk vener og portal grener. Men, i dag, flere teknikker og enheter er tilsvarende for parenkymatøs transection i laparoskopisk lever reseksjon og bør overlates til kirurgens preferanser, som i åpne leveren prosedyrer.,
Konklusjon: ved Hjelp av laparoskopi for å fjerne lesjoner i bakre deler av leveren er trygt og mulig. Visjon fra transtorakal port har den ekstra fordelen av å gjøre disseksjon av høyre nedsatt vene og dårligere vena cava tryggere. Mestring av anatomien er viktig før du forsøker denne tilnærmingen med minimalt invasive teknikker. Kirurger som forsøker denne operasjonen bør ha kompetanse med både laparoskopi og lever kirurgi.