Scapular Dyskinesier, den glemte årsaken til skuldersmerter og hvordan du skal rehabilitere | SICOT-J

© Forfatterne, utgitt av EDB Sciences, 2019

Dette er en Åpen Tilgang til artikkelen distribueres under vilkårene i Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i enhver medium, forutsatt at det opprinnelige verket er riktig sitert.

Innledning

glenohumeral joint (GHJ) er inngangsporten mellom den aksiale skjelettet og overekstremitet., Glenoid fossa og humeral hodet opererer i en kompleks synergistisk måte for å tillate multiplanar bevegelser i leddet. Balansen mellom felles stabilitet og bevegelsesfrihet er regulert av statisk (benete former, leddbånd) og dynamiske (muskler) faktorer. Den GHJ er en ganske ustabil felles i forhold til de andre ball-og-socket ledd i kroppen, men de nevnte faktorene gir relativ stabilitet i flere plan av bevegelse., I sykdom, de fleste av pasientene klage på tap av funksjon og smerte, med rotator cuff, skulder kapsel og impingement er den vanligste gjerningsmannen. I motsetning lidelser av scapula er ofte neglisjert på grunn av manglende bevissthet og kompetanse i vurdering., Denne anmeldelsen fremhever scapula dyskinesis, «unormal anatomi og kinetikk av scapular» og med sikte på å (a) øke forståelsen av de biomekaniske prinsippene i scapular funksjon, (b) studerer i slekt pathophysiology i forskjellige sykdomsprosesser og (c) avgrensning av rehabilitering regimer tilgjengelig for behandling av sykdommen.

Scapula anatomi

scapula er en kompleks trekantet bein på bakre thorax bur mellom nivåer av T2 og T7., Det er sammensatt av:

• Den Fremre (costal) overflate – Har en konkav overflate som fungerer som feste for subscapularis og serratus anterior. Den Coracoid prosessen stammer fra superior lateral fremre overflate. Dette er en «finger-lignende» projeksjon hvor Pectoralis Minor, Biceps Brachi (Kort Hodet) og Coracobrachialis fest. På overordnet aspekt av fremre overflate er vedlegg til Omohyoid, en av stroppen muskler .

• Den Laterale overflate – Inneholder glenoid fossa, scapula del av glenohumeral joint., Også her er det Supraglenoid og Infraglenoid tubercles som gir feste for Lange hodet av Biceps Brachii og Triceps Brachii, henholdsvis .

• Den Bakre overflaten – Inneholder boney strukturer av ryggraden, acromial, supraspinous fossa og infraspinous fossa. Ryggraden og acromial inneholder vedlegget av trapezius og deltoid, mens supraspinous og infraspinous fossae tjene som vedlegg for supraspinatus og infraspinatus, henholdsvis., Dårligere lateral bakre overflaten gir også vedlegg for Teres Minor, Teres Major og Latissimus Dorsi .

Den Mediale Overflate – Gir-vedlegg for å Løfte Scapulae, Rhomboid Mindre og Rhomboid Store .

I tillegg til de ulike muskel vedlegg det er to bevegelige ledd. Først er den acromioclavicular felles, støttes av den Trapes og Conoid leddbånd feste til coracoid prosessen og den acromioclavicular felles kapsel som inneholder den acromioclavicular ligament., Den krageben serverer tre roller:

1. Støtter armen, holde humerus bort fra brystet;

2. Beskytter cervicoaxillary canal;

3. Handlinger som innebærer overføring av makt fra kjernen til armen .

Det andre leddet er glenohumeral leddet som er stabilisert av fire fremre leddbånd, superior, midtre og dårligere glenohumeral leddbånd og coracohumeral ligament. Posterior stabilitet er hjulpet av bakre kapsel.,

I tillegg til de bevegelige leddene, er det artikulasjon mellom skulderbladene og brystkasse å vurdere. Selv om ingen boney artikulasjon skjer her, det er slik at en stor grad av «gli» bevegelse i et 3-dimensjonalt plan. Rollen som scapular og sin muskuløse vedlegg er å dynamisk kontroll av posisjon av glenoid å tillate optimale biomekaniske bevegelse i glenohumeral felles bevegelse.

Scapular biomekanikk

scapula serverer fire biomekaniske roller:

• Det er sentrum for rotasjonen av humerus.,

• Det er ankeret av humerus på thorax veggen.

• Det holder acromial fra hindre bevegelse av humerus både i bortføring og i fleksjon, dermed er det ingen impingement.

• Det er midler som styrker er overført fra kjernen til armen.

Gitt scapula er en integrert del av overarmen er kinematisk kjeden, scapular posisjon og dermed glenoid posisjon diktere grader av frihet innenfor hvert plan for skulderen bevegelse .,

for Å tillate dette, scapula kan flyttes på følgende måter (Figur 1):

• Høyde/depresjon;

• Protraction/retraksjon;

• Intern/ekstern rotasjon;

• Overlegen/underlegen rotasjon;

• Anterior/posterior tilt.

Analyse av de viktigste skulder bevegelser av skulderen, fleksjon og bortføring har gitt en omfattende forståelse av bevegelse stadier involvert. Det er forstått at for disse bevegelsene til å skje, og det glenohumural felles og scapulothoracic artikulasjon bevege seg i harmoni. Inman et al. fant ut at for de første 30 grader fleksjon og 60 grader for bortføring av humerus, scapula søker å finne en posisjon av stabilitet for å optimalisere effekt av disse bevegelsene ., I noen tilfeller, enten scapula ville forbli fast med glenohumeral felles som hovedområdet for bevegelse eller scapula ville oversette medially eller lateralt for å hjelpe glenohumeral bevegelse. Studien konkluderte med at for tidlig grader av bevegelse, bevegelse av scapula var person-spesifikke, med variasjon sett . Optimal posisjon som scapula funnet ble kalt innstilling fase., Når fleksjon eller bortføring overskredet disse nivåene, atferd av scapula var mye mer ensartet, med en ratio av bevegelse mellom glenohumeral og scapulothoracic vinkel på 2:1, for eksempel for 15 grader forlengelse av humerus, 10 grader ville oppstå i glenohumeral felles, 5 grader på scapulothoracic.

Flere nyere studier har antydet en mindre variabel mønster av scapular bevegelsen, med hovedkomponent å være oppadgående rotasjon, etterfulgt av posterior tilt og ekstern rotasjon., Forskning har understreket at den øvre og nedre trapezius sammen med serratus anterior er muskler som påvirker hovedsakelig scapular bevegelse og føre dykinesia. Når scapula biomekanikk er vurdert i forhold til anatomi, det blir tydelig at kombinasjonen av bevegelser, fly og musklene som er involvert det er et bredt spekter av kombinasjoner som kan føre til unormal bevegelse og funksjon .,

Scapular pathophysiology/pathomechanics

årsakene til scapular dyskinesis kan deles inn i tre grupper:

1. Skulder-relaterte;

2. Nakke-relaterte;

3. Holdning-relatert .

a) Skulder-relaterte årsaker til scapular dykinesia

Skulder i slekt – skulder patologi er den mest felles opprinnelse av klager. Nesten alle skulderen patologi er sammen med en grad av dyskinesis ., Den vanligste patologi som er forbundet med noen form for scapular dyskinesis er: (1) acromioclavicular ustabilitet, (2) skulder impingement, (3) rotator cuff skader, (4) glenoid labrum skader, (5) krageben brudd og (6) nerve-relatert. Felles karakteristisk for alle disse patologi er forstyrrelse av scapulohumeral rhythm .

Skulder impingement er forbundet med større scapular protraction (i hvile stillinger), større posterior tilt (under bortføring) og større intern rotasjon (under flyet høyde)., Videre, scapula viser mindre oppover rotasjon når scapular flyet er forhøyet .

scapula har en annen ytelse mønster i skulder ustabilitet, med redusert rotasjon når armen er forhøyet, men økt intern rotasjon, når scapular flyet er hevet .

I frossen skulder, scapula eksternt roterer tidligere og i større grad i forhold til en normal skulderblad. Men forskning har vist at økt mobilitet av scapula er et kompenserende mekanisme .,

Som nevnt tidligere i Biomekanikk delen scapulohumeral rhythm kan bli forstyrret, enten ved å upassende mønster av muskel aktivering (for sakte eller for fort) eller upassende styrke på muskel sammentrekning (for sterk eller for svak). Mange muskler som opptrer i forskjellige retninger innflytelse scapula, og det er forståelig at timing og styrke på muskel aktivitet dikterer sin bevegelse .

Tretthet er en viktig determinant for muskel-ytelse. McQuade et al. har vist at med økende tretthet den scapulohumeral rhythm er mindre effektive., Det ville være interessant om det samme eksperimentelle oppsettet ble utvidet til mer komplekse aktiviteter, inkludert mer muskler. På den måten forskere kunne observere 1) muskel tretthet følgende virkelige bevegelser, 2) hvilke muskler var mer utsatt for utmattelse og 3) hvis musklene anta dominans når synergists er sliten . Andre muskel problemer, slik som stivhet av latissimus dorsi, har blitt rapportert til å påvirke rotasjon av scapula, trekke beinet superiorly .,

trapezius og serratus anterior muskler har vært knyttet til utvikling av dyskinesis i både skulder impingement og skulder ustabilitet. I impingement, øvre og nedre trapezius sammen med serratus anterior har endret sine aktivering mønster, med trapeziae viser en større styrke for aktivering i forhold til serratus anterior .

Rotator cuff arthropathy fremmer økt handling fra rotator cuff muskler, supraspinatus og infraspinatus, og fra den øvre trapezius sammenlignet med symptomatiske pasienter .,

Den myke vev som omgir skulderen har vært knyttet til utvikling av endret scapular mekanikk. Nemlig, både brystmuskulaturen (store og små) og glenohumeral kapsel har blitt identifisert som viktige faktorer. Tetthet av muskler av pectoralis regionen fremmer fremre oversettelse av skulder belte og følgelig scapula . Videre, stivhet i bakre aspekt av glenohumeral kapsel viser en endret hviler scapular posisjon, videre anteriorly i forhold til normale individer, et lignende mønster til skulder impingement .,

b) Nakke-relaterte

Det finnes to undergrupper av halsen patologi som kan påvirke skulder: 1) «mekaniske nakkesmerter» syndromer og 2) cervical nerve rot-relaterte syndromer. «Mekaniske nakkesmerter» syndromer er definert som en gruppe av patologi som påvirker leddene (degenerative forandringer) og muskler (f.eks. tretthet eller ubalanse) av halsen. Det har ennå ikke blitt etablert hvordan symptomene bli henvist til skulder, men man kan sette pris på nærheten til slike strukturer til området. Det har vært postulert at kroppsholdning påvirker muskel styrke., Faktisk, på grunn av den vestlige stil av levende og omfattende bruk av datamaskiner, pasienter skaffe seg en «slouched» holdning. Som et resultat, nakke og øvre thorax pigger mister sin naturlig forekommende kurvaturer .

Omvendt, koblingen mellom nerve patologi (for eksempel nerve rot komprimering eller avulsion) i nakke og skulder-relaterte klager er godt etablert., Alle nervene som gir sensoriske og motoriske supply, til skulderen stammer fra plexus brachialis, spesielt fra C5 og C6 røtter, og tilbehør nerve (det transverses fra øvre deler av ryggmargen og de nedre deler av hjernen mot sternocleidomastoideus muskel) . Patologi oppstår når nervene feilaktig aktivere en eller flere nerver rundt skulderbladene og følgelig disorganize rytmen av scapular bevegelser i forhold til de viktigste skjelett eller overekstremitet., Mønsteret for muskel aktivering er en viktig del av klinisk vurdering og rehabilitering som forklart senere.

c) Holdning-relaterte årsaker til scapular dyskinesis

Overdreven thorakal kyfose og livmorhalsen lordosis endre hvilestilling av scapula. Idrettsutøvere er mer utsatt for disse endringene. Avhengig av idretten sin, de utvikler core muskel ubalanser som endrer spinal kurvaturer og bløtvev spenninger .

Epidemiologi av scapula dyskinesis

skulderleddet spiller en viktig rolle i funksjonen av overekstremitet og i den daglige aktiviteter., Skulder patologi er svært vanlig med lifetime risikoen for å bli mellom 40% og 60% . Spesielt utøvere som i hovedsak bruker sin arm over hodet (f.eks. volleyball, håndball, svømming, tennis) er på et høyere risiko for å skade en av strukturene i skulderen . Den andre høy-risiko gruppe er personer som bruker datamaskiner .

Scapular dyskinesis har blitt oppdaget i personer med eller uten symptomer. Det er nært knyttet sammen med skulder ustabilitet og skulder impingement syndrom .,

Klinisk vurdering

Den kliniske vurderingen av scapula er delt inn i tre stadier: (1) Direkte observasjon; (2) Manuelt Assisterte Bevegelser og (3) Vurdering av omkringliggende strukturer .

for Å utføre Direkte observasjon av scapula pasientens hviler scapular posisjon er vurdert som følges ved observasjon av aktive bevegelser; står og holder en 1-kg pose og er bedt om å utføre enkle aktiv bevegelse; skulder fleksjon og bortføring, mens sensor kontrollerer for winging, tidlig høyde, raske nedover rotasjon og skulder heise., Funnene er registrert som et ja/nei-svar, etterfulgt med en beskrivelse av de beste ytelse .

Manuelt assisterte bevegelser av skulderblad: to tester som er involvert i dette trinnet, scapular hjelp test (SAT) og scapular omplassere (tilbaketrekking) test (SRT). SAT innebærer sensor skyve dårligere mediale kant av scapula utover og oppover, mens stabiliserende øvre mediale grense når pasienten har sin humerus forhøyet. Denne testen vurderer hvordan ulike smerten oppleves., I en positiv test smertene er redusert, og det er vanligvis positiv hos pasienter med smertefulle arc eller skulder impingement.

Det er ingen falske positiver i asymptomatiske pasienter (Figur 2) . I SRT-sensor har til posisjon og stabilisere den mediale scapular grensen med en hånd, mens pasienten er bedt om å heve armen isometrically (ingen endring i vinkelen på leddet) mot examiner ‘ s andre hånden. Igjen testen er positiv når denne manøveren reduserer smerte følte av pasienten., Denne testen er også positivt hvis pasientens styrke er økt i løpet av de isometrisk heving av arm. Den scapular flytt-testen er tilstrekkelig spesifikke og sensitive i rotator cuff skader (Figur 3) .

3) Vurdering av omkringliggende strukturer: strukturene rundt scapula (thoracic spine, den acromioclavicular felles, rotator cuff muskler, to hoder av biceps og glenoid labrum) er vurdert., Det er viktig å vurdere disse strukturene grundig for å utelukke eller bekrefte alternative årsaker til symptomene. Sensoren er på jakt etter symptomer (smerte, tap av funksjon) i andre strukturer, bløtvev slapphet og muskelkraft .

Behandling av scapular dyskinesis

Scapular rehabilitering bør være en del av en omfattende programmet av skulderen fysioterapi for å løse de funksjonelle behovene til den enkelte pasient og den samtidige svekkelse av nærliggende strukturer, for eksempel skulder eller nakke., Fysioterapi kan enten være et supplement til kirurgisk reparasjon av strukturelle skader eller frittstående tilnærming til håndtering av pasientens symptomer. Hovedmålet med behandlingen er å forbedre kinematisk kjede på ulike nivåer fra livmorhalsen og thoracic spine til skulder. Den kliniske vurderingen skal identifisere hvis scapular dyskinesis er et underskudd i bløtvev mobilitet eller muskel handling.

Manglende fleksibilitet inkluderer forskjellige muskelgrupper og felles komponenter. Bærebjelken behandling som strekker seg over det berørte struktur for å øke arbeidslengde., Pectoralis muskelen er best strukket av teknikken «ensidig hjørne stretch», en teknikk som innebærer passiv bortføring av humerus på 90 grader fra hvilestilling .

bakre kapsel av glenohumeral felles beste reagerer på teknikker som «sove strekke» og «cross body strekke» som forbedre bevegeligheten i leddet (Figur 4) .

Rehabilitering av muskulaturen

rehabilitering av muskel aktivering mønstre er delt inn i tre stadier: (1) «aktiv bevisst kontroll», (2) «styrke og kontroll for daglige aktiviteter» og (3) «kontroll i atletisk ytelse». Musklene som er involvert er det serratous fremre og de tre delene av trapezius (superior, middels, dårlig) . Gjennomsnittlig foreskrevet varigheten av slike programmer er 12 uker med tilfredsstillende funksjonelle resultater ., Spesifikke grupper som har høyere behov som for eksempel volleyball spillere bør gjennomgå lenger programmer, rundt 3 måneder .

1. Aktiv bevisst kontroll

scapular muskulaturen krever re-orientering for å re-engasjere de riktige mønsteret for aktivering. Dårligere del av trapezius kan være orientert med «scapular orientering øvelse» som fremmer målrettet re-engasjement i muskelen under taktile tilbakemeldinger fra andre lemmer . Forskning har vist at bevisst trening av musklene har klare forbedringer i kinematisk kjede, men resultatene kan bli reversert .,

Videre til rehabilitering av muskler, omkringliggende strukturer må være involvert. Spesielt, den hvilende posisjon i ryggraden må være adressert. Pasienten blir undervist i hvordan å opprettholde en nøytral spinal posisjon, respektere kurvaturer av ryggraden på de ulike nivåer. Dette omskolering begynner fra korsryggen, etterfulgt av thorax og til slutt cervicalcolumna. Effekten er å re-engasjere paraspinal stabiliserende muskler til å opprettholde en nøytral spinal posisjon. Det anbefales at pasienter praksis denne aktiviteten flere ganger i løpet av dagen .

2., Styrke og kontroll for daglige aktiviteter

De viktigste konseptet i denne fasen er samtidig aktivering av musklene for å utføre aktiviteter i dagliglivet. Resepten skal inneholde både «åpne-kjeden» og «lukket kjede» aktiviteter. Øvelsene bør gjentas under ulike vektbærende forhold. «Åpne-Kjeden» aktiviteter er «low row», «dårligere gli», «gressklipper» og «ran» øvelser, som re-engasjert rhomboid muskel (Figur 5)., «Lukket Kjede» aktiviteter som tar sikte på å fremme bevisstheten om felles i verdensrommet (propriosepsjon) og koordinering av rotator cuff muskler . Videre, muskelstyrke kan oppnås ved å engasjere mangelfull musklene i isolasjon mens redusere aktiviteten av skrifttegnet .

3., Kontroll i atletisk ytelse

Avhengig av sport og funksjonelle behov hos den enkelte, en detaljert resept av muskel styrke øvelser bør følge prinsippene i «scapular kontroll» og «oppgave bestemt muskel styrke» .

Konklusjon

scapula er en under-verdsatt del av skulderen kinematisk kjede. Betydningen er merket av betydelige forbedringer i funksjonsevne etter rehabilitering.,

Klinisk evaluering av scapular hvile posisjon og funksjon er avgjørende for resept nødvendig fysioterapi øvelser.

Interessekonflikter

ACP og IMC har ingen interessekonflikter for å forkynne.

– >

Alle Tall