hEndometriosis er en kompleks sykdom som involverer dysregulation av hormonet uttrykk, hormon-reseptor aktivering og aktivering av genet. Studier har vist at grunnlaget for lesjon forekomst innebærer økt prostaglandiner, cytokiner, endogen estradiol og mangel på respons til progesteron (9). Uavhengig av hvordan endometrial innskudd ble startet penetrance av sykdom i befolkningen er svært variert. På grunn av de varierte uttrykk for sykdommens alvorlighetsgrad, behandling av endometriose kan ikke anses som en one size fits all paradigme., Pasienten chief klage, presenterer symptom, fremtidig fruktbarhet ønsker og alder må alle tas i betraktning i utformingen av en behandling regiment for symptomlindring. Tradisjonelt pasienter har fått tilbud om en konservativ medisinsk ledelse, for eksempel p-piller (OCP), progestins, gonadotropin releasing hormone analogs (GnRHa), danazol og aromatase-hemmere for første linje behandling. Imidlertid, kirurgiske inngrep har alltid vært et supplement til medisinsk behandling i behandlingen protokoll for endometriose og kroniske bekken smerte (CPP)., En grundig diskusjon av risikoene som er involvert med kirurgisk intervensjon må være hadde mellom pasient og tjenesteyter, balansen av symptomlindring og komplikasjon risikoen må veies opp. Laparoskopi er gullstandarden i både å diagnostisere og behandle endometriotic lesjoner og implantater. Laparoskopi er bærebjelken i kirurgisk inngrep på grunn av redusert postoperativ utvinning tid, smerte og infeksjon priser over laparotomi (2)., Laparotomi konvertering prosedyrer er fortsatt utføres i sjeldne tilfeller av vanskelig visualisering med omfattende sykdom og behov for flere komplekse prosedyrer som involverer andre organ strukturer.
Kirurgiske prosedyrer kan bli regnet som enten konservative eller endelig. Konservativ behandling er fruktbarheten sparring og innebærer ablasjon eller eksisjon av peritoneal implantater, reseksjon av dyp infiltrere implantater og fjerning av endometriomas. Mens endelig kirurgisk behandling er ansett som hysterektomi med eller uten oophorectomy, at det går ytterligere fruktbarhet., Med endometriose utføring 5-10% av kvinner i reproduktiv alder det er en stor populasjon av pasienter som gjennomgår kirurgisk management (7). Studier har vist at kirurgisk intervensjon for endometriose i slekt bekken smerte betydelig reduserer postoperativ smerte (4, 5, 41). Abbott et al har vist at post-operative smerter score og livskvalitet vurderinger ble betydelig forbedret i forhold til dysmenorrheal, ikke-menstrual bekken smerte, dyspareunia og dyschezia for en periode på inntil 5 år postoperativt., En nyere meta-analyse som konkluderte med en statistisk signifikant fordel av laparoskopisk kirurgi for effektiv behandling av smerter på grunn av endometriose i forhold til diagnostisk laparoskopi med ingen behandling (8).
Posisjon og dybde av invasjonen av endometriotic implantater påvirker i stor grad prosedyre utføres. Dypt infiltrere endometriose (DIE) består av endometriotic knuter som invaderer større enn 5 mm inn i peritoneal eller organ overflaten., Den type bekken smerte er korrelert til plassering av DØR, implantater og kan hjelpe i pre-operativ vurdering av hver pasienter individualisert symptomer (1). Pasienter med DØR er mer sannsynlig å ha noncyclic CPP, mest sannsynlig relatert til infiltrasjon av subperitoneal eller visceral nerver av implantatet. Dette er muliggjort ved aktivering av prostaglandiner og chemokines forbundet med lokale angiogenic og neurogenic miljøer. Dette er tenkt å øke C-typen nerve fibre og øke følelsen av CPP på grunn av den konstante inflammatorisk tilstand som endometriose skaper (15)., Den stroma av disse lesjonene uttrykker reseptorer for nerve growth factor (NGF), som hjelpemidler i rekruttering av sensoriske nervefibre (16). Denne økningen i innervations gir mulighet for ytterligere smerte persepsjon i berørte enkeltpersoner. Økningen i disse nociceptors er ytterligere forbedret ved sensibilisering med østrogen, som er funnet i store mengder på grunn av lokale implantat østradiol (E2) produksjon. Komplett reseksjon eller ablasjon av disse lesjonene er viktig i kirurgisk behandling av endometriose og mer spesifikt DØ., Dette kan innebære reseksjon av peritoneum, uterosacral ligament, bakre vagina, fremre endetarmen, og tarmen (barbering eller reseksjon med anastomosis). Andre prosedyrer som brukes i kombinasjon med tradisjonell ablasjon og reseksjon teknikker er laparoskopisk livmor nerve-ablasjon (LUNA) og laparoskopisk presacral neurectomy (LPSN). Disse supplement prosedyrer ble antatt å øke generell smertelindring. LUNA ble designet for å forstyrre efferent nerve fibre i uterosacral leddbånd å redusere uterine smerte forbundet med dysmenorrhea., LPSN innebærer å avbryte den sympatiske innervations til livmoren på superior-hypogastric plexus. Men, etter en Cochrane-gjennomgang ble det bemerket at både LUNA og LPSN ga ingen økning i kortsiktige smertelindring sammenlignet med konvensjonelle laparoskopisk behandling (40). En stor randomisert kontrollert studie som sammenligner resultater av konservative laparoskopisk kirurgi for å laparoskopisk kirurgi med LUNA observerte ingen forskjell mellom gruppene i andelen av pasienter som har tilbakevendende dysmenorrhea ett og tre år etter operasjonen (11)., LPSN var kjent for å ha noen nytte på lang sikt smertelindring i midtlinjen magesmerter bare. Det er en økt forekomst av postoperative forstoppelse og urin dysfunksjon på grunn av PSN (14). Det må også tas i betraktning at LPSN er en mer teknisk utfordrende prosedyre med økt risiko for blødning komplikasjoner på grunn av omkringliggende venøs plexus, som krever en dyktig laparoskopisk kirurg.,
En nyere meta-analyse av 10 RCTs viste at Laparoskopisk kirurgi var assosiert med redusert total smerte (målt som «smerte bedre eller bedre’) sammenlignet med diagnostisk laparoskopi, både på seks måneder (odds ratio (ELLER) 6.58, 95% CI 3.31 å 13.10) og ved 12 måneder (ELLER 10.00, 95% CI 3.21 å 31.17) (17). Følgende vellykket prosedyrer, utstedelse av sykdom gjentakelse eller re-forverring kan være høy. I en studie av 2-5 år følge opp, 33% av kvinnene nødvendig med ytterligere kirurgisk inngrep, kvinner som hadde mer alvorlig sykdommen var mer sannsynlig å kreve gjenta prosedyrene (5)., I en retrospektiv studie over 10 år og 486 laparoskopisk tilfeller for endometriose, 51% av kvinner er nødvendig gjenta prosedyrene. Risiko for re-operasjon ble økt med tilstedeværelsen av endometriose på eggstokkene, sammenvoksninger i posen av Douglas, tarm, egglederne eller eggstokkene (6). Kvinner som er presentert for kirurgi i en alder mindre enn 30 var signifikant mer sannsynlig å ha et gjenta prosedyren enn kvinnen > 30. Gjenta prosedyrene var lavest blant kvinner større enn 44., Spredningen i alder kunne være på grunn av det faktum at eldre pasienter er nærmere i alder overgangsalder på gang av prosedyren, og oppleve en naturlig nedgang i østrogen produksjon lindre symptomer. Dette gir også til ideen om at mer uttalt sykdom er sett i yngre reproduktive alderen kvinner. I en motstridende studier, 163 pasienter i privat praksis omgivelser, med histologically bekreftet endometriose på forrige laparoskopi hadde en re-operasjon pris på 20% (41). Av de pasientene som gjennomgår re-operasjon, biopsi bekreftet diagnose av endometriose var bare sett i 40.62 % av tilfellene., Denne nedgangen i re-operasjon pris kan være på grunn av redusert antall avansert stadium sykdommen i forhold til studier gjort på universitets-og barnehager. Overholdelse av fortsatte bekken smerte med til tross for ingen histologic bevis på sykdommen viser at CPP kan være til stede uten tilbakefall av sykdommen.
Laparoskopisk ablasjon eller reseksjon av endometrial implantater må gjøres med forsiktighet og en grundig forståelse av de anatomiske strukturer som er involvert. Forekomsten av forbundet sammenvoksninger ofte til stede med endometrial implantater som kan forvrenge normal anatomi og gjøre visualisering utfordrende., Når det skal avgjerast om å tørke ut eller ablate et implantat i forhold til laparoskopisk reseksjon ingen god RCT studier har støttet en teknikk over den andre. To små studier har blitt gjennomført, viser ingen signifikant forskjell i post-operative smerter score på 6-12 måneder (23, 24). En fem-års oppfølging studie av Healey et al av ablative versus excisional teknikk viste betydelig reduksjon i dyp dyspareunia med eksisjon over ablasjon ved multivariat analyse (25). Alle andre parametere anmeldt viste ingen betydning i smerte skala rating mellom de to modalitetene., Beslutningen om å bruke en teknikk over den andre kommer ned til det enkelte kirurger preferanse og komfort nivå. Før fjerning av implantat eller uttørking grundig gjennomgang av tilstøtende anatomiske strukturer som må gjøres. Hvis implantatet er overliggende ureter eller blodkar bekymring må være hadde for dybde av termisk spredning hvis du bruker ablasjon. Hvis eksisjon er brukt, forsiktig disseksjon av sunn omkringliggende vev må gjøres for å avgiftsdirektoratet alle vev. Endometriotic implantater føre til underliggende fibrose og forvrengning av tilstøtende anatomi.,
Ovarian Endometriomas representerer en distinkt variasjon av sykdom tilstedeværelse og krever en annen tilnærming deretter lesjon/implantatet fjernes. Endometriomas består av menstrual rusk innkapslet i ovarian vevet og skaper en pseudocyst. Dette cyste som struktur ikke har en sann epithelial fôr som er sett i andre ovarian sant cyster. Flere teorier forbli på utviklingen av denne pseudocyst dannelse. Den opprinnelige foreslått av Hughesdon i 1957 omfattet invagination av ovarian cortex følgende avleiring av en endometriotic implantatet., Senere teorier har involvert metaplasia av coelomic ovarian epitel og også deponering av en endometrial implantater inne i en funksjonell ovarian cyst (19). Endometriomas er til stede i ca 17-44% av pasienter med endometriose (18). Evne til å diagnostisere endometriomas når en pasient presenterer med bekken smerte er mye bedre med ultralyd. I motsetning til endometrial implantater som må være diagnostisere med direkte visualisering gjennom laparoskopi, endometriomas kan visualiseres med transabdominal og transvaginal ultralyd., Guerriero et al viste sensitivitet og spesifisitet for å skille endometriomas fra andre ovarian cyster på 83% og 89%, henholdsvis (20). Basert på pasientens symptom alvorlighetsgrad og størrelse på endometrioma, vedtak av kirurgisk reseksjon er gjort. Større endometriomas større enn 5 cm har en høyere risiko for eggstokk-torsjon. Kirurgisk teknikk av laparoskopisk fjerning av endometrioma innebærer cyste drenering, eksisjon (stripping teknikk), fulguration eller ablasjon av cyste veggen. Drenering alene er ikke lenger en anbefalt behandling modalitet på grunn av den høye forekomsten av tilbakefall., En studie av 100 kvinner som gjennomgår laparoskopisk cyste eksisjon versus drenering av Marana et al viste et tilbakefall av 4% og 84%, henholdsvis (21). Cyste veggen eksisjon foretrukket fenestration og ablasjon teknikk på grunn av redusert risiko for re-operasjon med eksisjon. En studie har vist re-drift priser på 57.8% med ablasjon og 23.5% med eksisjon (22). Eksisjon også reduserer postoperative dysmenoré, dyspareunia og ikke-sykliske bekken smerter (12).
Kirurgisk behandling av DIE lesjoner kan være mer tidkrevende og komplekse enn behandling av peritoneal endometriose., De fleste tilfeller av DIE innebære omfattende lim sykdom og fibrose av underliggende vev på implantatet nettsteder å skape bekken knuter. Dette krever adhesiolysis for å mobilisere rør og eggstokkene for å få tilgang til knuter for forsøk på reseksjon eller ablasjon. De fleste tilfeller av DIE er posterior i naturen, og består av lesjoner på uterosacral leddbånd, posterior skjedeveggen og fremre rectosigmoid kolon (3). Den uterosacral leddbånd er den mest hyppige plassering av bakre engasjement og er til stede i 83% av tilfellene (3)., Bør preoperativ vurdering avdekke tarm engasjement forårsaker stenose eller ureteral striktur en tverrfaglig tilnærming må vurderes. Samarbeid med kolorektal kirurgi og urologi for planlegging av mulig tarm reseksjon eller ureteral re-implantasjon og re-anastomosis er forsvarlig. På grunn av muligheten for slike prosedyrer blir komplisert og tidkrevende det er en økt risiko for fysisk og neural lesjoner. Disse tilfellene bør vurderes nøye før du går videre til kirurgi., Grundig evaluering med transvaginal ultralyd (TVUS) og rektal endoskopisk sonography bør gjøres hvis det er mistanke for tarm endometriose. I en studie TVUS hadde en sensitivitet på 92.6%, spesifisitet på 100% og en positiv prediktiv verdi på 100% i diagnostisering av tarm lesjoner (26). Hvis gastrointestinale klager er til stede en koloskopi med barium klyster kan være nødvendig før prosedyren. I tilfeller av alvorlig isolert sykdom i uterosacral leddbånd, unilateral eller bilateral eksisjon kan gjennomføres, avhengig av nodule posisjon., Landemerker i eksisjon bør omfatte urinlederne, livmor arterier, hypogastric nerver, og rectosigmoid. Forsiktig disseksjon må bli gjort, slik som å ikke oppgi rektal mucosa eller vaginal hulrom. Hvis knuter er til stede i recto-vaginal plass, kirurgen må være samvittighet midten rektal arterien under disseksjonen. Når nodule er isolert disseksjon bør gjøres, slik som å fjerne den minste mengden av rektal serosa som mulig og la flertallet av lesjon på bakre vaginal veggen., Når endetarmen er gratis nodule kan bli dissekert av vaginal veggen eller i tilfeller av dype infiltrasjon vaginal vev kan være helt avkappede og deretter lukket med avbrutt sutur. Smerter gratis forbedring ble vist på opp til 24 måneder etter kirurgisk intervensjon i forhold til gravide ansatte i forhold til dysmenoré (38.9% vs på 24,5%), dyspareunia (72.9% vs 48.2%) og dyschezia (78.1% vs 57.4%) hos kvinner med påvist recto-vaginal sykdom (12).
Når du DØR er sett på rektal eller colonic mucosa dybde av invasjonen må vurderes., Pasienter som har flere tarm implantater, sigmoid engasjement, lesjoner som er større enn 3 cm og implantater som innebærer større enn 50% av omkretsen av tarmveggen vil ha nytte større fra en reseksjon med re-anastomosis (42). Også noen saker som involverer tarm stenose bør være avkappede. Pasienter som har en isolert implantat eller rektal engasjement kan være en kandidat for et barbering eller discoid reseksjon prosedyre. Dette mer konservative tilnærmingen gjør det mulig for mindre nerve avbrudd, raskere restitusjon og mindre risiko for postoperative tarm dysfunksjon., Barbering teknikken gjør det mulig for reseksjon av overfladiske lesjoner som involverer serosa eller muscularis i tarmen. Forsiktig fjerning av implantat er gjort i et skall teknikk til nivået av muscularis og tarm er så oversewn å reparere feilen og beskytte mot fistel dannelse. Hvis lesjonen er mindre enn 3 cm, men utover slimhinnene det kan være fjernet trans analt via en discoid reseksjon med en sirkulær stifteenheten. Dette unngår segmental tarm reseksjon., Når du utfører segmental reseksjon forsiktighet må gjøres for å dissekere lukk tarm serosa å bevare vaskulær lymfekar og nervevev. Stift linje skal være plassert slik som å gi en margin på 1-2 cm av friskt vev utover implantasjonsstedet å tillate tilstrekkelig reseksjon av alle brutto sykdom.
Kombinert kirurgisk og medisinsk behandling av endometriose implantater har blitt vist å redusere implantat tilbakefall priser og bedre smertelindring (28, 29)., En Cochrane-gjennomgang viste en betydelig bedring i sykdommen tilbakefall med redusert American Fertility Society (AFS) score ved andre ser laparoskopi (27). Den høyeste kur rate, som er definert av en Endoskopisk Endometriose Klassifisering scenen på null, var kjent for å være ved kirurgisk reseksjon eller ablasjon etterfulgt av en 3 måneders kurs i GnRHa i en studie av 450 kvinner i forhold til kirurgi eller medisinsk behandling alene (29)., Medisinsk behandling i form av kontinuerlig eller syklisk OCP og GnRHa er utformet for å undertrykke østrogen nivåer og holde gjenværende endometriotic implantater hvilestrøm post prosedyren. Denne hormonelle undertrykkelse ikke tillater akselerert re-veksten av implantater og reduserer sykdom gjentakelse. Noen studier har sett på muligheten for pre-operative hormonelle undertrykkelse til hjelp i kirurgisk reseksjon av implantater. Meta-analyser har vist en reduksjon i implantatet størrelse og AFS poengsum bemerket på tidspunktet for kirurgi med pre-operative medisinsk behandling (27)., Ingen signifikant innvirkning har vært nevnt om omfanget av reseksjon, tid for kirurgi for å fjerne sykdom eller pasienten resultater ved bruk av neoadjuvant hormonell terapi. Et annet alternativ for å hormonelle undertrykkelse utenfor GnRHa OCP og behandling er bruk av levonorgestrel-frigjørende intrauterint enhet (LNG IUD). Studier har vist at i forhold til kirurgisk management alene LNG IUD plassering betydelig redusert dysmenorrhea og noncyclic bekken smerte (13, 33).
Endelig management for endometriose følgetilstander er fjerning av bilaterale eggstokkene., Denne radikale tilnærming til kirurgisk management for vesentlig redusert østrogennivå og reduksjon av implantatet størrelse og antall. Kirurgisk menopause som følger av følgende bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) kan i stor grad påvirke pasientens liv. Negative bivirkninger av redusert bentetthet og eliminere fremtidig fruktbarhet krever grundig diskusjon mellom pasient og tjenesteyter., Pasienter som er nærmere i alder gjennomsnittlig utbruddet av overgangsalder, 51 år gammel, og kan være mer tilbøyelig til å ha radikal kirurgi som de er mer sannsynlig å ha fullført barnefødsel og vil ha færre år utsatt for en hypo-østrogen staten. Pasienter som har fått dårlig svar på forrige medisinsk og kirurgisk behandling kan velge for radikale prosedyrer snarere enn en gjentakelse excisional eller ablative prosedyre. Noen kvinner kan velge for ovarian bevaring med radikal kirurgi og gjennomgå laparoskopisk hysterektomi uten BSO., Denne prosedyren kan redusere dysmenoré, bekken smerte og dyspareunia men ikke til den grad av oophorectomy. Namnoum et al viste at kvinner som gjennomgår hysterektomi og BSO, 10% hadde tilbakevendende smerter og 3,7% kreves re-operasjon. Mens de kvinnene som gjennomgikk hysterektomi med ovarian bevaring, 62% hadde tilbakevendende smerter og 31% kreves re-operasjon (30).
Post-menopausal hormonbehandling bør vurderes i de kvinner som gjennomgår BSO. Behandling bør initieres umiddelbart etter prosedyren. Østrogen støtte kan gis i form av 0.,625 mg conjugated equine estrogens for å avhjelpe negative virkninger av bein tap, vasomotor symptomer og humørsvingninger. Lav dose østrogen har minimal innvirkning på sykdom tilbakefall og ble vist å være så lite som 3,5 prosent følgende østrogen behandling (31). Det har blitt rapportert at pasienter som gjennomgår ovarian undertrykkelse med GnRHa og hormonelle legge tilbake behandling, tilbakefall av smerter starter ikke før en E2 nivå av 40pg/mL (32). Lav dose østrogen erstatning vil ikke heve E2 nivåer utover denne grensen og minimere smerte gjentakelse.,
Kirurgisk behandling av endometriose har vært brukt som en del av behandlingen protokoll av infertile kvinner med gode resultater. Det har vist seg at 35-50% av infertile kvinner har forbundet endometriose (34). Kirurgisk korreksjon av svangerskap utenfor livmoren og eggstokkene sykdom grunnet sammenvoksninger gjenoppretter normal anatomi og aids i å gjenopprette fruktbarhet. En multisenter Kanadisk studie viste en betydelig høyere spontan graviditet rate hos kvinner som gjennomgår laparoskopisk ablasjon av peritoneal implantater i forhold til diagnostisk laparoskopi bare, 36.6% versus 21.9%, henholdsvis (35)., Centini et al viste at laparoskopisk fjerning av DØR lesjoner produsert en samlet suksessrate på 60%; 38.5% spontant og 21,4% av assistert befruktning (ART)(37). Reduksjonen i implantater er en hypotese om å redusere bekken betennelse og mulighet for naturlig unnfangelse. Peritoneal væske blir endret på grunn av implantatet produksjon av overflødig prostaglandiner, proteases og cytokiner (inflammatorisk, angiogenic, neurogenic) som forstyrrer aktiviteten av tubal ampulla og normal spermatic funksjon., Gjenopprettelse av normal tubal anatomi via adhesiolysis sørger for riktig tubal patency og oocyte fange av fimbriae. Til tross for økningen i svangerskapet pris fra kirurgisk inngrep, diagnostiske laparoscopies bør ikke utføres på asymptomatiske pasienter med infertilitet (36). Kirurgiske inngrep bare skal være prøvd hvis pasienten har alvorlige symptomer og fordeler av smertelindring oppveier risikoen for kirurgi., Konsekvensene av gravide ledelse må være vurdert som ovarian vridning på grunn av store endometrioma, cyste ruptur, progresjon av implantater, vekst av endometrioma og fremme av recto-vaginal implantater. Endometriomas særlig har vært forbundet med en nedgang i fruktbarhet på grunn av forstyrrelser av ovarian stroma. Det har blitt foreslått at strekking av ovarian cortex kan føre til tap av opprinnelig follicles. Også, økt betennelse fører til forhøyet oksidativt stress til tilstøtende kortikale vev., Det er en økning i reaktive oksygen arter og forhøyede mengder av gratis jern i sjokolade cyster som kan bli absorbert av omkringliggende vev og forårsaker en direkte gonadotoxic effekt. Betent kortikale vev øker oksidativt stress forårsaker microvascular skader og redusert vascularization som fører til en reduksjon i antral hårsekken telle (AFC) (38). Barri et al viste at graviditet rate av infertile kvinner med endometriomas status innlegget cystectomy var henholdsvis 54,2%, kvinner behandlet med forventningsfulle ledelsen hadde et svangerskap som var 12% (43)., Endometrioma reseksjon øker graviditet priser samtidig redusere bekken smerte, risiko for eggstokk-torsjon og gir mulighet for økt tilgang av ovarian follicles bør oocyte retrieval være nødvendig. Kirurgisk eksisjon av implantater og endometriomas må gjøres med stor forsiktighet. Meta-analyser har vist at kirurgisk reseksjon kan ha en skadelig effekt på post-operativ AMH (39). Kirurgi kan fjerne sunn ovarian vev og redusere hårsekken teller. Electrocautery for hemostase kan føre til ovarian kortikale inflammasjon og fibrose., En dyktig kirurg må bestemme den aktuelle tiltak for reseksjon eller ablasjon av endometriotic implantater og fjerning av endometriomas til beste bevare pasienter fremtidig fruktbarhet kapasitet og lindre pasientens smerter symptomer.