PMC (Norsk)

Innledning:

Svangerskapet fører til mange endringer i fysiologi av den kvinnelige pasienten. Disse endringer er ofte subtil, men kan føre til katastrofale komplikasjoner hvis riktig forholdsregler ikke blir tatt i løpet av tannbehandling. Fysiologisk, oppstår endringer i hjerte -, hematologisk, luftveier, gastrointestinal, genitourinary, endokrine, og oro-ansikts-systemer (Tabell 1)., De endringene som skjer er et resultat av økende mors og fosterets behov for vekst av fosteret og utarbeidelse av mor for levering. Økt hormon-sekresjon og fosterets vekst indusere flere systemisk, så vel som lokale fysiologiske og fysiske endringer i en gravid kvinne. Lokale fysiske endringer skjer i ulike deler av kroppen, inkludert munnhulen. Disse kollektive endringer kan utgjøre ulike utfordringer i å gi tannbehandling for den gravide pasienten., Behandling av gravide pasienten har potensial til å påvirke livet til to personer (mor og det ufødte fosteret). Visse prinsipper må anses å være i behandling av gravide pasienter, slik at det fordeler for mor og samtidig redusere risikoen for fosteret.,

Fysiologi av svangerskapet og dets hensyn i forvaltningen:

Kardio-Vaskulære Systemet og dets implikasjoner:

Sammenlignet med ikke gravid pasient, gravid pasient viser betydelige endringer i blod volum og minuttvolum og endringer i systemisk vaskulær motstand, reduksjon i blodtrykk, og den mulige forekomsten av supinum hypotensive syndrom.,1-8 minuttvolum øker med 30% til 50% i løpet av svangerskapet, sekundært til en 20% til 30% økning i hjertefrekvens samt en 20% til 50% økning i slag volum.7,9 Disse endringene produsere en funksjonell bilyder og takykardi i 90% av kvinner som forsvinner kort tid etter levering.10

i Løpet av andre og tredje trimester, en nedgang i blodtrykk og blodsirkulasjon kan oppstå mens pasienten er i en liggende posisjon., Det er grunn til redusert venøs retur til hjertet fra kompresjon av vena cava inferior av gravid livmor, som kan resultere i en 14% nedgang i minuttvolum.11,12 Gjeldende data impliserte ulike mediatorer som progesteron, prostaglandiner, og nitrogenoksid for å forårsake perifer vasodilatation og venodilation6,8,13 Hypotensjon, bradykardi, og synkope karakterisere ryggen hypotensjon syndrom.13 Den resulterende reduksjon i hjerneslag volum stimulerer baroreceptors som en vanlig kompenserende mekanisme for å opprettholde minuttvolum., Dette fører til hypotensjon, kvalme, svimmelhet, og besvimelse. For å hindre ryggen hypotensive syndrom i tannlege stolen, gravid kvinne bør ha rett hip forhøyet 10 til 12 cm eller å plassere pasienten i en 5% til 15% tilt på hennes venstre side kan avlaste presset på vena cava inferior. Hvis hypotensjon er fortsatt ikke løst, en full venstre lateral posisjon kan være nødvendig.8

Luftveiene endringer og dens implikasjoner:

luftveiene endringer som oppstår under graviditet er å imøtekomme den økende størrelse på utvikling av fosteret og maternal-føtal oksygen krav., Forstørret fosteret presser mellomgulvet opp av 3 til 4 cm forårsaker en økning i intra thorax press. Dette fører til en økning i brystet omkrets som resulterer i ut fakling av ribbeina.15 diaphragmatic vekt fører til en 15% til 20% reduksjon i funksjonell residual kapasitet.

Hyperventilering begynner i første trimester, og kan øke opp til 42 prosent i slutten av svangerskapet. Ca 50% av gravide kvinner klaget over dyspné ved svangerskap i uke 19, noe som økte til 75% av 31 uker., Gravide pasienter (25%) utvikle moderat hypoxemia og noen utvikler en unormal alveolar-arteriell oksygen gradient når den plasseres i supinum position1,19. Ventilasjon mønstre og pasienten stilling må justeres for den gravide pasienten, slik som å unngå hypoxemia1,20.

i slimhinnene i de øvre luftveier har en tendens til å bli friable og edematous på grunn av økt serum østrogen konsentrasjoner i gravid women2,. Opptil en tredjedel av gravide kvinner opplever alvorlig rhinitis, som predisposes dem til hyppig neseblod og øvre luftveier infections1,2.,

Sirkulasjonssystemet endringer og dens implikasjoner:

I svangerskapet, endringer vil omfatte økning i antall erytrocytter og leukocytter, senkning, og de fleste av koagulasjonsfaktorer, forårsaker en hypercoagulable staten.2,10

Uforholdsmessig økning i røde blodlegemer masse kontoer for «hemodilution» eller fysiologisk anemi av svangerskapet som er maksimal ved ca 30 til 32 ukens svangerskapet.1 Disse endringene vil beskytte mor fra volum nedbryting på grunn av overdreven peripartum blødning og for å minske sjansen for trombotiske hendelse hendelse.,

Økte nivåer av sirkulerende katekolaminer og kortisol bidra til leukocytosis sett i svangerskapet.2,22 koagulasjonsfaktorer VII-X er økt og anti koagulasjonsfaktorer XI og XIII er redusert. Derfor, graviditet regnes for å være en hyper coagulable staten, øker risikoen for tromboemboli.17 Gravide kvinner har en femdelte økning i sannsynligheten for tromboemboliske hendelser, sammenlignet med ikke-gravide pasienter.,1,25 Akutt tromboembolisme under graviditet krever intravenøs antikoagulasjon for 5 til 10 dager, etterfulgt hver 8 til 12 timer ved subkutan injeksjon for å forlenge delvis thromboplastin tid minst 1,5 ganger kontroll over hele dosering intervall., Behandling med heparin, aspirin, eller intravenøs immunglobulin er redusert føtal tap rate26 og heparin er foretrukket fordi det ikke krysser placenta, har en mye mer forutsigbar dose respons på grunn av lav protein-bindende (i motsetning til unfractionated heparin), og har vist seg å være mer effektiv enn heparin for prophylaxis og mindre sannsynlig å forårsake store spontane blødninger.,1,27

Fordøyelsessystemet endringer i Systemet og dets implikasjoner:

Den viktigste GI endringer er kvalme, oppkast, og halsbrann som er en følge av mekaniske endringer som følge av et forstørre fosteret, i kombinasjon med hormonelle endringer. To tredjedeler av gravide pasienter klager over kvalme og oppkast, med topp frekvens på slutten av første trimester.1, Pyrosis (halsbrann) forekommer i ca 30% til 50% av gravide kvinner., Sure oppstøt oppstår som et resultat av økt intra mage press på grunn av den forstørre fosteret, treg mage tømming pris, og redusert hviler presset av nedre gastro-esophageal sphincter.27,31 Pathophysiology av kvalme og oppkast i svangerskapet er tenkt å være på grunn av de hormonelle effektene av østrogen og progesteron.32 Andre endringer inkluderer hepatisk dysfunksjon og jernmangel.,

Lever dysfunksjon kan føre til preeclampsia (en placental-indusert triade av hypertensjon, proteinuri, og ødem), HELLP-syndrom (hemolyse, forhøyede leverenzymer, lave blodplater), obstruktiv kolestase, og akutt fatty liver av svangerskapet.35 Den eksakte årsaken til preeclampsia har ikke blitt identifisert. Gravide kvinner med forhøyet blodtrykk bør henvises til den primære lege eller fødselslege til å bli vurdert for mulig å utvikle preeclampsia.

For gravide kvinner med hyperemesis morgen avtaler bør unngås., De bør rådes til å unngå sitrus drikke eller fet mat som de kan forårsake mage opprørt eller forsinkelse gastrisk tømming. Gravide kvinner bør rådes til å sip små volumer av saltholdig væske slik som sport drikker for å unngå dehydrering på grunn av tilbakevendende oppkast. Under tannbehandling, gravide pasienter bør sitte i en semi på ryggen eller komfortabel posisjon. Prosedyren bør stoppes umiddelbart hvis pasienten opplever kvalme og stolen skal kunne justeres loddrett., Økt episoder av gastrisk refluks og oppgulp garanterer spesielle hensyn, fordi de kan føre til aspirasjon av mage innholdet, og i noen tilfeller død.1, tillegg som Jern er nødvendig for fosterets erythropoesis og folsyre for aminosyre-og nukleinsyre-syntese.,38,39

Nyre-og genitourinary endringer og dens implikasjoner:

De viktigste sykdommer i nyre og genitourinary endringer hos gravide pasienter er økt glomerular filtration rate (GFR), biokjemiske forandringer i urin og blod, urin flere hyppig og ha en større risiko for urinveisinfeksjoner.1,2,40,41 De mest betydelige fysiologiske av urin-skrift endringen er ureteral dilatasjon. Hydroureter er funnet i nesten 90% av svangerskap av tredje trimester. Den relative urin stasis kan redegjøre for høyere forekomst av pyelonefritt under graviditet.,

Asymptomatiske bacteriuria i gravide pasienten kan utvikle seg til urinveisinfeksjon og til slutt pyelonefritt hvis ubehandlet.1

Som et resultat av økt filtrering, klarering av kreatinin, urinsyre, og urea er økt, noe som resulterer i en nedgang i serum kreatinin og blod urea nitrogen. Når legemidler med renal clearance er brukt i svangerskapet, sine doser må kanskje økes til ansvar for sine raskere klaring. Be pasienten om å tømme blæren bare før du starter dental prosedyre.,

Endokrine endringer og dens implikasjoner:

Hormonene er ansvarlige for de fleste av de fysiologiske forandringer under svangerskapet disse er de kvinnelige sex hormoner (østrogen, progesteron, og menneskelige gonadotropin) og utskilles hovedsakelig av morkaken. I tillegg, det er også en økning i thyroxine, steroider, og insulin nivåer. Ca 45% av gravide kvinner er ikke i stand til å produsere tilstrekkelige mengder insulin for å overvinne den antagonistiske virkningen av østrogen og progesteron, og som et resultat utvikle svangerskapsdiabetes., Kvinner som er overvektige, og med en positiv familiehistorie med Type II diabetes mellitus har en høyere risiko for å utvikle svangerskapsdiabetes.11 Østrogen og progesteron er insulin antagonister og økte nivåer av disse hormonene fører til insulinresistens, og dermed insulin nivåer er forhøyet hos gravide kvinner for å kompensere for denne motstanden.

Oro-ansikts endringer og dens betydning:

Oral endringer inkluderer gingivitt, gingival hyperplasi, pyogenic granulom, og spytt endringer. Økt ansikts pigmentering er også sett., Forhøyet sirkulerende østrogen, noe som fører til økt kapillær permeabilitet, predisposes gravide kvinner til gingivitt og gingival hyperplasi.43 Graviditet ikke føre til periodontal sykdom, men ikke forverre en eksisterende tilstand. Økt angiogenese, på grunn av sex hormoner kombinert med gingival irritasjon av lokale faktorer som plakk, antas å føre til pyogenic granulom i 1%-5% av pasientene, som oppstår i løpet av den første og andre trimester og kan regress etter barnets fødsel., Endring i sammensetning inkluderer en reduksjon i natrium og pH, og en økning på kalium, protein og østrogen nivåer. På grunn av økning i spytt østrogen spredning og peeling av orale slimhinner celler gi et passende miljø for bakterievekst som predisposes den gravide kvinnen til karies. God munnhygiene vil bidra til å hindre eller redusere alvorlighetsgraden av hormon-mediert inflammatorisk oral endringer.,

Ansikts endringer som «maske av svangerskapet,» som vises som bilaterale brune flekker i midten av ansiktet begynne i løpet av de første trimester51 og kan sees i opp til 73% av gravide kvinner. Melasma forsvinner vanligvis etter drektige. Tidlig fødte med lav fødselsvekt baby rapportert med periodontal sykdom. Det synes å være en selvstendig risikofaktor, og ble redusert med god oral hygiene og periodontal behandling.,

behandling med legemidler i svangerskapet:

et Høyere volum av stoffet distribusjon, lavere maksimal plasma konsentrasjon, lavere plasma half-life, høyere lipid løselighet, og en høyere clearance av narkotika er sett i svangerskapet. Visse legemidler som er kjent for å forårsake spontanabort, fosterskadelige egenskaper, og lav fødselsvekt av fosteret. De fleste legemidler som utskilles i morsmelk, utsette den nyfødte til stoff. toksisitet til ny født avhenger av den kjemiske egenskaper, dose, hyppighet, varighet av eksponering for rusmidler, og mengden melk som forbrukes., FDA har kategorisert fosterskadelige stoffer som kan føre til misdannelser og gitt den absolutte retningslinjer for forskrivning av legemidler under svangerskapet. De er som følger(Tabell -2). Forstå sikkerhet aspekter av brukte og foreskrevet medisiner som reduserer negative utfall.(Bord 3) Heldigvis, det er et lite nummer, men et bredt utvalg av legemidler som er teratogens (dvs. stoffer som kan føre til enten strukturelle eller funksjonelle misdannelser).,(Bord 4) Flere kategorier av legemidler som er kjent for å være teratogene, inkludert alkohol, tobakk, kokain, thalidomid, metylkvikksølv, krampestillende medikamenter, warfarin forbindelser, angiotensin-konvertering enzym (ACE) inhibitors, retinoider, og visse antimikrobielle midler.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Den makrolider, som erytromycin, azithromycin, klasse av anti-inflammatorisk, smertestillende, cyklooksygenase (COX)-2-hemmere (celecoxib og rofecoxib) er klassifisert som kategori C medisiner og klaritromycin, ikke krysser placenta i noen betydelig grad. De trenger ikke føre til føtale misdannelser. Tetracykliner skal unngås i gravid pasient og barn opp til 12 år på grunn av permanente tannbehandling farging. Bruk av metronidazol rettferdiggjort for betydelig oral og maxillofacial-infeksjoner hos gravide pasienten på grunn av sin mindre effekter.,

Fødselsleger har frarådes gravide kvinner fra å ta smertestillende doser av aspirin; hovedsakelig på grunn av den store spredningen tilgjengelighet av paracetamol, noe som fører til mindre mage irritasjon, men også på grunn av de hensynene som er nevnt tidligere. Bruk av ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler, ibuprofen, naproxen, og ketoprofen rusmidler tidlig i svangerskapet har vært assosiert med en økt risiko for hjerte-septal feil. Ved å hemme prostaglandinsyntesen, de kan også føre til dystocia og forsinket drektige. En ny basert på dyreforsøk., Som andre NSAIDs, COX-2-hemmere, bør unngås i slutten av svangerskapet, fordi de kan føre til prematur lukking av ductus arteriosus, de er også klassifisert som kategori C medisiner. I generelle, ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler bør unngås, spesielt i slutten av svangerskapet.

Gravid pasient retningslinjer for forvaltningen:

Basert på tidligere gjennomgang av gravid og fosterets fysiologi, de justeringene som er dokumentert her i behandling av gravid pasient bør iverksettes av tannleger., Den første vurderingen inkluderer en omfattende gjennomgang av pasientens medisinsk og kirurgisk historie. Alle elektive kirurgiske prosedyrer bør utsettes til postpartum. Mindre/poliklinisk oral og maxillofacial kirurgiske prosedyrer bør følge noen enkle retningslinjer.

Den liggende posisjon bør unngås for en rekke grunner: for å unngå utvikling av «supinum hypotensive syndrom» som en liggende posisjon fører til en reduksjon i minuttvolum, noe som resulterer i hypotensjon, synkope og redusert uteroplacental perfusjon., I tillegg liggende stilling kan føre til nedgang i arterielt oksygeninnhold spenning (PaO2) og øke forekomsten av dyspepsia fra gastoresophageal reflux sekundært til en inkompetent lavere esophageal sphincter. Til slutt liggende posisjon utgjør en økt risiko for utvikling av DVT, ved kompresjon av vena cava inferior, som fører til venøs energi og dannelse av blodpropper. Den ideelle plasseringen av gravid pasient i tannlege stolen er venstre lateral liggesår posisjon med høyre rumpeballe og hip forhøyet by15°.,

Røntgenbildene, Graviditet, Og Fosteret: En stråledose på 10 Gy (5 Gy i første trimester, når organogenesis er initiert) fører til medfødte fosterets abnormalities1. Det har blitt anslått at dosen til fosteret er ca 1/50,000 av at mors hode i noen av eksponering alt fra full munn x-ray til CT-bilder av hodet og nakken. Eksponeringen av alle røntgenologisk filmer som kreves for forvaltning av gravid pasient i de fleste situasjoner bør du ikke plassere foster med økt risiko. Tilstrekkelig skjerming og verneutstyr må brukes til enhver tid.,

Første trimester (unnfangelse til 14. uke): De mest kritiske og rask celledeling og aktiv organogenesis oppstå mellom den andre og den fjerde uken av post conception. Derfor, jo større risiko for mottakelighet for stress og teratogens oppstår i løpet av denne tiden, og 50% til 75% av alle spontane aborter forekommer i løpet av denne perioden.33

anbefalingene er:

1. Opplyse pasienten om mors oral endringer under svangerskapet.

2. Understreke strenge munnhygiene instruksjoner og dermed plakk-kontroll.,

3. Limit tannbehandling til periodontal forebygging og beredskap behandlinger bare.

4. Unngå rutinemessige røntgenbilder. Bruk selektivt og når det er nødvendig.

Andre trimester (14. til 28. uke):

Organogenesis er fullført, og derfor er risikoen for fosteret liten. Noen elektiv og emergent dentoalveolar prosedyrer er mer sikkert har oppnådd i løpet av andre trimester.

anbefalingene er:

1. munnhygiene instruksjon, og plakk-kontroll.,

2. Skalering, polering, og utskrapning kan utføres hvis nødvendig.

3. Kontroll av aktiv orale sykdommer, hvis noen.

4. Elektiv tannpleie er trygt.

5. Unngå rutinemessige røntgenbilder. Bruk selektivt og når det er nødvendig.

Tredje trimester (29. uke før fødsel):

Selv om det er ingen risiko for fosteret i løpet av denne trimester, gravide mødre kan oppleve en økende grad av ubehag. Kort dental avtaler bør være planlagt med hensiktsmessig lokalisering mens i stolen for å hindre ryggen hypotensjon., Det er trygt å utføre rutinemessig tannbehandling i første del av tredje trimester, men fra midten av tredje trimester rutinen dental behandling bør unngås.

anbefalingene er:

1. munnhygiene instruksjon, og plakk-kontroll.

2. Skalering, polering, og utskrapning kan utføres hvis nødvendig.

3. Unngå elektiv tannpleie i løpet av andre halvdel av tredje trimester.

4. Unngå rutinemessige røntgenbilder. Bruk selektivt og når det er nødvendig.,

I konklusjon det er viktig å huske på at behandling blir utført for to pasienter: mor og foster. All behandling bør bare gjøres etter samråd med pasientens gynekolog. Det er best å unngå medisiner og behandling som ville sette et foster på risiko i alt kvinner av barn som bærer alder eller som en negativ graviditetstest har ikke blitt sikret. Oral og maxillofacial kirurger bør unngå elektiv kirurgi på gravide pasienten, hvis det er mulig., Rutinen dental helse prosedyrer bør gjøres før unnfangelsen i planlagt svangerskap og under midt trimester i uplanlagt svangerskap. Oral og maxillofacial kirurger kan bli kalt på til å behandle haster eller nødsituasjoner som involverer traume, infeksjon, og patologi hvis behandlingen ikke kan utsettes. Aktiv behandling er rettet mot å optimalisere mors helse og samtidig redusere fosterets risiko.