DISKUSJON
HASKELL KIRKPATRICK, MD: Ondartet otitis externa var den første diagnosen laget utenfor sykehus. Men BUMC behandling teamet visste at pasienten hadde mottatt effektiv antipseudomonal terapi og hadde ikke blitt bedre. Laget fortsatte bredt spekter antibiotika dekning, men har også lagt til en antifungal agent, liposomal amfotericin B. dagen etter ble han overført, pasienten måtte bli tatt til kirurgi for en tracheostomy. Raskt videre svelget hevelse var i ferd med å vanskeliggjøre hans luftveiene.,
På sykehuset dag 5, pasienten ble tatt med tilbake til operasjonsstuen for en radikal halsen disseksjon og debridement Flytende nekrose var funnet i løpet av involvert muskulatur. En delvis mandibulotomy (unilateral sagittal split) ble utført for å avdekke pterygoid plate, som var avkappede, og den omkringliggende muskulaturen, som var debrided (Figur (Figure66). Omfattende debridement utvidet retropharyngeally, og ryggvirvel arterien måtte være ligated sekundær i forhold til den omfattende fjerning av nekrotisk vev rundt tverrgående prosess av første halsvirvelen., I tillegg, den laterale timelige bein ble avkappede, og en latissimus dorsi klaff var plassert. Tabell Table22 lister muskulaturen fjernet i drift.
Delvis mandibulotomy (unilateral sagittal split) aktivert eksponering av pterygoid plate og nekrotisk vev.,lspan=»1″ rowspan=»1″> Posterior magen digastric
pasienten var i intensivavdelingen for 2 måneder., Vi holdt ham på intravenøs liposomal amfotericin B og aggressivt kontrollert hans blod glukose med en insulin intravenøst. Hans nasopharynx var vannes daglig med amfotericin og pakket daglig med amfotericin-gjennomvåt gasbind. En 2-ukers prøveversjon av hyper-baric kammer terapi for å bedre sårheling ble avbrutt når pasienten ble ustabil og ble ikke gjenopptatt. Pasienten har hatt påfølgende operasjon for ytterligere debridement, inkludert fjerning av nekrotisk høyre arch av den første halsvirvelen., Den resulterende subluxation kreves en fiksering av at vertebra med en metallplate og kadaver bein.
i Dag, pasienten er ute av intensiv pleie, hans tilstanden har bedret seg, men fortsatt er overvåket. Det faktum at han ikke synes å ha cerebral engasjement er oppmuntrende. Han er oppegående og er i stand til å snakke litt mer, men er fortsatt ikke spise. Han blir matet gjennom en gastrostomy rør på grunn av problemer med aspirasjon. Det er bekymring for at det er noe soppen har spres. Denne organismen ikke vokser godt i kultur, så vi er ikke sikker på om det har fordelt til andre organer., Men hans blod glukose er nå under kontroll. Han fortsetter å få intravenøs amfotericin B.
jeg vil kort diskutere mycotic sykdom og, spesielt, mucormycosis. Når vi tenker på mycotic sykdom, er det viktig å vurdere ulike former, inkludert kutan, underhud, systemisk, og i dette tilfellet, opportunistiske sopp. Om klassifisering, begrepet mucormycosis refererer til rekkefølgen Mucorales, som er av klassen Zygomycetes., 3 patogener fra denne rekkefølgen sees oftest hos mennesker inkluderer slektene Absidia, Mucor, og Rhizopus, med Rhizopus å være det mest vanlige.
Disse organismene er utbredt i naturen og trives i råtnende organisk materiale. Som Dr. Gilsoul nevnt, infeksjon er assosiert med immunsupprimerte tilstander som diabetes, lymfoide malignitet, transplantasjon, brannsår, traumer, og nyresvikt. I diabetiker pasienter, mucormycosis er oftere assosiert med diabetisk ketoacidose, men denne tilstanden er ikke avgjørende.,
infeksjonen er oftest initiert av innånding av sporene inn i bihulene. I en immunocompetent person, deponering og spredning av disse sporene er hemmet. Soppen er svært angioinvasive. Det proliferates innenfor elastisk lumina, og hyphae trenge inn i endothelium, forårsaker blodpropp sånn sett i vår pasientens sigmoid og tverrgående bihulene.
de Fleste av de dataene vi har om rollen av diabetes i mucormycosis kommer fra mus og rotte-modeller (4, 5). I en normal lunge, spore spiring er hemmet av makrofager., Oksidativt metabolitter synes å være fungicidal. Selv om den eksakte mekanismen er ukjent, diabetes er assosiert med en defekt i makrofager og neutrofiler—høy glukose nivåer svekke phagocytosis. Sopp spesielt trives i surt miljø av diabetisk ketoacidose, de er i stand til å spre seg og sine sporer kan spire. Diabetes er også forbundet med forsinket eller redusert nøytrofile chemotaxis.
manifestasjoner av mucormycosis er vilkårlig delt inn i separate enheter basert på klinisk presentasjon og deltakelse i et bestemt organ nettstedet., Rhinocerebral mucormycosis står for mer enn halvparten av alle tilfeller og er vanligvis sett hos pasienter med diabetes. Pulmonal mucormycosis forekommer hyppigere i leukemic eller neutropenic pasienter. En kutan form er initiert gjennom blottet hud og er vanligvis sett i brenne pasienter. Isolert tilfelle rapporter beskriver sammenhengen å insektstikk. Spres mucormycosis begynner vanligvis i lunge og er sett i leukemi-pasienter så vel som immunsupprimerte eller neutropenic pasienter. En fordøyelsessystemet formen oppstår i underernærte pasienter., I kronisk nyresvikt, mucormycosis har blitt rapportert hos pasienter på hemodialyse som var motta deferoxamine, som er gitt for jern overbelastning. Det er antatt at deferoxamine fungerer som en vekst arrangøren ved å gi jernet som er nødvendig av sopp å vokse (6).
Pasienter med rhinocerebral mucormycosis til stede med feber, ansikts smerter, hodepine, dobbeltsyn, proptosis, og ansikts anestesi. Infeksjonen sprer seg fra nese bihuler, eroderer gjennom bein, og innebærer omkringliggende muskulatur., Retro-orbital områder er ofte involvert, og hvis soppen fortsetter å vokse, og det kan invadere hjernen.
Vellykket terapi innebærer en kombinasjon av medisinske og kirurgiske behandlingsmetoder. Denne soppen trives i devitalized, nekrotisk vev. Disse områdene må være debrided, som kjemoterapeutika kan ikke trenge gjennom dem. Intravenøs amfotericin B er agent av valget, som Mucor og Rhizopus er motstandsdyktig mot itrakonazol (7, 8). Liposomal amfotericin B, som vi brukte i dette tilfellet, gir et alternativ som er mindre giftig for nyrene., Det er imidlertid uklart om denne formen er terapeutisk lik eller bedre enn amfotericin B (9, 10). Rollen av hyperbar oksygenbehandling er fortsatt å bli utforsket.
To kritiske faktorer som avgjør utfallet i mucormycosis: for det første er tidlig gjenkjenning for å forhindre ytterligere invasjon, spesielt i hjernen, hvor det er oftest dødelig, og for det andre er oppløsning av predisponerende problemer, slik som kontroll av hyperglykemi i diabetes., Pasienter med diabetes har en bedre prognose enn pasienter som har en underliggende tilstand som er vanskelig å korrigere, for eksempel neutropenia, leukemi, eller en historie med bein marg transplantasjon. Kombinasjonen av amfotericin B og kirurgisk debridement har dramatisk forbedret resultatet over år (11).
Denne pasienten hadde en uvanlig presentasjon av mucormycosis; hans bihulene faktisk var ganske ren., Først trodde jeg at insekt var en rød sild, men det er noen tilfelle rapporter om insektstikk initiere en kutan form av mucormycosis at invadert, ble angioinvasive, og forårsaket nekrose. Det er fullt mulig at dette insekt var bærer noen nekrotisk rusk og introduserte den allestedsnærværende sopp via traumatisk grader i pasientens øregangen. Organismen kunne ha vært i kanalen allerede er eller kan ha skrevet det gjennom munnstykket fra nese-bihuler., Det ser ut til at den ytre øregangen var stedet for oppføring for sopp, som erodert gjennom bein og inn i halsen muskulatur.