Diskusjon
Livmor prolaps er en vanlig sak i nonpregnant eldre kvinner, men livmor prolaps som kompliserer svangerskap er en sjelden hendelse, som enten eksisterer fra før, eller har en akutt innsettende under graviditet.
etiologien av livmor prolaps under graviditet er trolig multifactorial., Paritet, underernæring, rase, vaginal levering, kort intervall mellom påfølgende svangerskap, økt belastning på støtte i livmoren, fysiologisk endring av svangerskapet forårsaker livmorhalskreft tøyelighet, hypertrofi og avslapning av støtte ligament, og tidligere medisinsk registrering av prolaps er blant de vanligste risikofaktorer . Uterovaginal prolaps er mer vanlig i hvitt og Latinamerikanske kvinner i forhold til kvinner av Afrikansk eller Asiatisk opphav .
POP presentere før svangerskapet er mindre vanlige og ofte løser under graviditet, men oppstår på nytt etter levering ., Akutt debut av POP i svangerskapet er mer vanlig; det er vanligvis først nevnt i tredje trimester og forsvinner etter arbeidskraft og levering . Dette kan være på grunn av en annen etiologi sammenlignet med prepregnancy POP. Denne type prolaps er oftest forårsaket av en historie med traumer til bekkenbunnen eller medfødt lidelse som svekker bekkenbunnen støtte. Prolaps utvikling i svangerskapet er mer sannsynlig til å være på grunn av en opptrapping av de fysiologiske endringer i svangerskapet som fører til svekkelse av bekken organ støtte . Graviditet i seg selv kan ha utløst det prolaps., Økt kortisol og progesteron nivå under svangerskapet kan bidra til livmor avslapning. Skade på genitourinary støtte fra gjentatt svangerskap og arbeidskraft er den viktigste predisponerende faktorer i POP. Under fødsel, bekkenbunnen er utvidet på grunn av direkte press av fosterets å presentere en del og mors press effekter., Nedgang i heisen antimuscle tone er forårsaket enten av denervation eller ved direkte muskel traumer, og dermed resulterer i en åpen urogenital pause, som kombinerer med den funksjonelle anatomiske forandringer i muskler og nerver av bekkenbunnen, bidra til utvikling av POP. Dette kan forklare hvorfor prolaps nesten alltid gjentar seg eller vedvarer hos pasienter med prepregnancy prolaps, men spontant løser i de utvikler i løpet av svangerskapet., Det ville også forklare mulig beskyttende effekt av et keisersnitt hos pasienter med akutt debut av POP i svangerskapet og ikke i de med prepregnancy POP .
to pasienter i denne rapporten er fleregangsfødende kvinner. Livmor prolaps under graviditet hyppigst forekommer hos fleregangsfødende kvinner. Ingen av de to pasientene i denne rapporten hadde livmor prolaps under første graviditet, men de hadde det i sitt andre, tredje graviditet. Mant et al. rapportert at kvinner med to ganger vaginal leveranser har fire ganger høyere risiko for prolaps i forhold til nulliparous kvinner. Erata et al., rapportert at den relative risikoen for å utvikle livmor prolaps var 2.48 (95 % konfidensintervall , 0.69–9.38) i kvinner som hadde født ett barn og økte til 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), og 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) i kvinner som hadde levert 2, 3, eller >3 barn, henholdsvis, sammenlignet med nulliparous kvinner.
Livmor prolaps i svangerskapet kan føre til antepartum, intrapartum, og puerperal komplikasjon., Antepartum komplikasjoner omfatter tidlig fødte arbeidskraft, abort, urin-skrift infeksjoner, akutt urinretensjon, og selv mors død. Den viktigste intrapartum komplikasjoner inkluderer manglende evne til å oppnå tilstrekkelig livmorhalsen dilatasjon, samt livmorhalsen sårskader, obstruktiv arbeidskraft, hysterorrhexis på den nederste delen av livmoren, føtal død, og mors sykdom. Puerperal infeksjon og postpartum blødning på grunn av livmor treghet er vanlige konsekvensene av POP etter levering ., Lik andre tilfelle rapporter, våre pasienter hadde antepartum komplikasjon av PROM, men vi ikke observere noen intrapartum eller puerperal komplikasjon. Videre, Lau og Rijhsinghani brukt Magnesium Løsning for å forhindre livmorhalskreft dystocia og kuttskader for en prolapsed livmorhalsen som er edematous. Vi bruker Magnesium Sulfat Løsning for å sykepleieren prolapsed livmoren postpartum i Tilfelle 1; mekanismen proposed kan være på grunn av osmotisk vanndrivende egenskaper av magnesium.
Vellykket graviditet utfallet krever individualisert behandling med hensyn til pasientens ønsker, svangerskap, og alvorlighetsgraden av prolaps., Fødselslege bør vurdere de nevnte mulige komplikasjoner. Ledelsen varierer fra en konservativ tilnærming til laparoskopisk behandling. Konservativ forvaltning med genital hygiene og sengeleie i en moderat Trendelenburg posisjon for å aktivere prolaps erstatning bør anses som den fremste alternativ behandling. Disse forholdsreglene for å beskytte livmorhalsen fra traumer, uttørking og redusere forekomsten av tidlig fødte arbeidskraft. Sak 1 var vellykket graviditet utfallet på grunn av sengeleie., Dette igjen vist at sengeleie i en moderat Trendelenburg stillingen er en praktisk management strategi.
videre bruk av et pessar er anbefalt, som ikke bør fjernes før utbruddet av arbeidskraft . Et nei. 5 ringen pessaret ble brukt til å holde livmoren inne i bekkenet etter manuell plassering og beskytte prolapsed cervix i Tilfelle 2. Pasienten ble styrt med tett oppfølging på poliklinisk basis. På gravid uterus vedvarte i bukhulen fordi det ble større, og pessar ble fjernet på 30. uke av svangerskapet., I 1949, Klawans og Kanter anbefales videre bruk av Smith-Hodge pessaret gjennom hele svangerskapet for kvinner med sen forekomst av prolaps. Vaginal pessarer kan være innhentet og legges enkelt. Vaginal utflod, lukt, slimhinnene erosjon og slitasje i vagina, og urinretensjon er vanlige komplikasjoner ved vaginal pessarer . For denne pasienten, hadde vi ikke støter på noen av disse komplikasjoner. Ulike typer vaginal pessaret har blitt brukt, men denne ledelsen ble rapportert som mislykket i litteratur siden pessarer ofte falt ut etter et par dager., I motsetning til litteratur, vårt tilfelle var klart lykkes med et pessar. Ringen pessar og størrelsen perfekt tilpasset pasienten. Pasienten ble undervist i hvordan å bruke pessar og hun utførte prosedyren perfekt. Dermed utvalg av pessar form og sin størrelse og pasientens congruity til behandling er grunnlaget for suksess i denne ledelse.
Når konservative ledelsen svikter og langvarig sengeleie er umulig, laparoskopisk livmor suspensjon kan være en annen behandling valg tidlig i svangerskapet., Imidlertid, denne prosedyren skal utføres med erfarne hender siden flere mislykkede laparoskopisk livmor suspensjon tilfeller har vært rapportert .
metoden for levering bør individualiseres i henhold til pasientenes preferanser, status av cervix uteri, og arbeidskraft progresjon. En vaginal levering kan forventes. Likevel, etter vår erfaring, et elektiv keisersnitt i nærheten sikt kunne være en gyldig og sikker levering alternativet når prolapsed livmoren kan ikke gjenopprettes., Pasienten i Tilfelle 2 allerede hadde en gunstig modne livmorhalsen og prolapsed livmoren har allerede vært i bekken hulrom da hun ble henvist til vårt sykehus på 39+3 ukes svangerskapet. Vi trengte ikke å insistere på et keisersnitt, slik at pasienter endte med vaginal levering., Imidlertid vurderer livmorhalsen dystocia, noe som resulterer i manglende evne til å oppnå tilstrekkelig livmorhalsen dilatasjon, i tillegg til obstruktiv arbeidskraft, samt nakke og sårskader, og en predisposisjon til å sprekke av lavere livmor segmentet, akutt keisersnitt ble utført for å unngå ovennevnte intrapartum komplikasjon i Tilfelle 1.,
oppfølging er nødvendig, bekkenbunnen fire-dimensjonal ultralyd kan tydelig viser den romlige forholdet mellom fremre, midtre og bakre skott i bekken hulrom, og bekken eksamen og bekkenbunnen fire-dimensjonal ultralyd kan være en gyldig metode for oppfølging.