Når en graviditet, mislykkes tidlig

Fra starten av svangerskapet utgjør en betydelig risiko for en kvinne sunnhet, og skille det normale fra unormale svangerskap kan være utfordrende for en kliniker. Tiden fra en positiv urin graviditetstest (UPT) til en bekreftet levedyktig svangerskapet kan være et par uker, der det kan være kramper, spotting, og mangel på tidlig graviditet skiltene, som alle kan føre til angst for en pasient.

Den viktigste målet for klinikeren er å bekrefte plasseringen og levedyktighet av svangerskapet., Å diagnostisere en normal intrauterint, en unormal intrauterint, eller unormalt ligger svangerskapet kan være komplisert, og er av avgjørende betydning for forvaltningen av svangerskapet. Enkelte forhold (for eksempel graviditet, molar graviditet) kan ikke bare unnlater å resultere i en live fødsel, men også føre til vesentlige mors sykelighet og dødelighet mindre behandlet omgående. Begrepet tidlig i svangerskapet tap eller svikt (EPF) refererer til en ikke-levedyktig, intrauterin graviditet med enten en tom gestational sac eller en gestational sac inneholder et embryo eller foster uten hjerte-aktivitet i løpet av de første 12 6/7 uker av svangerskapet.,1 Samtidig for tidlig forutsetningen om ikke-levedyktighet av en graviditet, kan det resultere i over-diagnose av EPF og irreversible behandling tiltak i tilfeller av veldig tidlig, men potensielt levedyktig svangerskap. Som kan være skadelig når svangerskapet er ønsket. Siden feilaktig diagnostisere en graviditet som mislyktes bærer potensielt mer skadelig konsekvenser enn forsinkelse i å diagnostisere en mislykket graviditet, spesifisitet mål for kriterier for diagnostisering av ikke-levedyktighet er 100%.,2 formuleringen av dette målet i sammenheng med flere store multisenter-studier på bakgrunn utfordrende før diagnostiske cutoffs og tidslinjer. Konsekvensen var en nylig endring i retningslinjer for diagnostisering av EPF, som på den ene siden er laget kriteriene mer strengt beskrevet og, på den annen side, er tillatt for lengre ventetid før du gjør det endelige fastsettelse av ikke-levedyktighet.,3,4 Her kan vi lese gjeldende retningslinjer og tilgjengelig litteratur på tidlig graviditet diagnose (opp til 12 6/7 ukers svangerskap), lokalisering og identifisering av levedyktighet samt alternativer for behandling og rådgivning.

Graviditet diagnose

I de fleste tilfeller, diagnostisering av svangerskapet er laget med en positiv graviditetstest (ved hjelp av urin eller blod) i en reproduserende-alder kvinner., Dette kan gjøres når en kvinne er i påvente av en graviditet eller hun utvikler seg normalt svangerskap-relaterte symptomer (for eksempel amenoré, kvalme og oppkast, og bryst ømhet) eller unormal graviditet-relaterte symptomer (uvanlig vaginal blødning, tilbake eller lavere magesmerter) eller med tegn som tyder på klinisk ustabilitet (livstruende blødninger fra skjeden, syncopal episode, etc.).

Human chorionic gonadotropin

graviditetstest i aktuell bruk er basert på påvisning av humant choriongonadotropin (hCG) i en kvinnes urin eller blod., hCG er et 237 aminoacid glykoprotein hormon som produseres i stor grad av syncytiotrophoblast celler og består av alfa-og beta underenhetene. Dens viktigste funksjon er å progesteron stimulerer produksjonen av corpus luteum til ca 14 ukers svangerskap. I normal singleton graviditet hCG begynner å stige så tidlig som i 6-12 dager etter eggløsning og når sitt høydepunkt på 100.000 på ~10 ukers svangerskap, etter som det sakte reduseres til et platå på 20.000 mIU/mL i midten av andre trimester, der den holder til levering.,5,6

Selv om beta hCG er den dominerende form av hCG i urinen til gravide kvinner, hjem graviditet tester som er designet for å oppdage både hCG-og beta-hCG. Følsomheten av over-the-counter tester varierer sterkt blant merkevarer og varierer fra 0,4 til 6.3 IU/L (til tross for produsenten hevdet følsomhet på 25 IU/L).8

de Fleste serum-analysene er nå laget for å måle hCG og hCG-beta like. Den overfølsomhet av gjeldende kvantitative graviditetstester er ~25 IU/L og 1 IU/L for enzyme-linked-analyser og fluoroimmunoassays, henholdsvis., Den øvre grensen av referanse-serien er ~3 IU/L i ikke-gravide kvinner <50 år gamle og ~5.4 IU/L hos kvinner >50 år gammel.9

Ultralyd evaluering av tidlig i svangerskapet

Bruk av ultralyd (U/S) i obstetrikk og gynekologi kan dateres tilbake til 1958 da Donald et al. publisert sine erfaringer på identifisering av abdominal massene ved hjelp av U/S i the Lancet.,10 Siden da U/S evaluering har blitt nesten universelt i utviklede land som en del av rutinemessige svangerskapsomsorg og brukes til å diagnostisere graviditet, etablere sin posisjon og levedyktighet, og vurdere fosterets anatomi og vekst, og placental posisjon. Ultralyd har blitt et foretrukket modalitet for graviditet levedyktighet vurdering siden 1987, da den transvaginal tilnærming til dette formålet ble allment tilgjengelig.11,12 Siden da kriteriene for et ikke-levedyktig svangerskapet har blitt foreslått.

En graviditet er betegnet levedyktig hvis det har potensial til å resultere i en live-født neonate.,2,12 De to viktigste kriteriene som må være oppfylt for at en graviditet skal være levedyktig, er et normalt sted i livmoren og en potensielt levedyktig foster.

Sted

Presis identifikasjon av et svangerskap er normale plassering i livmoren er avgjørende. Diagnostisering av intrauterin graviditet er vanligvis laget med U/S, basert på identifisering av en intrauterin gestational sac ligger mot fundus med minst plommesekken eller fosterets stang med eller uten hjerterytme (Figur 1).,

Resultatene av gestational sac men uten plommesekken eller fosterets pole tradisjonelt ble ikke ansett som eksklusive unormalt ligger graviditet på grunn av en mulighet for å visualisere sac være en pseudosac i forbindelse med en graviditet. Dette paradigmet og dermed begrepet pseudosac seg selv, men har nylig blitt utfordret på grunn av overvekt av anledninger når en runde væskeansamling i livmoren i forbindelse med en positiv graviditetstest var en indikasjon på en intrauterin graviditet.,13,14

Levedyktighet

Kriterier for levedyktighet kan variere på ulike gestational aldre. I en levedyktig singleton graviditet, sammenhengen mellom graviditet, dating, hCG nivå, og U/S funn som har blitt beskrevet, men det er noe variasjon i milepæler. Embryoet er forventet å vokse med minst 0,2 mm/dag, og gestational sac minst 1 mm/dag.15

I mange tilfeller et enkelt punkt hCG målinger er ikke diagnostiske av enten levedyktigheten av svangerskapet, eller dets beliggenhet; heller hCG trenden er mye mer nyttig å skille dem., Med en normal intrauterin graviditet hCG er forventet å stige med minst 53% over en 48 timers periode, og et avvik fra trend kan indikere et ikke-levedyktige intrauterint eller en unormalt ligger graviditet. Viktigere, observasjon av en vanlig stige, ikke nødvendigvis å utelukke muligheten for en unormal intrauterint eller unormalt ligger graviditet.18 Når en levedyktig IUP er bekreftet, hCG ikke trenger å være trended videre., For å beskrive korrelasjon mellom hCG nivå og U/S funn, begrepet «diskriminerende sone» (Tabell) dukket opp og brukes til å bestemme hCG-verdi over som en intrauterin gestational sac er konsekvent sett på U/S i normale svangerskap.13 diskriminerende sone er institusjon-bestemt og varierer vanligvis mellom 1500 og 3500 mIU/mL. Men forsiktighet bør utvises for å tilpasse bruken av diskriminerende sone fordi det er visse kliniske scenarier som resulterer i avvik av hCG kurve og U/S funn fra forventet mønster., Et eksempel er tidlig på flere ordre gestations, noe som ikke nødvendigvis har samme tilknytning mellom hCG nivå og U/S funn og høyere diskriminerende hCG-nivå (~3000 mIU/mL).

Tidlig i svangerskapet feil

begrepet «tidlig i svangerskapet tap» eller EPF viser til en ikke-levedyktige, intrauterin graviditet med enten en gestational sac som er tomme eller inneholder et embryo eller foster uten hjerte-aktivitet i løpet av de første 12 6/7 uker av svangerskapet. EPF oppstår i 15% av alle klinisk anerkjent svangerskap og oftest resultater fra en spontan kromosomale avvik på fosteret., Avhengig av klinisk presentasjon og U/S funn EPF kan deles inn i flere kategorier.

Anembryonic svangerskapet, også kjent som en ødelagt egg: dette EPF er preget av ingen embryo utvikling når en gestational sac når 25 mm (Figur 3A).
Embryonale/føtale død er også kjent som savnet abort. Dette er preget av en IUP med et embryo som enten aldri utviklet et hjerteslag eller som tidligere hadde et øyeblikk, men nå mangler ett (Figur 3B).
Spontan abort er preget av en tidligere sett på IUP, etterfulgt av kramper og blødninger., En spontan abort kan enten være komplett, som livmoren utviser produkter av conception (POCs) på sin egen, eller uunngåelig, med et åpent os og gestational sac i det lavere livmor segmentet.

Tidligere anbefalinger ikke har en 0% falske positive resultater, og derfor en rekke levedyktig svangerskap var bestemt til å bli behandlet som om de var tap. Tradisjonelle data på EPF brukt en krone–rest-lengde på 5 mm uten hjerte-aktivitet, eller en tom gestational sac av 16 mm som diagnostiske kriterier.11,12 Nyere prospektive studier, men åpenbart en 8.,3% falske positive pris med dette crown–rest-lengde og et 4.4% falske positive pris med dette gestational sac diameter. I thoser studier, det var nødvendig for å oppnå en 0% falske positive resultater, er en krone–rest-lengde på 5,3 mm uten hjerte-aktivitet, eller en tom gestational sac av 21 mm. Den samme gruppen har også funnet at et tomt gestational sac 7 dager fra første identifikasjon av sac var 100% diagnostiske av EPF.,1,3,4 I responsen, American College of Fødselsleger og Gynekologer (ACOG) utgitt i Mai 2015 en oppdatert Praksis Bulletin med diagnostiske kriterier for EPF å innlemme retningslinjer fra Samfunnet av Radiologer i Ultralyd (SRU). De nye retningslinjene tillate for diagnostisering av EPF i de situasjoner som er oppsummert i Tabell 2 (fra AGOG Bulletin #150, Mai 2015). De nye kriteriene for EPF er mindre strenge, noe som åpner for forlengelse av ventetid før EPF diagnose og dermed minimere false-positive pris. Hvis diagnosen er i tvil, serie U/S vurdering anbefales.,

Viss U/S funn kan tyde på en ikke-levedyktige graviditet. For å legge til i listen ovenfor, ytterligere funn som gjelder for EPF er: fetal bradykardi, utvidet amnion tegn, og plommesekken misdannelser (størrelse >6 mm, unormal plassering, antall, eller echogenicity).15,19,20 Viktigere, både ACOG og SRU staten, «Dette er den radiologiske kriterier og ikke erstatte klinisk vurdering.,»Andre faktorer å ta høyde for risiko er forbundet med å utsette diagnose i medisinsk komplekse pasienter, pasientens ønske om å fortsette svangerskapet, eller pasientens ønske om å oppnå 100% sikkerhet før intervensjon. En diskusjon med pasienten om mulige resultater bør være hadde, og bør guide ytterligere diagnostiske og kliniske ledelse.

Fordi du tilordner en estimert leveringsdato er ofte utfordrende på grunn av ukjent/unøyaktig LMP, de fleste av kriteriene i oversikten er basert på U/S funn og endringer over tid snarere enn på gestational age., Dermed bør pasienten følges med seriell hCG nivåer, og gjenta U/S i 7-14 dager. I tillegg, hvis ingen IUP er sett, diagnostisering av svangerskapet av ukjent sted (PUL) er laget og pasienten bør bli fortalt av advarselen tegn for ektopisk graviditet.

Avsløringer:

Ingen av forfatterne rapporterer en interessekonflikt å rapportere med hensyn til innholdet i denne artikkelen.

Doubilet PM. Ultralyd evaluering av første trimester. Radiol Clin North Am, 2014. 52(6):1191-9.
Doubilet PM, et al., Diagnostiske kriterier for levedyktige tidlig graviditet i første trimester. Ultralyd Q, 2014. 30(1):3-9.
Abdallah Y, et al. Gestational sac og gryende vekst er ikke nyttig som kriterier for å definere abort: en multisenter observasjonsstudie. Ultralyd Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
Abdallah Y, et al. Begrensningene i dagens definisjoner av spontanabort ved hjelp bety gestational sac diameter og krone-rest-lengde målinger: en multisenter observasjonsstudie. Ultralyd Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
Barnhart KT, et al., Symptomatiske pasienter med en tidlig levedyktig intrauterin graviditet: HCG kurver omdefinert. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg CR. Tidspunktet for implantasjon av conceptus og tap av svangerskapet. N Engl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
Korevaar TIM, et al.,Referanseområdet og påvirkningsfaktorer for total hCG nivåer under graviditet: den Generasjonen R Studie. European Journal of Epidemiology, 2015. 30(9):1057-1066.
Cervinski MA, et al. Kvalitative point-of-care og over-the-counter urin hCG enheter differentially oppdage hCG varianter av tidlig i svangerskapet., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
Montagnana M, et al. Human chorionic gonadotropin i svangerskapet diagnostikk. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
Donald I. Klinisk bruk av ultralyd teknikker i obstetrical og gynekologisk diagnose. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
Brun DL, et al.Diagnose ,tidlig embryo bortfallet av endovaginal sonography. J Ultralyd Med, 1990. 9(11): s. 631-6.
Pennell RG, et al. Potensielle sammenligning av vaginal og abdominal sonography i normal tidlig i svangerskapet. J Ultralyd Med, 1991. 10(2): s. 63-7.,
Doubilet PM, et al. Diagnostiske kriterier for levedyktige tidlig graviditet i første trimester. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
Bradley WG, Fiske CE, Hoppeføll RA. Den doble sac tegn på tidlig intrauterin graviditet: bruk eksklusjon av ektopisk graviditet. Radiologi, 1982. 143(1):223-6.
Hamza A, et al. Diagnostiske Metoder for Ektopisk Graviditet og Tidlig i Svangerskapet Tap: en Gjennomgang av Litteraturen. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
Goldstein jeg, et al., Evaluering av normal gestational sac vekst: utseende av embryonale hjerterytme og embryo kroppens bevegelser med transvaginal teknikk. Obstet Gynecol, 1991. 77(6):885-8.
Bree RL, et al. Transvaginal sonography i evaluering av normal tidlig i svangerskapet: korrelasjon med HCG-nivå. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
Chung K, R. Allen bruk av seriell human chorionic gonadotropin nivåer for å etablere en levedyktig eller ikke-levedyktige graviditet. Semin Reprod Med, 2008. 26(5):383-90.
Horrow MM. Forstørret fostervann hulrom: en ny sonographic tegn på tidlig tidlege død., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
Bromley B, et al. Små sac størrelse i første trimester: en prediktor for dårlig fosterets utfallet. Radiologi, 1991. 178(2):375-7.